年 500萬 원 免疫抗癌劑 1億 원으로… “健保適用 안 되면 죽을 판” [朴聖敏의 더블케어]

東亞日報
入力 2021年 11月 27日 03時 00分

朴聖敏記者

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高架抗癌劑本人負擔論難
來年부터 新包括酬價制管理强化

10年째 尿管癌을 앓고 있는 金某氏(55·女)는 지난달 擔當醫師에게서 “現在處方中인 藥을 中斷해야 할 수도 있다”는 말을 들었다. 4年前부터 쓴 免疫抗癌劑 키트루다의 經過가 좋아 딱히 藥을 바꿀 理由는 없었다. 腫瘍 크기도 2.5cm에서 더 자라지 않았다. 金氏는 耐性이 생겨 藥效가 없어진 줄 알고 덜컥 怯이 났다. 그런데 理由는 다른 데 있었다. 病院側은 健康保險審査評價院(심평원)의 ‘新包括酬價制適用變更案內’ 指針 때문이라고 했다. 來年부터 2軍抗癌劑等의 給與基準이 强化돼 健康保險支援이 中斷된다는 內容이었다.

金氏는 눈앞이 캄캄해졌다. 指針 그대로 適用된다면 治療費負擔이 눈덩이처럼 불어날 것이었다. 그는 2年前부터 健康保險支援을 받아 回當約 600萬原因藥값의 5%만 負擔하고 있다. 하지만 3週에 한 番씩 投藥하는 키트루다가 非給與로 處方되면 年間 1億 원 넘게 든다. 그동안 치른 藥값 數億 원을 대느라 아파트까지 處分했던 金氏事情을 알고 病院側이 키트루다를 繼續投藥할 생각이 있는지 물었던 것이다.

保健當局은 金氏 같은 處地에 놓인 癌患者들의 不滿이 커지자 一旦 한 발짝 물러났다. 保健福祉部는 이달 9日 “旣存患者는 支援을 繼續할 計劃”이라며 折衷案을 내놨다. 그러나 論難의 불씨는 如前히 살아 있다. 來年 1月以後癌診斷을 받거나 該當抗癌劑를 處方받는 患者들은 藥값을 全額負擔해야 한다. 金聖柱 한국암患者權益協議會代表는 “돈 없는 患者는 治療를 抛棄하라는 것이나 마찬가지”라고 主張했다.

○ 新包括酬價制가 뭐길래…

이 같은 混亂이 어디서 비롯됐는지 보려면 新(新)包括酬價制를 살펴봐야 한다. 新包括酬價制는 患者入院料, 檢査費, 藥劑費等은 包括酬價로 定해진 만큼만 支拂하고, 醫師의 手術과 施術等은 ‘行爲別酬價’로 支拂하는 制度다. 現在 567個疾病軍을 對象으로 98個醫療機關에서 運營하고 있다.

2009年施行된 新包括酬價制는 처음에는 國立中央醫療院을 비롯한 國·公立病院만 參與했다. 그러다 2018年民間醫療機關으로 擴大되고, 2019年 4大重症疾患(癌心臟腦血管稀貴難治疾患)까지 神包括酬價가 適用되면서 ‘빈틈’이 생겼다. 新包括酬價制參與醫療機關에서 給與對象이 아닌 藥劑에도 本人負擔率 5%를 適用하기 始作한 것이다. 一部醫療機關은 더 많은 患者를 誘致하려고 이를 積極弘報하기도 했다. 肺癌鬪病中인 李某氏(54)는 “다니던 綜合病院에서 新包括酬價適用病院에 가보라는 勸誘를 받고 올 8月부터 (藥값 5%만 내고) 抗癌劑 옵디보를 投藥하고 있다”고 말했다.

政府는 新包括酬價參與病院과 高架(高價) 抗癌劑處方患者가 늘어나자 高架藥劑를 包括數가 안에 묶어두는 것이 適切하지 않다고 判斷해 2019年 2軍免疫抗癌劑等을 ‘全額非包括’로 轉換했다. 全額非包括은 行爲別酬價制의 給與基準을 따른다는 意味다. 給與範圍의 約處方이면 患者는 費用의 5% 또는 一部만 負擔하고, 給與範圍 밖이면 全額을 負擔해야 한다. 假令 키트루다를 砒素細胞肺癌 2次抗癌劑로 處方하면 藥값의 5%만 負擔하지만, 給與對象이 아닌 癌에 쓰면 全額을 내야 한다.

○患者 “줬다 뺏나”, 政府 “原則대로”

복지부와 심평원은 “惠澤을 縮小하는 게 아니라 現場의 잘못된 慣行을 바로잡은 것”이라고 强調한다. 原則대로라면 給與對象이 아닌 患者들이 細部指針未備와 現場混線으로 惠澤을 봤으니 다시 正常化시킨다는 意味다.

癌患者들 사이의 衡平性을 맞춘다는 뜻도 있다. 같은 疾患도 新包括酬價適用病院인지, 入院했는지, 얼마나 오래 入院했는지 等에 따라 診療費本人負擔이 千差萬別이어서다. 심평원 關係者는 “制度의 虛點을 노리고 不必要한 入院治療를 받아 高價의 免疫抗癌劑를 處方받는 境遇도 적지 않다”고 말했다.

癌患者들은 制度의 虛點을 만든 것도, 本人負擔率이 제대로 適用되는지 모니터링을 게을리한 責任도 審評院에 있다고 主張한다. 論難이 인 뒤 ‘新包括酬價制抗癌劑除外對策會議’를 만든 강지영 氏(42·女)는 “患者들이 新包括酬價適用病院으로 몰리는 것은 當然했다”며 “豫想보다 高價抗癌劑投藥患者가 많아져 財政에 負擔이 되니 갑자기 惠澤을 없앴다”고 指摘했다.

신은숙 審評院包括酬價開發部長은 “新包括酬價制自體가 아직 示範事業으로 運營되고 있어 不合理한 點은 繼續改善하고 있다”며 “最適模型을 찾아가는 段階”라고 말했다.

○新藥給與擴大 딜레마

그래픽=강동영 기자 kdy184@donga.com — 그래픽=강동영 記者 kdy184@donga.com

이 論難을 깊숙이 들여다보면 高架新藥給與化를 둘러싼 해묵은 葛藤이 보인다. 患者要求만큼 高價抗癌劑를 健康保險으로 支援할 수 있다면 論難은 不必要하다. 그러나 政府는 限定된 健保財政을 考慮해 給與優先順位를 따질 수밖에 없다.

政府는 健康保險保障性强化로 抗癌劑給與惠澤이 꾸준히 늘었다고 說明한다. 審評院에 따르면 2018年부터 지난해까지 抗癌劑給與基準擴大로 患者 8萬3845名이 2597億 원의 惠澤을 봤다. 抗癌劑健康保險請求額은 2017年 1兆1719億 원에서 지난해 1兆9131億 원으로 3年 만에 63.2% 增加했다.

하지만 末期癌患者들의 體感은 다르다. 海外에선 效果가 認定돼 더 싸게 쓸 수 있는 藥劑가 韓國에선 給與化가 遲滯돼 數億 원을 내야 할 때도 있다. 形便이 어려운 患者는 治療를 抛棄하거나, 뒤늦게 治療를 받게 된다. 키트루다가 代表的이다. 안진석 三星서울病院血液腫瘍內科敎授는 “키트루다는 肺癌 2次治療劑로 使用할 때만 給與支援이 된다. 1次治療부터 써야 5年以上長期生存率이 더 높아지는 等效果가 크지만 給與障壁에 가로막혀 있다”고 안타까워했다. 키트루다는 現在 1次治療給與適用을 論議中이다. 올 7月 4年 만에 癌疾患審議委員會를 通過했지만 藥劑給與評價委員會追加審議等을 거쳐야 한다.

○“5% 룰 깨고, 給與項目調整해야”

政府와 醫療界, 患者團體는 癌患者들이 더 쉽고 빠르게 新藥에 接近할 수 있도록 머리를 맞대고 있지만 代案 마련은 쉽지 않다.

醫療界는 本人負擔率을 調整하자고 提案한다. 本人負擔率을 ‘5%’ 틀에 가두지 말고 20%, 30% 等柔軟하게 適用하되 對象藥劑나 患者範圍를 늘리자는 얘기다. 강진형 서울聖母病院腫瘍內科敎授는 “超高價新約이 쏟아지는데 現在給與基準으로는 이를 堪當할 수 없다”며 “健保財政을 考慮하면 5%라는 劃一的基準을 버릴 때가 됐다”고 말했다. 하지만 患者團體等에선 “抗癌劑保障性에 優先順位를 두는 건 不適切하다”며 反對한다. 政府도 “癌保障性이 後退했다”는 批判을 의식해 積極的으로 考慮하지는 않는 雰圍氣다.

英國等一部國家에서 導入한 ‘癌基金’처럼 別途財政을 마련하자는 主張도 있다. 姜敎授는 “英國도 財政危機를 겪으며 많은 施行錯誤를 거쳤다. 持續可能한 運營方案도 함께 苦悶해야 한다”고 말했다. 김애련 審評院藥劑管理室長은 “癌患者의 治療機會를 擴大해야 한다는 趣旨에는 共感하지만, 特定疾患을 選定하고 그에 따른 財源을 造成하려면 社會的合意가 先行돼야 한다”고 말했다.

政府는 危險分禫祭擴大를 于先考慮하고 있다. 藥의 效能이나 使用量等에 따라 藥값 一部를 製藥會社가 還給해주는 制度다. 하지만 給與化等 다른 方案보다 患者負擔이 大體로 클 수밖에 없다. 이 때문에 所得에 따라 還給比率을 調整해야 한다는 指摘도 나온다.

안정훈 梨花女大融合保健學科敎授는 “健康保險保障性强化라는 目標를 앞세우면서 醫學的으로 덜 時急한 項目도 給與化된 것이 많다”며 “(抗癌劑給與擴大를 위해선) 保險財政에 구멍이 없는지 全面的인 檢討가 必要하다”고 말했다.

朴聖敏記者 min@donga.com

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