La douleur chez l'enfant est la souffrance nerveuse , nociceptive , que l' enfant peut ressentir . Elle a la particularite, surtout chez le petit enfant, de n'exister dans la conscience collective que si elle est reconnue par les adultes et en particulier les soignants.

La prise en compte de cette douleur dans la demarche de soin relativement a des echelles d'evaluations et en fonction des ages fait maintenant partie des recommandations officielles, francophones et internationales ^{[ 1 ]} . Neanmoins l' association internationale pour l’etude de la douleur ( IASP ) declare encore en 2005  :

≪ Le soulagement de la douleur est un droit de l’homme, et pourtant la douleur de l’enfant est un probleme sous-estime a travers le monde ^{[ 2 ]} . ≫

Car a tous les ages de l'enfance cette douleur a globalement tendance a etre niee, au moins en partie, pour differentes raisons ^{[ 3 ]} . Pour les nouveau-nes et les nourrissons , la capacite a ressentir la douleur etait meme officiellement inexistante jusqu'en 1987 , date a laquelle les travaux de Kanwaljeet J. S. Anand ont demontre que la reponse nociceptive etait fonctionnelle des le plus jeune age (a partir de 24 a 30 semaines de la vie fœtale) ^{[ 4 ]} .

Le P ^r   Anand a aussi pu demontrer en 1987 qu'une bonne prise en charge de la douleur ameliorait le pronostic vital lors de chirurgies cardiaques lourdes. Car jusque-la l'idee d'une immaturite fonctionnelle du systeme nerveux etait si communement admise que meme dans ces cas extreme la pediatrie ne recommandait pas la prise en charge de la douleur . Ces convictions ont eu pour effet une reconnaissance tardive ^{[ 5 ]} et une resistance des equipes soignantes ^{[ 6 ]} , au point qu'il a meme ete question de deni ^{[ 7 ]} .

Evaluation [ modifier | modifier le code ]

L'evaluation de la douleur d'un enfant se fait en lui demandant de l'evaluer lui-meme des que cela est possible (a partir de 4 a 6 ans). Et l'evaluation par autrui se fait a l'aide d'echelles d'evaluations diverses, adaptees a differents types de douleurs (douleur aigue, douleur chronique) et a differents etats (eveil, atonie, handicap,  etc. ).

L'auto-evaluation [ modifier | modifier le code ]

Elle consiste a demander a l'enfant d'evaluer lui-meme sa douleur. C'est possible a partir de 4 ans et recommande apres 6 ans, et l'evaluation est faite pour etre traduite en une valeur indicative entre 0 et 10.

• A partir de 4 ans : L'echelle des visages (ou FPS-R pour face in pain scale - revised) permet de demander quel est le visage qui montre ≪ combien tu-as mal en ce moment? ≫ ou ≪ montre moi comment tu te sent a l'interieur de toi ≫ ^{[ 8 ]} .
• A partir de 6 ans : Une echelle visuelle analogique (ou EVA).
• A partir de 8 ans : L'echelle numerique peut etre utilise directement en demandant a l'enfant le chiffre de 0 a 10 qui correspond a l’intensite de sa douleur.

L'hetero-evaluation [ modifier | modifier le code ]

L'evaluation par autrui peut etre un complement important de l'autoevaluation, et elle est incontournable pour les enfants de moins de quatre ans, ou ceux dans l'incapacite de communiquer. Des echelles d'evaluation ont ete mises en place pour aider a faire ce diagnostic de douleur :

• Pour les nouveau-nes : EDIN ^{[ DE 1 ]}
• de 0 a 7 ans (en cours d'evaluation pour les nouveau-nes) : EVENDOL
  • Douleur aigue : Echelle FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability scale) ^{[ DE 2 ]}
  • Douleur prolongee ou atonie : DEGR ou HEDEN ^{[ DE 3 ]}

L'utilisation de ces supports d'evaluation est chaudement recommande, car sans eux la douleur de l'enfant a naturellement tendance a etre sous evaluee :

≪ La premiere specificite de la douleur chez l’enfant est qu’elle est souvent meconnue, negligee.(…) un des plus grands obstacles a la prise en charge de la douleur chez l’enfant reste encore le deni de la douleur de l'enfant, par les soignants mais aussi, paradoxalement, par les parents ^{[ 9 ]} . ≫

La difficulte [ modifier | modifier le code ]

L' empathie pour l'enfant, le fait d'etre affecte par ses affects , fait que sa douleur est penible a reconnaitre, donc difficile a percevoir et a accepter. Le reflexe habituel de la nier plus ou moins pour ne pas etre trop affecte, une negligence de defense qui a ete mis en evidence a grande echelle par la negation institutionnelle de la douleur du nourrisson jusqu'a la demonstration scientifique du contraire en 1987 (voir chapitre Existence ).

Une vaste etude francaise de 2006 ^{[ Note 1 ]} precise bien que ≪ Le deni ou la sous-evaluation de la douleur lors des soins concerne potentiellement toutes les tranches d’ages ≫ ^{[ 3 ]} . Et cette meme etude distingue deux groupes d'attitudes vis-a-vis de l’importance de la prise en charge de cette douleur : les ≪ reserves ≫ et les ≪ sensibilises ≫, chacun reprochant respectivement a l'autre le trop et le trop peu de prise en charge. Cette distinction entre en resonance avec celle d'une autre etude sociologique qui divise les medecins egalement en deux groupes : les ≪ compatissants ≫ et les ≪ negateurs ≫ ^{[ 1993GPM 1 ] , [ Note 2 ]} . L’existence de ≪ negateur ≫ de la douleur de l'enfant semble concerner indifferemment les medecins de tout type, infirmiers et puericultrices, ≪ psy ≫ en tout genre, mais aussi les parents voire l'enfant lui-meme ^{[ 1993GPM 2 ]} .

Ces decouvertes recente sur l'attitude moyenne relativement a la douleur de l'enfant ont revolutionne l'approche medicale des ressentis douloureux de l'enfant dans les institutions medicales et par les professionnels de la sante. On trouve desormais de nombreuses aides pour reconnaitre le mieux possible ces etats douloureux et les eviter autant que possible, comme le guide de le douleur de l'enfant propose par l'association pediadol ^{[ DE 4 ]} qui prend en compte les specificites de chaque age.

Specificite de chaque age [ modifier | modifier le code ]

Si le message nociceptif arrive au cerveau des le plus jeune age, ce que l'enfant a la capacite d'en faire depend pour beaucoup du developpement cognitif de l'enfant et donc de son age ^{[ 10 ]} . L'interpretation cognitive du developpement de l'enfant est ainsi le support d'une comprehension visant a une meilleure prise en charge.

≪ Or, il a ete demontre que la plupart des medecins et des infirmieres n’adaptaient pas leurs explications et/ou leur langage a l’age du patient mais lui parlaient comme s’il avait entre sept et onze ans ^{[ 11 ]} . ≫

Nature des differences [ modifier | modifier le code ]

Il existe des differences fonctionnelles dans la maturite des circuits nerveux notamment inhibiteur :

≪ Or si ces voies sont immatures, elles fonctionnent quand meme et elles transmettent une douleur au niveau cortical detectable au moins a partir de vingt-neuf semaines d' amenorrhee . Inversement, les voies d’inhibition de la douleur qui sont des voies myelinisees sont beaucoup plus immatures chez le nouveau-ne ^{[ 12 ]} . ≫

Mais les principales differences concernent la capacite d'integration de ces informations par le cerveau  :

≪ Par ailleurs, cette douleur n’est pas localisee puisque la sensibilite epicritique, l’image du corps, n’est pas constituee. Il s’agit donc d’une espece de souffrance indistincte et diffuse qui ne prend pas sens pour le nouveau-ne et a toutes les chances d’etre destructurante ^{[ 12 ]} . ≫

On distingue donc des stades dans les facultes d’indexation et integration de cette information douloureuse, application au sujet de la douleur des stades de developpement cognitif comme ils ont ete identifies par Jean Piaget .

Prenatal [ modifier | modifier le code ]

Le message nerveux correspondant a la douleur, ou reponse nociceptive, devient fonctionnel a partir de la 24 ^e a la 30 ^e  semaine de la vie fœtale ^{[ 4 ]} . Soit entre six mois et sept mois et demi.

Naissance [ modifier | modifier le code ]

La naissance se produit une fois les mecanismes de perception de la douleur en place, mais elle est associee a une reponse biologique specifiques et naturelle internes au fœtus  : Des opioides endogenes sont secretes. Possible pendant la gestation cette secretion attenue la sensibilite particuliere, beaucoup plus elevee que chez l'adulte, qui existe a la naissance et diminue rapidement chez le nouveau-ne les jours suivants ^{[ 13 ]} . (Pour la mere voir l'article accouchement , notamment les parties La douleur et sa gestion et Equilibre hormonal pour la reponde biologique naturelle)

Zero a deux ans : sensorimoteur [ modifier | modifier le code ]

C'est l'epoque de la mise en place des mecanismes logiques prealables a la capacite de penser, de se representer, et de parler. Piaget y distingue les stades reflexes (de zero a un mois), differents stades de reactions circulaires (primaires, secondaires, coordonnees puis tertiaires) avant d'arriver a celui de la representation symbolique (de dix-huit a vingt-quatre mois).

Le premier stade reflexe est marque notamment pas l'impossibilite technique de differencier l'interne de l'externe, on parle d' adualisme . La douleur est donc un evenement qui n'est probablement pas percu comme interne avant un mois, elle est reliee a un etat emotionnel entre trois et six mois, et la peur, la localisation, l'expression dans le but d'etre compris commence apres six mois.

Deux a six-sept ans : preoperatoire [ modifier | modifier le code ]

Toujours selon Piaget, ce sont les stades de l'intelligence preoperatoire. De la meme facon que la differenciation entre l'interne et l'externe a ete integree au niveau reflexe, sensorimoteur, elle se fait au niveau des representations. (Si untel etait la il ne verrait pas ceci, mais il verrait cela).

Pour la douleur, les associations instinctive sont tout a fait fonctionnelles (associables a une situation connue), mais dans un premier temps, entre trois et cinq ans, il n'est pas forcement evident pour lui que l'autre ne sait pas deja ce que lui sait, meme s'il est capable de repondre si on lui demande. Une fois cette comprehension faite il y a en moyenne sur-expression des situations douloureuses par rapport aux autres ages.

D'autre part l'instinctif prime encore sur le representatif : un geste de soin est associe instinctivement a son effet physiologique direct (comme la douleur) plus facilement qu'a une representation indirecte (≪ c'est pour te soigner, c'est un mauvais moment a passer mais tu ira mieux grace a ca ≫).

D’apres Twycross ^{[ 15 ]} , l'enfant ne peut pas faire le lien entre traitement et soulagement de la douleur. Il besoin d’etre rassure sur le fait que sa douleur n’est pas une punition (il peut ≪ detester ≫ l’infirmiere qui semble lui infliger une douleur).

Sept a onze ans : operatoire [ modifier | modifier le code ]

C'est l'age de la logique de fonctionnement, associations des causes et des consequences. c'est l'age auquel instinctivement la majorite des soignants s'adresse (meme pour les autres ages donc). Les explications sont importantes, les causalites et les representations sont parfaitement acquises, au point qu'elles peuvent masquer l'expression directe car c'est aussi un age ou l'enfant interiorise.

D’apres Twycross ^{[ 15 ]} , a ce stade operatoire concret l'enfant a besoin d’etre rassure quant a l’aneantissement de son corps et a besoin d’explications adaptees sur sa douleur et son traitement.

Apres onze ans [ modifier | modifier le code ]

C'est le stade des operations formelles et du traitement abstrait. La logique en vient donc a traiter des hypotheses. Le rapport a la douleur rejoint celui des adultes, les risques d'angoisses doivent etre pris en compte.

D’apres Twycross ^{[ 15 ]} , a ce stade operatoire formel, l'enfant doit avoir des occasions pour parler de ses craintes, et a besoin d’informations sur sa condition (de sante) et sur son traitement.

Effets [ modifier | modifier le code ]

A court terme, sur le retablissement [ modifier | modifier le code ]

La douleur subie par l'enfant diminue ces capacites de recuperations, et a l'inverse une anesthesie suffisante favorise son bon retablissement. Cette donnee de reference est publiee en 1987 dans un article intitule la douleur et ces effets chez le nouveau-ne et le fœtus humain ^{[ 13 ]} , et appuye sur un autre publie quelques semaines plus tot sur le rapport entre anesthesique et stress ^{[ 16 ]} .

Les certitudes scientifiques jusque-la diametralement opposees en seront durablement bouleversees. ≪ Anand y demontre que dans le groupe de bebes ayant recu l’analgesique puissant il y a moins de reactions physiologiques ≪ liees au stress ≫ et potentiellement graves comme l’ hypertension arterielle , la tachycardie , l' hyperglycemie , qui toutes peuvent entrainer de redoutables hemorragies cerebrales et grever le pronostic vital et fonctionnel de ces enfants ^{[ 17 ]} . ≫ . On peut y lire par exemple :

≪ Les nouveau-nes ayant recu une dose consequente anesthesique durant des tests ≪  randomises  ≫ etaient cliniquement plus stables durant la chirurgie et ont eu moins de complications postoperatoires compare aux nouveau-nes ayant recu une anesthesie minimale. Il y a l'evidence prealable que le stress pathologique des nouveau-nes sous faible anesthesique pour des chirurgies cardiaques majeures peut etre associe a une morbidite et une mortalite postoperatoire accrue ^{[ Note 3 ]} . ≫

Ce constat est associe a la demonstration scientifique de la capacite des plus petits a ressentir la douleur contrairement aux idees recues jusque-la. Il y est precise avec des effets dans la duree sur le comportement ; des la fin de la gestation ^{[ Note 4 ]}  ; et de facon comparable dans ces effets physiologiques _ si ce n'est qu'ils sont plus eleves _ a l'adulte ^{[ Note 5 ]} .

A plus long terme sur le developpement [ modifier | modifier le code ]

La douleurs cree un stress qui peut s'averer ≪ toxique ≫ et engendrer des sequelles definitives, dans le developpement cerebral ou encore les capacites d'autoregulation ^{[ 18 ]} .

Le traumatisme psychologique [ modifier | modifier le code ]

Un tableau clinique de ce traumatisme chronique est presente en 2009 ^{[ 19 ]}  :

1. Problemes dans la relation d’attachement  : les nourrissons traumatises ont generalement des difficultes a etablir une relation de confiance avec leur principal dispensateur de soins ^{[ 20 ]} . (voir aussi hospitalisme )
2. Augmentation des problemes sante tels que rhumes ou maladies frequents, indigestions ou autres problemes associes au stress ^{[ 21 ]}
3. Probleme de gestion des emotions, certain ajoutent hebetude ou d’evitement, d’hyper-eveil ou reproduction des evenements traumatisants ^{[ 22 ]} (voir aussi Trouble de l'humeur ).
4. Problemes cognitifs , en particulier du langage et de l’attention ^{[ 18 ]} .
5. Problemes de comportement , tels que desobeissance, coups, morsures, coups de pied aux autres enfants ou aux adultes, hyperactivite, difficultes a attendre et a ecouter ^{[ 23 ]} .

Les sequelles physiologiques [ modifier | modifier le code ]

≪ La douleur non traitee ressentie precocement dans la vie peut avoir des effets profonds et durables sur le developpement physique et social, et entrainer des modifications permanentes du systeme nerveux qui auront une incidence sur le developpement et les futures experiences douloureuses ( Organisme international d'etude de la douleur , 2005 ) ^{[ 2 ]} . ≫

C'est notamment une etude de 2001 qui l'a mis en evidence ^{[ 24 ]} , a la suite de laquelle on peut lire ≪ Si le stress et les traumatismes chroniques peuvent modifier un cerveau d’adulte, ils peuvent endommager gravement l’organisation du cerveau du bebe ^{[ 25 ]} . ≫

La cause peut etre une experience ≪ toxique ≫ de stress. Si un stress peut etre constructif, ou supportable, il peut aussi devenir toxique s'il est active de facon intense, frequente, et prolongee. Le seuil d'activation de la reponse au stress peut etre abaisse, et le maintien d'un taux eleve de cortisol peut, s'il est entretenu, nuire au developpement du cerveau. (C'est ce qu'explique un document de travail de 2005 du conseil scientifique national (anglais) sur le developpement de l'enfant intitule Un stress excessif perturbe l'architecture du cerveau en developpement. , document realise par un college de specialiste de l' universite d'Harvard ^{[ 26 ]} .)

La sensibilite accrue [ modifier | modifier le code ]

Certaines etudes tendent a demontrer que l'exposition precoce a la douleur developperait la sensibilite lors de soins ulterieurs.

L'une d'entre elles, tres remarquee, a evalue la douleur lors de soins courants chez des enfants en distinguant les circoncis sans anesthesique, les circoncis avec, et les non circoncis. Malgre les difficultes d’identification des effets ≪ il a tout de meme ete demontre que les enfants a terme beneficiant d’une circoncision avec analgesie avaient des scores de douleur lors des vaccinations a quatre et six mois, moins eleves que les enfants circoncis sans analgesie. Les moins douloureux restaient les enfants non circoncis. ≫ ^{[ 27 ]} .

Histoire [ modifier | modifier le code ]

La douleur de l'enfant est etablie selon les adultes qui dans l' histoire de ce sujet ont pu choisir si elle existait, dans quelles mesures, l'interet de la prendre en charge, et decider de ces effets.

1950 : disparition de l'idee de souffrance du nourrisson [ modifier | modifier le code ]

≪ En 1950, une ecole d'anesthesie tres celebre, l'ecole de Liverpool, preconise d'operer les bebes de moins de six mois en utilisant le curare, sans rien pour endormir ni proteger de la douleur, en dehors du protoxyde d'azote ^{[ 1993GPM 3 ]} .  ≫

Un gaz hilarant , faiblement anesthesique, est reste officiellement la seule protection contre la douleur, preconise pendant pres de quarante ans, y compris pour les operations les plus lourdes.

≪  En fait, la question, jusqu’au milieu des annees 1980, ne se posait meme pas. Le petit enfant, disait-on, etait trop immature, la douleur ne pouvait pas etre ressentie et, meme s’il la ressentait, il n’en souffrait pas comme un adulte, et surement l’oubliait tres vite ^{[ 1993GPM 4 ]} . ≫

Certains iront meme jusqu'a affirmer que ≪ les medecins ont toujours su que les enfants avaient mal, mais ils ont longtemps refuse de l’admettre ≫ ^{[ 28 ]}  ; et force est de constater que ≪ depuis 1960, les progres realises donnent la possibilite (...) ^{[ Note 6 ]} de mettre sous analgesique puissant meme les tout-petits prematures ^{[ 1993GPM 5 ]}  ≫ .

Lacune de prise en charge [ modifier | modifier le code ]

Jusqu'au moins dans les annees 1990 prime le principe de precaution sur les effets possibles des anesthesiques et antalgiques chez l'enfant et la certitude qu'il n'en souffraient pas, ou pas comme les adulte. Les operations etaient menees chez les nouveau-nes et les nourrissons avec la conviction que ca n'avait globalement pas d’effets negatifs, ni sur les capacites de recuperation, ni a plus long terme. Les references qui le confirment sont innombrables ^{[ 29 ] , [ 30 ] , [ 31 ] , [ 32 ] , [ 33 ] , [ 34 ] , [ 35 ] , [ 36 ] , [ 37 ] , [ 38 ] , [ 39 ]} .

Un kinesitherapeute temoigne en 2006  : ≪ j'ai vecu l'epoque ou on pratiquait des interventions pour le pied bot sur les nouveau-nes sans anesthesie ! On mettait une tetine dans la bouche de l'enfant en disant que s’il sucait, c'etait qu’il n'avait pas mal ^{[ 40 ]}  ≫ . On rapporte ainsi des actes medicaux divers qui sont de veritables scenes de tortures ^{[ Note 7 ]} .

Les amorces du changements [ modifier | modifier le code ]

Globalement le sujet scientifique de la douleur chez l'enfant en lui-meme etait quasi inexistant avant 1975, et a commence a etre traite dans les annees 1980 ^{[ 41 ]}  : ≪ En 1975, on ne repertoriait que 33 articles sur ce sujet alors qu’entre 1981 et 1990, on en comptait 2966. ≫

En 1973 Nover compare le comportement d'un enfant brule sur une partie pour lui insensible a la douleur avec des enfants du meme service, brules aussi qui ressentent normalement la douleur. Seule la douleur les differencie et contrairement a celui qui ne percoit pas le douleur les autres sont ≪ hostiles et renfermes, sans appetit et sans sommeil, sans activite de jeu. ≫ La publication resta sans suite, ≪ les enfants brules ne recurent pas plus d'antalgique que par le passe. ≫ ^{[ 1993GPM 6 ]} .

Des 1975, ≪ en France, en particulier une autre ecole d'anesthesie pediatrique, derriere le P ^r Claude Saint-Maurice, a l'hopital Saint-Vincent-de-Paul de Paris, preconise depuis presque vingt ans [Citation de 1993] l’emploi de medicament anti-douleur pendant l'intervention, et essaie de combattre la douleur au reveil, du moins dans la chirurgie lourde ^{[ 1993GPM 7 ]}  ≫

En 1985, l'anesthesiste pediatrique K.J.S. Anand dresse un etat des lieux peu remarque bien qu'il ecrive : ≪ 23 % des bebes ont ete operes sans aucune anesthesie ≫ et ≪ l’enfant souffre, on peut le verifier et mesurer sa souffrance. ≫ ^{[ 29 ]}

1987 : La reconnaissance [ modifier | modifier le code ]

C'est une deuxieme parution du meme K.J.S. Anand , en 1987 , qui met en evidence selon un protocole scientifique une amelioration des chances de guerison des enfants anesthesies qui sera le point de depart de la prise en compte de cette douleur ^{[ 7 ]} .

≪ La premiere chose qui a change, c’est qu’on s’est apercu quand meme qu’il etait, a court terme, tres utile de traiter la douleur des nouveau-nes operes.
K.J.S. Anand (Lancet 1987) a fait une etude randomisee sur des nouveau-nes operes : un groupe recevait des analgesiques, l’autre non. A l’epoque, on ouvrait les thorax de nouveau-nes sous curare (qui paralyse les muscles mais qui n’a absolument aucun effet contre la douleur et ne procure aucune anxiolyse) et protoxyde d’azote [...] ^{[ 43 ]}  ≫

Adosse a cette etude, il demontre la meme annee que chez l' humain la capacite a ressentir la douleur apparait autour de six mois de gestation dans une publication qui se termine ainsi :

≪ En conclusion, l'organisation neuro-anatomique est fonctionnelle des la 24- 30 ^e semaine de la vie fœtale pour vehiculer l'influx nociceptif de la peripherie aux structures centrales.

L'immaturite du systeme nerveux touche plus particulierement les filtres inhibiteurs ; tout un faisceau d'arguments suggere maintenant que la douleur serait augmentee, potentialisee par la diminution de ces controles segmentaires medullaires ^{[ 44 ]} . ≫

Autrement dit, et contrairement a l'acceptation prealable, l'immaturite des gaines de myeline du systeme nerveux ne concerne pas ce qui permet de ressentir la douleur mais ce qui permet de l'attenuer :

Les gaines de myeline sont un accelerateur de l'influx nerveux, et elles ne sont pas toujours finalisees chez le petit enfant, ce qui autorise a parler d’immaturite du systeme nerveux. Sur cette donnee scientifique, il avait ete decrete qu'un nouveau-ne ne ressentait pas la douleur. Or si cette donnee s'applique bien aux nerfs inhibiteur de la douleur, elle ne s'applique pas aux nerfs qui permettent la perception de celle-ci puisque ≪ chez l'adulte la transmission de l'influx douloureux transite aussi par des fibres peu ou pas myelinisees (fibres C et A delta) ^{[ 44 ]}  ≫ , qu'on appelle aussi nocicepteur . D'ailleurs, on le savait depuis longtemps mais il semble que ≪ personne ne faisait le rapprochement ≫ ^{[ 1993GPM 8 ]} .

En 2018 , des stimulations de ≪ type douloureuse ≫ sont etudiees par IRM et concluent a une sensibilite au moins egale a celle des adultes en raison d'une moindre capacite du systeme de modulatation (le mecanisme neurologique qui part du cerveau pour reguler l'intensite du message nerveux de la douleur) ^{[ 45 ]} .; ^{[ 46 ]}

Les resistances persistantes [ modifier | modifier le code ]

≪ On pourrait penser que l’on parle la du Moyen Age mais, dans une revue de 1987, on voit que des etudes tres savantes consideraient que le nouveau-ne ne ressentait pas de douleur et qu’on prenait des risques a utiliser des medicaments qui lui etaient inconnus ^{[ 47 ]} . ≫

En 1992 , en France, l’Enquete nationale sur la prise en charge de la douleur de l’enfant declare : ≪ En effet lorsque la sedation de la douleur n’est pas une priorite de service, elle est souvent purement et simplement niee par les soignants qui ne ressentent par consequent pas le besoin de modifier leur comportement dans ce domaine ^{[ 5 ]} . ≫

En 1993 , Gauvain-Piquard et Meignier declarent : ≪ Le bebe est encore opere dans des conditions qui seraient totalement exclues chez l’animal de laboratoire, de ce point de vue mieux protege par les reglementations que le nouveau-ne humain. ≫ ^{[ 1993GPM 4 ] , [ 7 ]} . Ils rappellent qu'en 1990 l'enseignement des connaissances sur la douleur est completement absent de la formation des pediatres ^{[ 1993GPM 6 ]} , et cette absence de transmission de ce qui a ete su fait dire a Annie Gauvain-Piquard et Michel Meignier dans La douleur de l'enfant que ≪ ce phenomene d'oubli n'est pas assimilable a un processus passif ≫ ^{[ 1993GPM 6 ]} . Ils en veulent pour preuve que des precurseurs de la revelation du sujet sont restes ignores, quand ils n'ont pas ete rendus coupables, soumis aux sarcasmes, aux railleries et taxes de ≪ sensiblerie ≫. Ce mecanisme de deni, precisent bien les auteurs, est universellement partage ^{[ 1993GPM 9 ]} .

En 1998 , a l'Unesco lors de la sixieme journee ≪ La douleur de l'enfant. Quelles reponses ? ≫, on rapporte une etude sur 92 services hospitaliers tires au sort ^{[ 5 ]}  :

≪ Dans le cadre de cette etude, l'utilisation reguliere de grilles d'observation comportementale, indispensable pour evaluer la douleur des enfants de moins de 6 ans, n'a ete constatee que dans 16 % des services. Seulement 50 % des services de chirurgie utilisent la morphine. La douleur et la detresse provoquees par les endoscopies restent encore insuffisamment controlees : la sedation profonde ou l'anesthesie generale, majoritairement employees chez l'adulte, ne sont utilisees que dans 33 % a 42 % des centres concernes. Un service de medecine sur cinq dispose d'un protocole antalgique pour la realisation de ponctions lombaires. ≫

Redefinition semantique de la douleur [ modifier | modifier le code ]

Le douleur est d'abord definie comme une ^{[ Note 8 ]}  : ≪ experience desagreable, emotionnelle et sensorielle, liee ou non a un dommage tissulaire, ou decrite par le patient en de tels termes. ≫

Cette definition relative a la connaissance que peut en avoir le soignant ne concerne ni les nourrissons ni les enfants qui n'ont pas acquis le langage ni les adultes deficients intellectuels, ni toutes les situations ou les personnes concernees n'ont tout simplement pas la possibilite de la rapporter (self report). En 1996 , KJS Anand et KD Craig soulignent l'inadaptation de la definition officielle de la douleur ^{[ 44 ]} et proposent une nouvelle definition :

≪ La perception de la douleur (associee ou non a un dommage tissulaire) est une qualite inherente a la vie, presente chez tous les organismes vivants viables et bien qu'influencee par les experiences de la vie ne requiert pas au depart d'experience anterieure…

Les alterations comportementales dues a la douleur representent des equivalents precoces (neonatals) d'expression verbale (self report), ils ne doivent pas etre sous-estimes comme des succedanes de douleur ^{[ 44 ]} . ≫

Certains s'opposent a cette idee, comme Stuart WG qui voit dans cette approche une vision desuete, niant la dimension multidimensionnelle de la douleur, ainsi il s'eleve contre la conception metaphysique d'un enfant qui developperait soudainement et irrevocablement la notion abstraite de la douleur ^{[ 44 ]} .

Mais globalement l'idee de KJS Anand et KD Craig passe. Harold Merskey, responsable de la commission IASP de taxonomie, est en accord avec leur acceptation, considerant que l'apprentissage ne concerne que l'usage du mot douleur ^{[ 44 ]} .

Positions officielles [ modifier | modifier le code ]

L'histoire recente qui considere inexistante cette douleur chez les plus petits fait que chacune des differentes recommandations officielles insiste sur l'impossibilite actuelle de la juger inexistante, et sur la necessite de la prendre en charge.

A l'echelle mondiale [ modifier | modifier le code ]

L'organisation mondiale de la sante ( OMS ), publie des recommandations pour le traitement de la douleur de l'enfant ^{[ 48 ]} . Elle y cite l' IASP , association internationale pour l'etude de la douleur, qui en plus de preciser la double dimension physique et emotionnelle de la douleur, ajoute explicitement pour les enfants : ≪ L'incapacite a communiquer verbalement n'infirme pas la possibilite que l'individu eprouve de la douleur et necessite un traitement approprie pour soulager la douleur. La douleur est toujours subjective… ≫ ^{[ Note 9 ]}

Au Canada, et en Amerique du Nord [ modifier | modifier le code ]

Les societes pediatriques des Etats-Unis et du Canada ont ete pionnieres dans la mise au jour de ce sujet. Une avance dans la prise de conscience fait qu'on trouve au Canada des declarations politiques qui affirment publiquement en 2011  : ≪ Partout au monde, on sous-estime et on soigne mal la douleur des enfants ^{[ 49 ]} . ≫ Cette affirmation simple n'est pas, tant s'en faut, une position officielle que l'on puisse retrouver partout dans le monde.

En France [ modifier | modifier le code ]

On constate de nombreux efforts de reconnaissance et de prise en charge depuis le debut des annees 1990, mais aussi de fortes resistances ^{[ 6 ]} . Ainsi les differents textes officiels de reference en 2013 insistent encore lourdement sur l'impossibilite de nier l'importance de la prise en charge de la douleur de l'enfant en milieu medical.

• HAS  : en 2000 , la Haute Autorite de sante voit l'utilite de publier en introduction de ses recommandations sur la prise en charge de la douleur ≪ Il est demontre que, des sa naissance, l’enfant est susceptible de ressentir la douleur. ≫ ^{[ 50 ]}  ; et meme d'ajouter ≪ Il existe des obligations ethiques et legales a soulager cette douleur. De plus, la douleur peut avoir des consequences nefastes sur l’enfant tandis qu’il n’y a pas d’arguments permettant de penser que la douleur puisse lui etre profitable. ≫
• CNRD  : le centre national de ressources de lutte contre la douleur, qui repertorie et diffuse differentes donnees, donne des informations sur la memorisation de la douleur des nouveau-nes, et propose des traductions des textes de l' IASP .
• SFETD  : la societe francaise d'etude et de traitement de la douleur renvoie en ce qui concerne la douleur en pediatrie aux experts associatifs Pediadol ( pediadol.org ) et Sparadrap ( sparadrap.org ) ^{[ 51 ]} .
• L'AFSSAPS  : l' AFSSAPS publie en 2009 les bonnes pratiques de la prise en charge medicamenteuse ^{[ 52 ]}
• La douleur de l’enfant, quelles reponses ?  : organisees a l' UNESCO par l'association Pediadol depuis le debut des annees 1990, ces rencontres sont une occasion de faire le point sur les connaissances. En 2000 , il y est declare apres les recommandations conjointes des societes americaines et canadiennes de pediatrie : Le doute n'est plus permis ^{[ 53 ]} . Des effets deleteres a court terme ≪ impressionnants ≫, ainsi que des effets a long terme sont releves, imposant une prise en charge attentionnee, car la douleur est d'autant plus difficile a identifier que l'enfant est en bas age ^{[ 53 ]} .

Notes et references [ modifier | modifier le code ]

Notes [ modifier | modifier le code ]

References [ modifier | modifier le code ]

• Annie Gauvain-Piquard et Michel Meignier, La douleur de l'enfant , Paris, Calmann-Levy, 1993 , 265  p. ( ISBN   978-2-7021-2196-2 , ASIN   B005HNIVLK )

• Guide de poche du groupe Pediadol sur la douleur de l'Enfant : Elisabeth Fournier-Charriere et Barbara Tourniaire , La douleur de l'enfant : L'essentiel , Sparadrap (association) , 2015 , 80  p. ( ISBN   978-2-7466-7651-0 , lire en ligne ) (Les codes Carres des references sont cliquable et renvoient aux details des references presentees)

Liens externes [ modifier | modifier le code ]

Ressources [ modifier | modifier le code ]

• La douleur de l'enfant, l'essentiel e-book par pediadol et l’association sparadrap consultable en ligne
• (en) Nouvelles recommandations OMS du traitement de la douleur de l'enfant (2012) par la societe francaise de pediatrie.

Organismes :

• pediadol.org site consacre au sujet de la douleur chez l'enfant.
• Sparadrap.org , site de Sparadrap , une association ≪ pour guider les enfants dans le monde de la sante. ≫
• Centre National de Ressources de lutte contre la Douleur
  • Concepts generaux de la prise en charge de la douleur du nouveau-ne
  • douleur du nouveau-ne : Epidemiologie et magnitude du probleme
• L'enfant et la douleur article par une specialiste.

Bibliographie [ modifier | modifier le code ]

• 1993 , Annie Gauvain-Piquard et Michel Meignier , La douleur de l'enfant , Paris, Calmann-Levy, 1993 , 265  p. ( ISBN   978-2-7021-2196-2 ) et ( ASIN   B005HNIVLK )
• 1993 , Roselyne Rey , Histoire de la douleur , Paris, La Decouverte, 1993 ( ISBN   978-2-7071-2255-1 )  ; 2000, ed. Poche : ( ISBN   978-2707131966 )  ; 2011, ed. Broche : ( ISBN   978-2707168863 ) .
• 1994 , Didier Cohen-Salmon , En travers de la gorge : l'enfant, les amygdales, les vegetations et la douleur , Paris, InterEditions, 1994 , 245  p. ( ISBN   2-7296-0547-9 )
• 1999 , Claude Ecoffey et Isabelle Murat , La douleur chez l'enfant , Paris, Flammarion medecine-sciences, 1999 , 191  p. ( ISBN   2-257-11049-8 ) , 2 ^e ed., 2011 ( ISBN   9782257204714 )
• 1999 , Celine Pilon , Soulager la douleur de l'enfant : guide a l'intention des infirmieres et des autres professionnels de la sante , Montreal, Hopital Sainte-Justine, 1999 , 101  p. ( ISBN   978-2-921858-56-4 )
• 2002 , Daniel Annequin et Claire Guilabert , La douleur chez l'enfant , Paris, Masson, 2002 , 183  p. ( ISBN   2-225-85763-6 ) ( EAN   9782225857638 )
• 2002 , Alison Twycross , A.Moriarty et T.Betts , Prise en charge de la douleur chez l'enfant : une approche multidisciplinaire , Paris, Elsevier / Masson, coll.  ≪ Abreges ≫, 2002 , 185  p. ( ISBN   978-2-294-00806-1 )
• 2007 , Didier Cohen-Salmon ( dir. ) et al. , Le jeune enfant, ses professionnels et la douleur , Ramonville-Saint-Agne France, Eres, 2007 , 156  p. ( ISBN   978-2-7492-0794-0 )

Autres langues

• (en) 2003 , Patrick McGrath et G. Allen Finley , Pediatric pain : biological and social context , Seattle, IASP Press, 2003 , 225  p. ( ISBN   978-0-931092-49-7 )   

Videos [ modifier | modifier le code ]

• Les premiers pas de la pediatrie - Aventures de medecine sous sujet "La douleur apprivoisee" ( sujet traite a 1h30 du debut ) le 14/06/2016
• En finir avec la douleur - Enquete de sante chronique sur le combat du D ^r Anand , a 1h25 du debut le 27/09/2016
• Resume des evolutions cles au sujet de la douleur de l'enfant sur 25 ans (en 2016) par Daniel Annequin
• Le developpement de la douleur chez le jeune enfant , intervention de Boris Cyrulnik aux 22 ^e journee PEDIADOL sur la douleur de l'enfant a l' UNESCO ( 10 decembre 2015 )

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