아메리칸 航空 965篇 墜落 事故

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아메리칸 航空 965篇 墜落 事故


墜落 後 氣體의 모습

槪要
發生日時 1995年 12月 20日
發生類型 地形地物 衝突( CFIT )
發生原因 操縱士 過失
發生場所 콜롬비아 콜롬비아 附加 隣近
飛行 內容
機種 B757-223
所屬 아메리칸 航空
登錄番號 N651AA
出發地 미국 마이애미 國際空港
目的地 콜롬비아 알폰소 步닐라 아라곤 國際空港
搭乘乘客 155
乘務員 8
避해 內容
死亡者 159
負傷者 4
生存者 4

아메리칸 航空 965篇 墜落事故는 1995年 12月 20日 보잉 757 航空機(氣體 登錄番號 N651AA)가, 플로리다州 마이애미 마이애미 國際空港 을 出發하여 콜롬비아 의 칼리에 있는 알폰소 步닐라 아라곤 國際空港으로 向하던 中 附加 에 있는 山岳地帶에 墜落하여 乘客 155名과 乘務員 8名이 死亡한 事故이다. 美國 全體에서 保有中인 보잉 757基의 첫 番째 事故 事例이자 콜롬비아에서 일어난 航空事故 中 가장 높은 死亡者數를 記錄한 事故였다. 또한 보잉 757이 包含된 思考 中에서도 가장 많은 死亡者數를 記錄했으며, 1996年에 189名의 死亡者를 記錄한 비르겐 航空 301篇 事故 보다 더 많았다. 이 事故는 1988年 팬암 103篇 의 墜落事故 以後 輸送機 를 包含한 事故 事例에서도 죽음의 思考로 表現되었다.

飛行 記錄 [ 編輯 ]

그 當時, 965篇은 크리스마스 公休日을 위해 休暇를 보내는 사람들, 事業家 等 칼리로 歸鄕하는 사람들을 輸送하고 있었다. 美 北東部의 겨울 暴風으로 인해 航空機들 中 定期航空便宜 出發이 遲延되어 連結便 搭乘客들을 爲한 30分의 出發 遲延이 許容되었는데, 그리하여 965篇은 午後 5時 14分 警 마이애미 空港의 D33番 게이트에서 푸시백 하였으며, 27R 滑走路로 擇싱 하였으나, 季節的 要因으로 인한 混雜으로 航空機는 豫定보다 2時間 늦게 離陸하였다. 몇몇 다른 乘客들도 965篇을 豫約하였으나 飛行機를 놓쳤기 때문에 連結片道 놓치게 되었다.

操縱士는 機長인 니콜라스 打퓨리와 副操縱士人 도니 R 윌리엄스로 構成되어 있었다. 客室 乘務員中 首席 乘務員은 페드로 파블로 콜레였다.

칼리의 航空 交通 管制師들은 機能을 하지 못하는 레이다로 事故機 操縱士들의 飛行 接近 經路 監視에 使用하는 無線 航法과 空港 契機 接近 시스템을 依存하고 있었다. 칼리로의 接近에 使用할 수 있는 몇몇 無線 燈火만이 山과 都市를 둘러싼 골짜기 周圍에 있는 操縱士들을 案內하는데 쓰이고 있었다. 航空機의 飛行 管理 시스템 에는 이미 이 接近 燈火들이 登錄되어 있었는데, 萬一 그렇게 했었다면 理論的으로는 마이애미에서 칼리의 터미널까지 操縱士들이 正確히 어디에서 旋回해야 하는지, 下降해야 하는지 모든 길을 말해줘야 한다는 意味이다.

줄곧 바람은 고요했으며, 칼리의 管制師들은 操縱士들에게 萬若 그들(965篇 操縱士)李 願한다면 飛行經路를 19番 滑走路까지 一直線으로 接近하는 것 보다 周圍를 돌아 01番 滑走路로 와도 좋다고 말했다. 操縱士들은 이에 同意했으며, 몇몇 時間 동안 그렇게 되기를 希望했다. 操縱士들은 그때 그들의 航法 컴퓨터에서 接近 中間地點이 잘못되었다는 것을 確認했다. 管制師가 操縱士들에게 칼리 北部의 툴라를 지났을 때 後方을 다시 確認하라는 말을 했었는데, 그것은 더 以上 컴퓨터에 登錄되지 않았으며, 그리하여 그들은 그것을 찾아낸 뒤 指導에서 크게 벗어나게 되었다. 그 사이에 그들은 航空機의 順航 브레이크를 아래로 늦추고 航空機의 下降 促進을 더 延長시켰다.

그 時間에 依해 그들은 툴라의 座標를 發見했는데, 그들은 이미 그것을 通過한 뒤였다. 이것에 對한 應答으로, Rozo의 다음 接近 中間地點을 찾기 위한 航法 컴퓨터 作成을 試圖하였다. 하지만 Rozo의 無志向性 表紙 는 그들의 飛行計劃에서 R로 確認된 뒤였다. 콜롬비아에서 報告타 附近에 있는 로미오 無志向性 表紙를 찾기 위해 式別名을 되풀이했으며, 컴퓨터에 貯藏된 中間地點 目錄에는 R처럼 Rozo 無志向性 標識가 包含되지 않았지만 그 아래에 大文字로 "ROZO"라고만 標示되어 있었다. 이 事例는 式別名 複寫가 許容된 地域이었으며 種種 첫 番째 큰 都市가 貯藏되기도 했다는 것이었다.

事故 [ 編輯 ]

965篇이 山에 衝突하기전 12秒쯤, 對地接近 警告裝置가 作動하였으며, 地形 衝突 臨迫과 警告音이 울리기 始作했다. 기장과 副操縱士는 山岳地帶임을 確認하고 旗手 上昇을 試圖하였으나, 速度 制動이 作動하여 이미 上昇하기 늦은 뒤였으며, 航空機는 山 頂上 附近에 墜落하였다. 分析에서 본 바에 따르면 萬若 操縱士가 對地接近 警告裝置 警報音이 울렸을 때 速度 制動을 껐다면 航空機는 아마 地形을 確認할 수 있었을 것이라는 內容이었다. 午後 9時 41分 28秒(동부 標準時)에 事故機는 엘 델루비오 東쪽 約 海拔 8900피트에서 풀숲과 接觸하기 始作했으며, 6마일 떨어진 툴루아 VOR 位置와 알폰소 步닐라 아라곤 國際空港 19番 滑走路 接近 支店 北쪽으로 28마일 떨어진 位置에 衝突하였다. 調査가 進行되는 동안 事故機의 飛行 記錄 裝置에서 보잉사의 固定된 基本 시뮬레이터도 또한 CDU/FMS 시뮬레이터로 直接 獲得한 데이터와 같이 逆行하는 것이 發見되었다. 이로 인해 보잉 757 시뮬레이터도 試驗하는 동안 逆推進이 不可能했는데 萬若 스피드 브레이크가 脫出 試圖 동안 解除되었다 해도 航空機가 正確하든 아니든간에 산/나무 꼭대기를 確認할 수 없었다.

事故 直後 [ 編輯 ]

淸掃夫들이 墜落한 航空機에서 엔진 스로틀 逆轉期, 칵핏의 航空 電子機器, 그리고 다른 構成要素들을 가져갔다. 淸掃夫들은 콜롬비아 陸軍과 個人 헬리콥터를 利用하여 事故 現場에 가고 事故 現場을 떠났다. 마이애미의 브로커들 사이에서 形成된 暗市場에서 盜難當한 證據物의 相當數가 다시 發見되었다.

1997年 美國 管轄 判事인 스탠리 마커스는 操縱士들의 行動에 對해 "故意的인 違法行爲"라고 判決하였는데; 判決에서 死亡한 操縱士들을 代表하는 것은, 아메리칸 航空에 適用된 것이라는 內容이었다. 裁判의 判決은 그 後 1999年 6月 美國 애틀랜타에서 抗訴에 依해 11番째 巡廻 法廷에서 뒤집어졌는데, 그것도 또 뒤집어진것은 陪審員 評決과 類似한 事例의 裁判에서 操縱士의 過失만이 이슈가 된것이었으며, 그 役割이 오직 陪審員에게만 制限된 內容이라는 것이었다.

아메리칸 航空은 事故 犧牲者 遺族들에 依한 固定되고 相當數의 訴訟에서 不利하게 된 結果를 自招했다. 아메리칸 航空은 재퍼슨과 허니웰과의 訴訟에서 맞서는데 寄與하기 위해 "3番째 關係者의 苦衷"이라는 파일을 만들었는데, 航法 컴퓨터 데이터베이스와 Rozo의 아래 式別名인 "R" 座標가 包含되는데 失敗했다는 內容이었으며; 마이애미에 있는 美 聯邦 南部 플로리다 地方 法院에서 열린 裁判에 提出했다. 裁判에서 事故에 關하여 몇몇 法的 責任이 있다는 點이 明白한 것이었으며 허니웰과 재퍼슨은 各各 그들의 思考에 關한 法的 責任 없음에 對한 攻防을 벌였다. 2000年 6月 陪審員은 재퍼슨이 提起한 事故의 過失中 30%가 잘못 判斷한 것이며,허니웰이 過失 10%와 아메리칸 航空의 過失 60%임을 밝혔다.

마이애미발 칼리行 航空便 番號는 現在 921篇으로 바뀌었으며 보잉 737-800으로 運航하고 있다. 로조 無志向性 表紙 "R"은 팔마 無志向性 表紙 "NDB"로 바뀌었다.

1996年에 强化된 對地接近 警報裝置가 紹介되면서 事故를 防止할 수 있게 되었다.

事故 調査와 最終 報告書 [ 編輯 ]

事故 調査는 美國 聯邦 交通 安全 委員會 의 도움을 받아 콜롬비아의 民間 航空局 뿐만 아니라 美國 聯邦航空廳 , 聯合 操縱士 同盟, 아메리칸 航空 , 보잉 사와 롤스로이스의 立會하여 合同으로 實施되었다.

콜롬비아 民間 航空局은 1996年 9月에 最終 調査 報告書를 準備하였으며 美國에 있는 美國 聯邦 交通 安全 委員會에서 直接 公開되었다.

乘客中 著名人士 [ 編輯 ]

같이 보기 [ 編輯 ]