• 스리마일 섬 原電 事故 敎訓

• 찰스 페로의 洞察, ‘正常 事故’

• 憤풀이 패러다임은 解決策인가

• 重大災害處罰法 憂慮하는 理由

• 作業中止權 없는 韓 勤勞監督官

大型 慘事는 ‘正常的’ 事件이다. 社會學者 찰스 페로에 따르면 그렇다. 그는 ‘무엇이 災殃을 만드는가?’라는 題目으로 國內에 飜譯·紹介된 冊 ‘Normal Accident’를 통해 現代 社會에서 發生하는 大型 事故에 對한 理解의 方式을 뒤흔든 바 있다.

大型 建築物, 原子力 發電所, 化學 工場, 飛行機, 배 等 複雜하고 다양한 要素가 結合해 作動하는 巨大한 시스템을 떠올려보자. 各各 目的도 製作 方式도 다르지만 重要한 共通點이 있다. 重層的 下位 體系를 結合해 만들어지며, 下位 要素가 서로 複雜하게 얽혀 있다는 點이다.

適當히 뺐고, 適當히 실었으며, 適當히 묶고

巨大하고 複雜한 시스템은 그 나름의 徹底한 管理 監督 體系를 갖고 있다. 그럼에도 몇몇 部分은 故障이 나거나 誤作動할 수 있다. 마치 高度로 複雜한 生命體認 人間이나 動物이 작은 病이나 傷處를 입은 채로도 ‘健康’한 狀態를 維持할 수 있는 것과 마찬가지다. 些少한 問題가 있긴 하지만 全體的으로 보면 큰 蹉跌이 없는 狀態. 그런 狀態는 ‘正常的’이라고 볼 수 있다.

그런 작은 問題가 여러 個 重疊되면 어떨까. 平素 多汗症이 있어 손바닥에 땀이 많이 나는 사람이, 발바닥에 작은 티눈이 생겼고, 오늘따라 눈에 먼지가 들어가서 充血 되고 沈沈한 狀態라고 해보자. 떼어놓고 보면 別 問題가 아니다. ‘正常’이다. 다만 발바닥의 티눈 때문에 걸음걸이가 語塞해진 狀態에서, 눈이 잘 안 보여 均衡을 잃었는데, 손바닥에 땀이 나 있어서 階段의 欄干을 제대로 붙잡지 못하고 넘어진다면 ‘正常的’ 健康 狀態를 維持하기 어렵다. 크게 다칠 수 있다.

페로의 주된 目的은 스리마일 섬 原電 事故를 分析하는 것이었다. 冷却水를 거르는 復讐 脫鹽 裝置에 不純物이 섞였고, 터빈의 作動이 멈췄다. 흔히 發生하는 ‘正常的’ 狀況이었다. 何必 그 狀況에 對備한 非常 汲水 펌프가 막혀 있었다. 이틀 前 補修 作業을 했지만 제대로 마무리 지어놓지 않았기 때문이었다. 밸브에 異常이 있을 때 表示하는 램프 위에는, 何必이면 바로 그 때, 書類가 붙어 있었다. 밸브 異常을 肉眼으로 確認하고 곧장 對處할 수 없었다. 그 結果 盧心이 過熱됐고 美國에서 가장 큰 原電 事故가 發生했다.



세월호 事故도 마찬가지다. 늘 해왔던 것처럼 짐을 더 싣기 위해 平衡數를 適當히 뺐고, 배에 많은 짐을 실었으며, 그 짐을 제대로 묶지 않았다. 何必이면 潮流가 거세게 휘몰아치는 水域에서 船舶 運航에 서툰 3等 航海士가 키를 잡았고, 짐이 무너지면서 배가 均衡을 잃었는데, 何必 그때 배의 操舵裝置를 움직이는 部品이 管理 疏忽로 인해 한쪽으로 쏠린 채 固定되고 말았다. 무게均衡이 깨지지 않았다면 適當히 제 자리에서 맴돌았을 세월호는 그만 쓰러지고 말았다. 게다가 最高 安全 責任者 船長과 그 아래 高級 船員 多數가 自己만 먼저 살겠다고 逃亡쳤다. 그 結果 未收拾者 5名을 包含한 304名이 死亡하는 大型 事故가 벌어졌다.

이렇듯 巨大한 工場, 發電所, 建設 現場, 汽車나 배, 宇宙船 같은 大型 시스템에는 ‘正常的’으로 處理되면 큰 頉 없이 지나갈 수 있는 작은 問題가 數없이 發生하고 또 解決되지만, 때로는 그런 작은 事故가 겹친다. 그러면 全혀 豫想치 못한 方向에서 엄청난 災殃으로 번질 수 있다. 찰스 페로는 그와 같은 現象을 이렇게 定義한다.

“相互作用性 複雜性과 緊密한 連繫性이라는 시스템의 屬性에 따라 發生하는 事故를 ‘正常 事故’ 或은 ‘시스템 事故’라고 한다.”

너무도 친숙한 패턴 反復

1月 11日, 光州 화정아이파크 工事 現場에서 事故가 發生했다. 建設 中인 아파트의 콘크리트 構造物이 23層부터 38層까지 무너져 내렸다. 工事 作業者 中 6名이 失踪됐다가 1月 14日 한 名이 死亡한 狀態로 收拾됐다. 1月 18日 現在 아직 5名이 失踪 狀態로 남아 있다.

事故 後 展開는 우리 모두가 豫想할 수 있는 方向으로 흘러가는 中이다. 정몽규 HDC現代産業開發 會長이 辭任했다. 警察은 現代産業開發 工事部長 等 安全管理 責任者와 下都給業體 現場所長 等을 業務上 過失致死 嫌疑로 立件했다. 監理 3名 亦是 管理 監督 疏忽 嫌疑로 立件된 狀態다. 問題가 터진 後 ‘責任者’를 찾아서 處罰하라는 목소리를 드높이는, 너무도 친숙한 패턴이 反復되고 있다.

아직 失踪者 收拾과 原因 分析이 이뤄지는 中이기에 斷言할 수는 없지만 한 가지 분명한 事實이 있다. 高層 아파트 建設 事故 亦是 一種의 시스템 思考라는 것이다. 個別的 作業만 놓고 보면 ‘이쯤은 해도 되겠지’ 싶어서 어기는 安全 規則, 或은 챙기지 못한 작은 失手와 問題가 重疊돼 巨大한 事故로 이어졌으리라고 볼 수 있다. 反面 正確한 事故 原因을 單 하나로 壓縮하는 것은 不可能하거나 事故의 眞짜 原因을 밝히는데 도움이 되지 않을 수 있다.

우리 社會는 大型 事故에 對해 以前과 같은 方式의 對應만을 反復한다. 責任者 나와라, 누구 잘못이냐, 누구 하나 붙잡아 ‘一罰百戒’ 해야 하는 것 아니냐는 목소리만이 울려 퍼진다. 甚至於 現場 作業者들이 이른바 朝鮮族이라는 式으로 嫌惡 發言 性格을 지닌 陰謀論마저 횡횡한 狀態다. 누군가는 잘못을 했을 것이며 다른 사람은 애꿎은 犧牲者가 됐겠지만 ‘一罰百戒’라는 패러다임 속에서 이 事件을 바라봐선 안 된다.

‘一罰百戒’는 基本的으로 百 사람이 잘못을 저지르고 있는데 그 中 한 사람을 處罰해 本보기로 삼겠다는 發想이다. 反對로 말하자면 99件의 違反 事項을 잡지 않거나 못한다는 소리다. 그런 式으로는 시스템 事故를 豫防할 수 없다. 모든 사람이 自身에게 주어진 業務 事項을 100% 徹底하게 지킨다 해도 不可避하게 發生하는 失手와 誤謬가 重疊돼 大型 事故로 이어질 수밖에 없는 現實 앞에서 ‘一罰百戒’는 事故의 豫防이 아닌 事故 發生 後의 憤풀이를 위한 패러다임으로 作動할 수밖에 없다.

이는 1月 27日부터 施行될 重大災害處罰法에 對해 憂慮하게 되는 理由기도 하다. 앞으로는 大型 事故가 發生할 境遇 重大災害處罰法에 따라 下請이나 再下請이 아닌 원청의 代表者나 責任者 等이 刑事責任을 지게 된다. ‘一罰百戒’의 世界觀에 따르면 대단히 정의로운 일이다. 하지만 建設 및 産業 現場의 인센티브 構造는 그대로다. 原請과 下請의 먹이사슬은 똑같은 方式으로 維持되고 있다. 앞으로는 事故가 날 境遇 代身 監獄에 갈 누군가를 앞세우는 式으로 企業들이 對應하지 않을까. 甚至於 ‘一罰百戒’조차 제대로 하지 못하게 되는 셈이다.

‘百벌白系’와 체크리스트

解法은 없을까. 아무리 注意를 기울여도 發生할 수밖에 없는 ‘작은’ 事故들이 모여 大型 事故로 이어지는 現象, 그것을 어떻게 可能한 限 源泉封鎖할 수 있을까.

우리는 正答을 모두 說明했다. ‘一罰百戒’를 버리고 ‘百벌白系’로 나가야 한다. ‘큰’ 事故가 터졌을 때 누군가를 監獄에 보내고 天文學的 損害賠償을 때리는 式으로는 ‘작은’ 事故를 막지 못한다. ‘작은’ 事故를 막지 못하면 結局에는 ‘큰’ 事故가 터진다. 그러므로 核心은 ‘작은’ 事故들을 꾸준히 체크하고 豫防하며 곧장 修正하고 確認할 시스템을 確立하는 것이다.

分野는 다르지만 이는 醫學에서도 마찬가지로 適用될 수 있는 原理다. 現職 醫師면서 ‘뉴요커’의 筆者로도 有名한 아툴 가완디는 ‘체크! 체크리스트’에서 그러한 課題를 이렇게 說明하고 있다.

“바로 여기에 現代 醫療界의 根本的인 수수께끼가 있다. 至毒하게 아픈 患者가 있다. 그 患者를 살리려면 먼저 어떤 病에 걸렸는지 正確히 알아내야 하고, 그 다음에는 그에 따른 職務 178가지를 每日 正確하게 處理해야 한다. 알 수 없는 理由로 모니터에서 警報音이 울리고, 바로 옆 寢臺에 있는 患者의 心臟이 멎고, 女性 患者의 가슴 開腹을 도와달라고 看護師가 찾아오더라도 일의 種類나 性格에 相關없이 178가지 일을 正確하게 處理해야 하는 것이다. 그야말로 山 넘어 山인 狀況이다. 甚至於는 아직도 醫療界가 充分히 專門化되지 않았다고 생각될 때도 있다. 그러면 어떻게 해야 하는가?”

아툴 가완디의 解法은 單純하지만 確實하다. 체크리스트를 만들어 共有하고 確認하며 일하는 것이다. 業務를 遂行함에 있어서 반드시 確認할 事項을 체크리스트로 만들고, 같이 일하는 사람들이 일하기에 앞서 서로 이름과 얼굴을 確認하며 그 체크리스트를 檢討한다. 그 簡單한 節次만으로도 業務 現場은 훨씬 民主的인 雰圍氣로 變하고, 서로가 相對의 失手를 바로잡을 수 있는 機會를 갖게 되며, 些少한 失手가 巨大한 失敗를 낳는 일을 막을 수 있다.

單, 重要한 前提가 있다. 체크리스트를 체크하는 사람에게 適當한 權限이 주어져야 한다. 手術室에서 가장 職級이 낮은 看護師에게 체크리스트를 맡기면 權威的인 醫師나 看護師는 無視하고 ‘대충 빨리 하자’는 式으로 나올 수도 있다. 그런 境遇 체크리스트는 空念佛이 되고 만다. 飛行機에서도 마찬가지다. 副機長이 機長에게 체크리스트에 立脚해 좋은 助言을 해도 權威的인 機長이 듣지 않는다면 아무 所用이 없다.

手術室 막내 看護師

흔히 생각하는 것과 달리 産業安全에 對한 우리의 法과 規定은 그리 허술하지 않다. 박찬임 韓國勞動硏究院 硏究委員의 論文 ‘主要 外國의 下都給 産業安全 體系와 함의’에 따르면 다른 나라에 存在하는 좋은 制度를 많이 輸入해 놓은 狀態다. 問題는 그것을 있는 그대로 지키지 않는다는 데 있다.

박찬임은 特히 現場에서 勤勞者의 安全과 健康을 責任지는 勤勞監督官에게 주어지는 權限이 不足하다고 指摘한다. 勤勞監督官에게 作業中止權이 있는 英國이나 프랑스와 달리 韓國은 作業中止權이 雇傭勞動部 長官에게 있다. 勤勞監督官은 다만 關係人에게 質問하고 書類를 要請할 權限을 가질 뿐이다(산업안전보건법 第 155兆 1項). 手術室의 막내 看護師가 체크리스트를 쥐고 있는데, 뭔가 잘못되고 있어도 醫師를 막을 權利는 없는 셈이다. 勿論 勤勞監督官의 權限을 擴充하는 것 말고도 더 좋은 方案이 있을 것이다.

21世紀 初有의 아파트 崩壞 事件. 只今 우리가 할 일은 失踪者를 찾는 것만이 아니다. 民主的으로 疏通하며 지킬 건 지키는 安全한 産業 現場을 이뤄 나가야 한다. 모든 것을 빨리빨리 해내려고 대충 넘어가는 惡習을 도려내지 않는 限, ‘正常 事故’는 언젠가 再發한다.


_{노정태
● 1983年 出生
● 高麗大 法學科 卒業, 서강대 大學院 哲學科 碩士
● 前 포린 폴리시(Foreign Policy) 韓國語版 編輯長
● 著書 : ‘不良 政治’ ‘論客時代’ ‘탄탈로스의 神話’
● 曆書 : ‘밀레니얼 宣言’ ‘民主主義는 어떻게 망가지는가’ ‘모던 로맨스’ 外}