老年醫療 現場에서 본 老衰, 老人의 몸
腦硬塞 患者의 認知機能 低下… 痲痹로 飮食 못 삼켜 肺炎 온 것
老人 疾患은 다양한 症狀 나타나… 醫療記錄, 狀態 等 多角度로 觀察
醫師-藥師-看護師-福祉士 손잡고… 入院부터 退院까지 올인원 管理
서울아산병원의 唯一한 ‘老年 專擔 看護師’ 권영혜 氏. 서영아 記者 sya@donga.com
4月 16日子 ‘100歲 카페’에 실린 정희원 서울峨山病院 老年內科 敎授 인터뷰에 對해 讀者들의 反應이 각별했다. 인터뷰 契機는 그가 最近 낸 著書 ‘持續可能한 나이듦’(두리반)이었지만, 多重疾患에 시달리는 老人일수록 患者 爲主의 綜合的인 診療가 必要하다는 老年醫學의 趣旨에 적잖은 應援 댓글이 달렸다. 鄭 敎授는 記事를 보고 老年內科를 찾아와 藥의 處方 連鎖에서 벗어난 患者分이 여럿이라는 얘기도 傳해줬다.
지난 인터뷰에서 消化하지 못했던 老年醫學의 醫療 現場 움직임을 서울峨山病院 事例를 中心으로 紹介해 본다.
○ 같은 疾病에도 老年의 몸은 다르게 反應한다
권영혜 서울峨山病院 看護師는 病院 內 唯一한 ‘老年 專擔 看護師’다. 每日 새로 入院하는 65歲 以上 患者들의 診療記錄을 點檢한 뒤 老衰와 疾患이 겹친 患者를 찾아가 適切한 支援 프로그램과 連結해 주는 일을 한다. 1年 前 病院 側이 시니어 患者 管理 프로그램을 만들면서 이 일을 始作했다.
그는 老年 患者의 臨床的 特性을 ‘비전形成’이라고 말한다.
“이쪽에 問題가 생겼는데 엉뚱한 데서 症勢가 나타납니다. 예컨대 腦硬塞으로 入院한 80代 患者가 食事量이 줄고 譫妄(갑자기 意識과 注意力이 흐려지고 認知機能이 떨어지는 狀態) 症勢를 보이는데, 原因을 追跡해 보면 肺炎이 와 있는 式입니다. 多幸히 患者가 入院 中이라 原因을 찾아 治療할 수 있었지만 집에서 이런 일이 생기면 保護者들은 唐慌할 수밖에 없어요.”
이 患者는 腦硬塞을 앓은 뒤 顔面이 痲痹되고 飮食物을 제대로 삼키지 못하는 嚥下障礙가 왔다. 年下補助食을 먹었지만 飮食物이 조금씩 肺로 넘어가 吸引性 肺炎을 일으킨 것. 老人 患者에게서는 이런 일이 자주 일어난다.
“老人의 몸은 複雜하게 變합니다. 老衰가 쌓인 위에 더 큰 스트레스가 오면 가장 脆弱한 곳에서 터집니다. 같은 肺炎이 생겼다 해도 平素 筋力이 弱했던 老人은 넘어져 落傷을 當하고 認知機能이 弱했던 老人에게는 譫妄이 옵니다. 泌尿器系가 안 좋았던 老人에겐 失禁(失禁)李 오지요. 老年醫學 醫師들은 醫療記錄과 現在 患者의 모습, 말, 保護者 證言 等 데이터를 조각조각 모아 綜合 判斷을 해야 합니다.” 鄭 敎授의 말이다.
○ 各 과 뺑뺑이 돌던 患者, “내 말 들어주는 醫師가 없었다”
老年內科 外來 患者들의 케이스만 살펴봐도 綜合 判斷이 度外視된 老人 診療가 얼마나 危險한지 금세 드러난다. 휠체어에 依支해 찾아온 80代 女性 患者 A 氏는 1年 半 동안 體重이 16kg이나 빠져 40kg이 됐다. 抗憂鬱劑를 服用한 지도 半年이 돼 간다. 그의 處方 履歷을 藥물調和클리닉 이미리내 藥師가 綿密하게 調査했다. 鄭 敎授가 이런 記錄들과 A 氏 診察을 통해 내린 診斷은 이렇다.
平素 먹는 高血壓藥이 浮腫과 便祕를 불렀다. 여기 더해 骨多孔症에 對處하기 위해 먹은 칼슘略圖 便祕를 일으켰다. 메스껍고 못 먹고 體重 빠지고…. 이때 內科에서 준 消化劑에는 項콜린性 成分이 있었다. 이 成分은 온몸의 敏感度를 낮추다 보니 老人들을 처지게 만든다. 憂鬱症으로 찾은 病院에서는 體重 增加 效果가 있는 憂鬱症 藥을 處方해 줬다. 그런데 藥을 먹으면 精神이 昏迷해지고 견딜 수가 없었다. 藥을 못 먹겠다고 醫師에게 呼訴하자 年輩가 있는 이 醫師는 “患者가 藥을 먹어야지 무슨 소리냐”고 꾸짖으며 繼續 그 藥을 處方했다. 甚至於 다른 藥도 追加했다. A 氏는 이 모든 藥을 먹고 돌덩이 같은 變을 보며 漸漸 더 憂鬱해졌고, 活動 減少와 食慾 低下의 惡循環 속에 結局 휠체어 身世를 지게 됐다.
鄭 敎授는 “患者의 處方箋과 病歷을 살펴본다면 어떤 醫師라도 藥을 바꿔보고 便祕를 解決해줄 必要를 느꼈을 겁니다. 가장 안타까운 건 患者가 많은 醫師를 만났지만 本人의 兵力에 對해 ‘아무도 들어주지 않았다’는 點입니다.”
○ 年齡 親和的 醫療 시스템 만들기
서울峨山病院 患者 中 65歲 以上이 40%를 차지한다. 病院에서는 醫師와 藥師, 看護師, 醫療社會福祉士가 協力하는 시니어患者委員會를 中心으로 年齡 親和 醫療 시스템을 만들기 위한 摸索이 한창이다. 그 示範事業이 卷 看護師가 하고 있는 일이다. 高齡 患者가 入院에서 退院까지 順調롭게 治療할 수 있도록 患者를 全體的으로 把握하고 患者의 말을 들어주는 窓口가 되는 것이다.
“먼저 차트를 본 뒤 直接 患者를 찾아가 身體的인 老衰 程度를 把握하고 服用 藥物에 問題는 없는지 살펴봅니다. 또 意思疏通에 어려움이 없는지, 退院 뒤 돌봄 與否, 治療 費用 問題까지도 綜合的으로 물어봅니다.”(권 看護師)
이때 使用하는 것이 ‘4M’ 槪念이다. △狀況 管理(What Matters) △藥劑 管理(Medication) △精神 管理(Mentation) △擧動 維持(Mobility)의 4M의 領域을 두루 물어보고 把握한다. 지난해 가을부터는 患者의 老衰 程度를 點數로 客觀化하는 方法을 導入했다. 臨床老衰尺度(CFS)는 1∼9點으로 나뉘는데, 서 있던 사람이 漸漸 寢臺로 다가가는 過程을 點數化한 것과 비슷하다.
CFS에 따라 治療 方法이 달라진다. 假令 같은 77歲 患者라 해도 CFS 7點인 患者와 3點인 患者는 딴판으로 다르다. 7點은 휠체어에 依支해 艱辛히 온 患者인데 移送부터 始作해 기저귀와 看病人이 必要하고 밤에 譫妄을 일으킬 수 있고 褥瘡이 생길 可能性에 對備해 體位 變更도 해줘야 한다. 藥을 操心해서 써야 하고 大便을 파내야 할 수도 있다. 反面 3點은 어느 程度 젊은 成人에 準한 治療를 해도 큰 問題가 없다. 臨床에서는 ‘輕微한 老衰’인 CFS 5點 以上 患者는 작은 失手만 있어도 瞬息間에 6點 以上으로 狀態가 나빠지기 때문에 愼重하게 接近한다고 한다.
“老衰는 老化의 蓄積된 結果입니다. 老衰의 原因과 結果가 相互作用하며 惡循環 사이클에 들어섭니다. 老人 患者의 治療는 이 惡循環을 끊어내고 하나씩 善循環으로 돌아오게 만드는 過程이죠. 窮極的으로는 4M, 卽 疾患과 約, 精神 狀態, 움직임을 모두 善循環으로 되돌려야 하는 거예요. 例를 들어 몸이 안 좋으니 食慾이 떨어지고 憂鬱해지는데, 憂鬱하고 잘 안 먹으면 몸은 더 안 좋아지죠. 밥을 못 먹는 原因도 여러 가지입니다. 消化器官에 疾病이 있을 수도 있고 約 때문일 수도 있습니다. 配偶者의 死亡으로 슬픔에 잠겼을 수도 있고, 甚至於 밥을 챙겨 주는 사람이 없어서일 수도 있지요. 全體的으로 봐야 하고 解決도 全體的으로 해야 합니다. ‘老人醫學的 仲裁’가 必要한 理由죠.”
○ 急性期 退院 患者, 療養病院 아닌 집으로
그래픽=강동영 記者 kdy@donga.com
시니어患者委員會가 志向하는 것은 老衰가 進行된 어르신들이 急性期에 病院을 利用한 뒤에도 機能을 잃지 않고 退院해 살던 곳으로 갈 수 있게 하는 것이다.
“例를 들어 股關節 骨折 患者에 對해 過去 病院에서는 뼈를 붙이면 할 일 다 했다고 생각했고, 以後 患者 大部分이 療養病院으로 全員했습니다. 只今은 여러 가지 돌봄 모델들이 開發되고 있지만요. 집에서도 自活할 수 있지만 케어해줄 環境이 안 돼 抛棄하는 境遇가 적지 않아요. 基底疾患이라도 있으면 더욱 엄두를 못 내죠.”
그래서 시니어委員會는 加用한 모든 資源을 動員해 示範 케이스를 만들어 내려 努力한다. 1月 股關節 骨折과 脫水 症勢로 入院했던 80代 女性 患者를 本人과 딸의 希望에 따라 집으로 돌려보냈다. 콧줄과 小便줄이 必要한 患者였지만 딸에게 簡單한 家庭看護法을 가르쳤고 데이케어센터 看護師와 連結해줘 隨時로 相議할 수 있게 했다. 訪問 看護師가 定期 訪問하고 療養保護師가 每日 訪問해 낮 時間에는 딸이 일을 할 수 있도록 돕고 있다. 요즘 患者는 많이 好轉돼 椅子에 앉아 지내며 認知機能도 좋아져 入院 前의 ‘귀여운 할머니’로 돌아왔다고 한다.
“이런 시스템이 作動하면 機能이 떨어진 분들도 걱정 없이 집으로 돌아갈 수 있지요. 臺灣이나 싱가포르, 英聯邦 國家들에서 이런 槪念의 老人醫學이 施行되고 있습니다.”
서영아 記者 sya@donga.com
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