한움큼 老人의 約, 누구에게 整理받아야?[서영아의 100歲 카페]

東亞日報
入力 2022年 6月 12日 07時 11分

서영아 本部長

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高齡化와 慢性疾患增加로 多藥劑服用者 늘어… 醫師들의 處方盲信하는 老人들
하루 30알 以上服藥하는 高齡者 적지 않아… 約臺詞能力 떨어져 엉뚱한 副作用發生하기도
慢性疾患高齡者醫療는 主治醫制度가 適合… “多藥劑管理하려면 醫師藥師間協力必須”
藥물 副作用으로 認知機能低下, 落傷, 譫妄, 排尿障礙等老人症候群
自身의 藥目錄 스스로 把握하고 있어야

“故鄕에 혼자 계신 八旬老母가 每日 한웅큼씩 藥을 드신다. 醫師들이 준 것이니 다 드셔야 몸에 좋다고 믿으시는데 걱정이 된다. 이걸 어디 물어봐야 할지도 寞寞하다.”

老人醫學에 對한 記事에 달린 이런 댓글을 보며 老人藥에 對한 安全管理 시스템이 궁금해졌다. 한움큼 老人의 約, 어떻게 다뤄야 할까.

고령자들은 여러 종류의 만성질환을 동시에 앓기 쉽고 많은 약을 복용하게 된다. 이런 약들이 부작용을 일으키면 노인증후군을 더 빨리 부를 수 있다. 동아일보 DB — 高齡者들은 여러 種類의 慢性疾患을 同時에 앓기 쉽고 많은 藥을 服用하게 된다. 이런 藥들이 副作用을 일으키면 老人症候群을 더 빨리 부를 수 있다. 東亞日報 DB

● 藥副作用治療 위해 또다른 藥處方하는 ‘處方連鎖’

實相을 알기 위해 于先 서울峨山病院老年內科에 來援한 케이스를 가져왔다. 落傷으로 누워 지내게 된 85歲女性 A氏의 兵力을 보면 副作用을 治療하기 위해 새로운 藥이 처방되는 ‘處方連鎖’의 弊害를 赤裸裸하게 볼 수 있다.

始作은 高血壓藥이었다. 그가 먹던 藥은 칼슘채널遮斷劑(CCB) 系列인데, 老人에서는 甚하게 붓고 便祕와 無氣力症을 가져오는 副作用이 잦다. 다리가 퉁퉁 부어 病院을 찾은 그에게 醫師는 强力한 利尿劑를 處方했다.

A氏는 그 뒤 너무 자주 化粧室에 가다보니 尿失禁이라 생각해 泌尿器科에서 尿失禁治療劑를 處方받았다. 이 藥은 便祕와 認知機能低下를 誘發했다. A氏는 이番에는 神經科에 가서 癡呆診斷을 받고 癡呆藥과 腦營養劑를 받았다. 癡呆藥은 尿失禁을 악화시킨다. 밤에 小便 때문에 4番씩 깨다보니 다시 泌尿器科를 찾은 A氏에게 醫師는 더욱 剛한 抗콜린性藥을 處方했다. 抗콜린性藥은 졸음과 無氣力症을 가져와 落傷危險을 높인다. A氏에게 結局落傷이 찾아왔다.

이처럼 症狀만을 쫓아 內科와 泌尿器科, 神經精神科를 돌다보면 處方의 原因과 結果가 꼬리를 무는 無限反復이 일어나게 된다. 그 過程에서 患者의 心身은 滿身瘡痍가 된다. 老年內科에서는 이런 狀態를 ‘藥으로 떡이 陳’ 狀態라 表現한다. 日本高齡者醫療에서는 흔히 ‘藥 절임(藥漬け)’이라고 부른다. 이같은 連鎖의 惡循環을 끊는 데는 ‘藥을 걷어내는 作業’이 必要하다. 脫(脫)處方이라고 한다.

衰弱症으로 病院에 入院한 78歲女性 B氏事例는 國民健康保險公團이 施行中인 ‘다第藥물 管理事業’에 包含돼 있었다. B氏는 그間整形外科와 神經科, 內科에서 血壓藥과 어지러움약, 胃腸藥等을 處方받아 먹어왔다. 서행성 步行과 손떨림 等 파킨슨病과 類似한 症勢를 보였는데, 神經科檢査에서 B氏가 보이는 파킨슨病增稅가 藥물誘發性일 可能性이 提起됐다. 整形外科에서 處方한 胃腸運動調節劑에 類似 파킨슨病誘發成分이 들어 있었던 것. 이 藥을 끊자 患者는 漸次回復樣相을 보였다. 全身無氣力症勢도 神經安靜劑와 筋肉弛緩劑, 睡眠劑等中樞神經系抑制藥이 처방돼 있는 것과 關聯이 깊다고 判斷해 筋肉弛緩劑는 中斷하고 神經安靜劑와 睡眠劑는 減量했다.

이런 事例들은 요행히 專門家의 檢討를 받은 境遇지만 비슷한 處地에 理由도 모르고 시름시름 앓고 있을 高齡者가 더 많을 것임은 불 보듯 뻔하다. 또 入院할 程度까지는 아니어도 漸進的으로 健康을 잃어가는 高齡者들度憂慮된다. 地域社會에서 進行되는 ‘다第藥물 管理事業’의 對象이 된 老人中에는 한사람이 30種以上藥물을 服用하는 事例가 적지 않았다. 예컨대 議員 3군데에서 各其 다른 胃腸藥을 處方받아 모두 服用하거나 處方藥과 同一한 一般醫藥品을 購買해 二重으로 服用하는 等 다양한 事例가 있었다. 또 基礎生活受給을 받는 獨居老人이나 療養院入所者들에서 藥물 濫用이 눈에 띄었다.

그래픽=강동영 기자 kdy184@donga.com — 그래픽=강동영 記者 kdy184@donga.com

● 韓國老人 260萬名, 5個以上藥劑 90日以上服用

高齡化와 慢性疾患增加로 多藥劑(polypharmacy) 服用人口는 갈수록 늘고 있다. 韓國의 65歲以上高齡者中 5個以上藥물을 服用하는 사람이 約 260萬名, 10個以上藥물을 服用하는 高齡者는 81萬 5000餘名에 이른다. 服用藥물 個數가 늘면 藥물 相互作用과 重複處方의 危險도 커진다. 高齡者는 藥물大使能力이 떨어져 늘 먹던 藥에 다른 反應을 나타내는 당혹스런 일도 생긴다. 藥물로 인한 副作用은 흔히 認知機能低下, 落傷, 譫妄, 褥瘡, 排尿障礙等老人症候群으로 나타난다.

老人의 多藥劑를 부추기는 原因中心에는 診療科中心의 醫療制度가 있다. 患者는 症狀에 따라 各其 다른 病院을 찾아가야 한다. ‘3分診療’에 쫓기는 醫師들은 各其自己科에 焦點을 맞춰 藥물處方을 하면 그뿐, 患者가 다른 科에서 어떤 藥을 處方받아 服用하고 있는지까지 神經 쓸 겨를이 없다. 結局各診療科에서 그때그때 處方해주는 藥들이 쌓이게 된다.

反對로 患者가 診療에 滿足하지 않으면 쉽게 다른 醫師를 찾아나서는 醫療쇼핑度藥을 늘리는 理由가 된다. 이런 때는 누군가가 藥물을 點檢해 重複되거나 過多한 藥물 服用을 줄이게 해야 하는데, 이같은 藥물調整作業은 專門性이 必要하고 相當한 수고가 따르지만 醫療酬價가 保障되지 않는다는 現實的問題가 있다. 쉽게 말해 無報酬인 것.

● 醫療先進國선 主治醫가 걸러주고 年 1~2回藥局에서 藥整理받아

高齡化가 徐徐히 進行된 先進國들은 이 問題를 어떻게 解決하고 있을까.

英國에서는 1940年代부터 主治醫制度를 基盤으로 한 醫療시스템을 構築했다. 2005年부터는 地域藥師가 患者의 藥물服用狀況을 點檢해주는 시스템이 稼動됐다. 두가지 以上藥물을 服用하거나 高危險藥物(非스테로이드 抗炎症劑, 抗凝固劑, 抗血栓劑, 利尿劑) 中 하나를 服用하는 高齡者는 1年에 한番씩, 10個以上藥물을 服用하는 高危險群의 境遇年 2回藥물檢討 서비스를 받을 수 있다. 藥師는 28파운드(藥 4萬 3800원) 假量의 酬價를 받는다. 캐나다 濠洲等過去英聯邦이던 國家들에서 비슷한 制度를 運營中이다.

‘老人不適切藥物’을 따로 指定하는 움직임도 늘고 있다. 美國에서는 1991年 비어스(Beer‘s) 指針이 開發돼 업데이트를 거치며 使用된다. 老人에게 使用하면 效果가 없거나 副作用危險이 높은 藥물에 對해 使用하지 말 것을 勸하는 目錄이다.

2008年 아일랜드는 비어스 指針의 限界點을 補完한 노인주醫藥品事前點檢指針(STOPP)을 開發해 發表했다. 2003年改正된 비어스 基準에 33個藥물을 追加하고 系統別로 65個의 項目으로 整理했다. 處方과 投與期間의 適切性, 藥物-藥물 相互作用, 藥物-疾病相互作用, 藥物重複處方까지 範圍를 擴張했다. 캐나다와 프랑스 노르웨이 獨逸等에서도 類似한 指針이 나왔다.

韓國에서는 食品醫藥品安全廳이 2009年 낸 ’老人에 對한 醫藥品適正使用情報集‘李 첫試圖라 할 수 있으나 國內實情에 맞는 內容이 不足하다는 評價를 받았다. 2015年 10月健康保險審査評價院은 醫藥品安全使用서비스(DUR)을 통해 老人注意(注意) 醫藥品 20個成分(벤조다이아제핀 13個, 三桓系抗憂鬱劑 7個對象)을 指定했고 지난해 7月 이를 102個成分까지 擴大했다.

● 갈 길 먼 韓國의 多藥劑管理事業

最近老人의 多藥劑管理를 위한 努力이 多方面에서 이뤄지고 있지만 갈 길은 멀다. 盆唐서울大病院 서울峨山病院 신촌세브란스 等大型病院들은 老年內科를 中心으로 탈 處方을 試圖하고 있다.

特히 서울峨山病院은 2018年 ’藥물調和클리닉‘을 만들어 患者別 맞춤型藥物最適化를 圖謀한다. 클리닉 專擔藥師가 老年內科敎授와 함께 外來診療室에 들어가 患者의 服藥現況과 兵力을 듣고 意思와 함께 藥물管理方案을 짜는 方式이다.

서울아산병원이 국내 최초로 만든 ’약물조화클리닉‘의 전담약사인 이 미리내 씨. 노년내과 의사와 함께 외래에 들어간다. 그는 “고령자의 다약제 관리를 위해서는 의사와 약사의 협력이 무엇보다 중요하다”고 강조한다. 서영아 기자sya@donga.com — 서울峨山病院이 國內最初로 만든 ’藥물調和클리닉‘의 專擔藥師人二 미리내 氏. 老年內科醫師와 함께 外來에 들어간다. 그는 “高齡者의 多藥劑管理를 위해서는 醫師와 藥師의 協力이 무엇보다 重要하다”고 强調한다. 서영아 記者sya@donga.com

國民健康保險公團은 2018年부터 藥師會와 함께 ’다第藥물 管理事業‘을 始作했는데, 이 또한 示範事業段階다. 첫해 9個地域에서 藥師가 家庭訪問을 통해 藥물服用指導를 始作해 지난해 106個地域까지 擴大됐다. 지난해에는 35個病院도 參與했다. 다만 示範事業인 만큼 管理對象은 限定的이다. 46個慢性疾患者, 常時服用하는 藥成分이 10個以上이거나 痲藥性鎭痛劑, 抗凝固劑等 ’集中管理藥劑‘를 處方받은 患者가 包含된다.

健康保險公團 다第藥물 管理事業

-對象慢性疾患(46個)

高血壓, 脂質代謝障礙, 慢性腰痛, 高度視力減退, 무릎 關節症, 糖尿病, 慢性虛血性心疾患, 甲狀腺以上, 審不整脈, 肥滿, 大使攪亂/痛風, 前立腺肥大症, 하지 靜脈瘤, 肝疾患, 憂鬱症, 喘息/慢性閉鎖性肺疾患, 非炎症性婦人科疾患, 죽相動脈硬化症/末梢動脈閉塞疾患, 骨多孔症. 新機能釜田, 慢性腦卒症, 心不全症, 高度聽覺損失, 慢性膽囊炎/膽石, 身體刑障礙, 痔核, 張 게實證, 류마티스 關節炎, 心臟瓣膜疾患, 神經障害, 어지럼症, 癡呆, 尿失禁, 要路結石, 貧血症, 不安, 乾癬, 偏頭痛/慢性頭痛, 파킨슨病, 癌, 알레르기, 慢性胃炎/위-食道逆流疾患, 性機能障礙, 不眠症, 담배 濫用, 低血壓

-集中管理藥劑

(1) 痲藥性鎭痛劑, (2) 抗凝固劑, (3) 인슐린, (4) 三桓系抗憂鬱劑, (5) 中樞神經系抑制藥물 3成分. (6) 抗콜린性藥劑 2成分, (7) NSAIDs 2成分, (8) 副腎皮質호르몬劑 (9) 經句血糖降下劑 3成分, (10) 高血壓藥劑 3成分, (11) 消化器官用藥劑 3成分, (12) 吸入器

多藥劑管理事業參與者들이 異口同聲으로 말하는 苦悶은 “醫師와 藥師間疏通의 通路가 없다”는 點이다. 英國藥師들은 主治醫에게 處方變更을 要請할 수 있지만, 韓國은 制度化된 通路가 없다보니 處方變更을 제대로 못하는 境遇가 적지 않다.

서울峨山病院 이미리내 藥師는 “高齡者의 多藥劑管理는 醫師와 藥師가 各其 다른 觀點에서 患者의 兵力聽取와 現況把握을 통해 聯關關係를 評價한 뒤 綜合的檢討를 통해 이뤄져야 한다”며 醫師와 藥師의 協力을 强調한다.

배민숙 健保公團慢性疾患管理실 醫療利用支援部長은 “慢性疾患을 가진 高齡者일수록 이 病院 저 病院에서 症勢만 가지고 管理해서는 안된다”며 “患者를 穩全히 包括的統合的으로 管理해주는 主治醫같은 存在가 必要하다”고 指摘한다.

健康保險審査評價院은 1月 ’老人의 多藥劑使用管理方案‘ 報告書에서 根本的인 問題를 指摘했다. “國內에서는 ’多藥劑使用‘ 或은 高危險醫藥品을 定義하는 基準조차 明示的으로 合意된 바가 없다”는 것. “老人에게 危險度가 높은 多藥劑使用組合에 對해 基準을 導出해야 한다”는 얘기다.

● 老人의 藥管理, 國家次元 로드맵 必要

그러면 只今當場故鄕 어머니의 한움큼 藥은 어디에 諮問을 求해야 할까.

于先老年內科가 設置된 病院들에 가서 依賴하는 方法을 생각해볼 수 있지만 매우 限定的이다. 서울市에서 運營中인 ’세이프藥局‘을 찾아가는 것도 方法이다. 5個以上藥물을 服用하거나 2가지 以上慢性疾患을 앓는 사람의 藥물相談과 服藥指導를 해준다. 現在 400餘個藥局이 登錄돼 있는데 인터넷 서울열린데이터광장에서 檢索하면 가장 가까운 藥局을 찾을 수 있다.

서울시에 등록된 400여 ’세이프약국‘에서는 만성질환을 가진 다약제 사용자의 약물상담과 복약지도를 해준다. — 서울市에 登錄된 400餘 ’세이프藥局‘에서는 慢性疾患을 가진 多藥劑使用者의 藥물相談과 服藥指導를 해준다.

무엇보다 患者 스스로 똑똑해져야 한다. 自身이 服用하는 모든 藥을 目錄化하거나 處方箋을 保管해두고, 必要時病院이나 藥局에 알려주는 努力이 必要하다. 健康保險審査評價院이 運營하는 DUR의 ’내가 먹는 藥! 한눈에‘ 서비스에 들어가면 自身의 投藥履歷을 들여다볼 수 있다.

韓國은 經濟開發協力機構(OECD)에서도 가장 빠르게 늙어가는 나라다. 窮極的으로는 老人의 藥管理를 위한 國家次元의 로드맵이 必要하다.

서영아 記者 sya@donga.com