Klassifikation nach
ICD-10
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B16.-
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Akute Virushepatitis B
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B16.0
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Akute Virushepatitis B mit Delta-Virus (Begleitinfektion) und mit Coma hepaticum
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B16.1
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Akute Virushepatitis B mit Delta-Virus (Begleitinfektion) ohne Coma hepaticum
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B16.2
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Akute Virushepatitis B ohne Delta-Virus mit Coma hepaticum
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B16.9
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Akute Virushepatitis B ohne Delta-Virus und ohne Coma hepaticum
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B18.0
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Chronische Virushepatitis B mit Delta-Virus
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B18.1
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Chronische Virushepatitis B ohne Delta-Virus
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ICD-10 online (WHO-Version 2019)
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Die
Hepatitis
B
(fruher auch
Serumhepatitis
) ist eine durch das
Hepatitis-B-Virus
(HBV) verursachte
Infektionskrankheit
der
Leber
, die haufig akut (85?90 % der Falle), gelegentlich auch chronisch verlauft. Mit etwa 350 Millionen Menschen, in deren Blut das
Virus
nachweisbar ist und bei denen somit das Virus dauerhaft als
Infektionsquelle
prasent ist, ist die Hepatitis B weltweit eine der haufigsten
Virusinfektionen
. Bei etwa einem Drittel der Weltbevolkerung sind als Zeichen einer ausgeheilten HBV-Infektion spezifische
Antikorper
nachweisbar.
[1]
Auf Basis der chronischen Leberentzundung kann eine
Leberzirrhose
sowie ein
Leberzellkarzinom
entstehen. Die Therapie einer chronischen Hepatitis B ist schwierig, daher ist die vorbeugende
Impfung
die wichtigste Maßnahme zur Vermeidung der Infektion und Verminderung der Virustragerzahl.
Ein Team des Max-Planck-Instituts fur Menschheitsgeschichte in Jena und der
Universitat Kiel
hat das Genom europaischer Hepatitis-B-Stamme aus der
Steinzeit
rekonstruiert. Erstmals konnte das Erbgut eines prahistorischen Virus gewonnen werden. Hepatitis B existiert in Europa seit mindestens 7000 Jahren. Herkunft und Entwicklungsgeschichte des Virus sind jedoch unbekannt. Die Forscher untersuchten Proben aus den Zahnen von 53 Individuen in Deutschland. Bei drei Individuen konnten Hepatitis-B-Viren entdeckt und das komplette Genom isoliert werden. Zwei stammen aus der Jungsteinzeit, der dritte Nachweis ist aus dem Mittelalter. Die Genomstruktur ist der des heutigen Hepatitis-B-Virus sehr ahnlich.
[2]
Der Erreger der Hepatitis B, das etwa 42 nm große Hepatitis-B-Virus, ist ein partiell doppelstrangiges
DNA
-Virus und gehort zur Familie der
Hepadnaviridae
. Zum Vergleich:
Rote Blutkorperchen
sind mit 7,5 μm im Durchmesser ca. 150 Mal großer.
Das ca. 3200
bp
(Basenpaare) große Genom ist in ein
ikosaedrisches Kapsid
, das Hepatitis-B-Core-Protein (= HBV-Core-Antigen, HBcAg), verpackt. Es erfullt eine ahnliche Funktion wie der
Zellkern
bei Mehrzellern. Das Kapsid ist von einer
Virushulle
umgeben, die aus einer zellularen
Lipidmembran
und eingelagerten Oberflachenproteinen des Virus aufgebaut ist. Von diesen
Oberflachenproteinen
(
HBsAg
,
hepatitis B surface antigen
) existieren drei unterschiedlich große Formen (L-, M- und S-HBsAg). Wahrend der Vermehrung des HBV in den
Hepatozyten
[3]
wird meist ein weiteres
Protein
in die Blutbahn abgegeben, das HBV-e-Antigen (HBeAg, ?e“ wird als ?
exkretorisch
“ in Bezug auf die losliche Form des HBV-Core-Proteins
[4]
gedeutet
[5]
), ein
Antigen
ist ein von den Abwehrzellen als fremd erkanntes Molekul; das HBeAg ist ein frisch produziertes, dann gekurztes Hepatitis-B-Core-Protein (HBcAg), das von der infizierten Zelle ins Blut abgegeben wird. HBV ist nicht zytopathogen, so dass es in großen Mengen in Leberzellen produziert wird, ohne deren Funktion zu beeinflussen.
[6]
Die meisten der Oberflachenproteine im Blut sind nicht am Aufbau der infektiosen Viren beteiligt (der sogenannten Dane-Partikel), sondern liegen als Filamente oder spharische Partikel ohne Kapsid und DNA vor (bis zu 600 μg/ml HBs-Protein). Es sind etwa 10.000-mal mehr ?leere“ HBsAg-Partikel im Blut als komplette HBV-Partikel nachweisbar. Dies hat wichtige Konsequenzen fur den Krankheitsverlauf. Die Partikel lenken das
Immunsystem
ab, ahnlich einem Raketenabwehrsystem bei Flugzeugen. Dafur helfen sie bei der Diagnostik der Hepatitis B.
Die Therapie ist so schwierig, weil die Viren ihre Erbinformation in die DNA der Hepatozyten schreiben. Dafur nutzen sie
RNA
-Zwischenstufen und ahnlich dem HI-Virus
Reverse Transkriptasen
; das HBV ist daher eng mit den echten
Retroviren
verwandt. Eine Elimination des Hepatitis-B-Virus aus dem Organismus ist nicht moglich, die Viren-DNA wird fester Bestandteil der DNA der Leberzellen und teilt sich mit diesen. Nach uberstandener akuter Infektion geht es in einen Ruhezustand uber, aus dem es bei einer
Immunschwache
(z. B. nach
Organtransplantationen
,
Chemotherapie
oder bei
HIV
-Infektion) reaktiviert werden kann.
Wegen der Ahnlichkeit zu Retroviren sind einige Arzneistoffe sowohl gegen HIV als auch Hepatitis B wirksam (die
Nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren
Lamivudin
und
Adefovir
).
Die RNA-Zwischenstufe macht das HBV fur ein DNA-Virus ungewohnlich anpassungsfahig. Es bildet leicht Varianten (sogenannte
Quasispezies
), die das Immunsystem unterlaufen oder gegen antivirale Medikamente resistent sind.
Vom HBV sind acht
Genotypen
(
Kladen
)
bekannt, die geographisch unterschiedlich verteilt sind. Typ 1 ist weltweit verbreitet, besonders aber in den
Vereinigten Staaten
,
Europa
und
China
. Die Typen 2 und 4 finden sich vor allem in
Japan
und
Taiwan
. In Sudamerika ist der Genotyp 3 verbreitet. In Afrika sind dagegen die Typen 5, 6, 7 und 8 anzutreffen.
[7]
Das HBV kommt weltweit vor. Es ist
endemisch
in China, Sudostasien, dem Nahen und Mittleren Osten, der Turkei und in großen Teilen Afrikas. Dank der seit einigen Jahren durchgefuhrten Impfkampagnen ist das Vorkommen chronischer Virustrager in Nord- und Westeuropa, den USA, Kanada, Mexiko und sudlichen Regionen Sudamerikas auf unter ein Prozent gefallen.
In Deutschland war in einer von 2008 bis 2011 durchgefuhrten, bevolkerungsreprasentativen Untersuchung an uber 7000 Erwachsenen im Alter zwischen 18 und 79 Jahren ein Anteil von 3,9 % als immun nach abgeklungener Hepatitis-B-Infektion einzustufen, bei 0,9 % war die Infektion abgeklungen, der Immunstatus jedoch unklar, 20,1 % waren immun nach einer Impfung, 0,5 % zeigten Anzeichen einer akuten oder chronischen Hepatitis B-Erkrankung.
[8]
Die offiziellen Fallzahlen des
Robert Koch-Instituts
konnen der Auflistung unten entnommen werden, wobei die wirkliche Zahl wesentlich hoher anzusetzen ist. Gehauft ist in Deutschland eine Tragerschaft bei
intravenos
Drogenabhangigen, Homosexuellen und Personen aus dem arabischen Raum und der Turkei zu finden. Bei letzten handelt es sich oft um angeborene Infektionen. In Ost- und Sudeuropa sind bis zu acht Prozent der Bevolkerung chronisch HBV-infiziert. Die Halfte aller chronischen Virustrager in Deutschland haben einen Migrationshintergrund.
Die beim
RKI
fur Deutschland gemeldeten Fallzahlen haben sich seit dem Jahr 2000 folgendermaßen entwickelt:
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Die
Infektion
mit dem HBV erfolgt meist
parenteral
, d. h. durch Blut oder andere kontaminierte Korperflussigkeiten eines infizierten, HBsAg-positiven Tragers uber Verletzungen oder Sexualkontakt. Die Infektiositat eines Virustragers ist abhangig von der Viruskonzentration im Blut; bei sogenannten hochviramischen Tragern (10
7
bis zu 10
10
HBV-Genome/ml) finden sich infektiose Viren auch in
Urin
,
Speichel
,
Samenflussigkeit
,
Tranensekret
,
Galle
und
Muttermilch
.
Die Eintrittspforten sind meist kleinste Verletzungen der
Haut
oder
Schleimhaut
. Daher gilt als Risikofaktor auch der ungeschutzte Geschlechtsverkehr. Unter Kleinkindern kann die Infektion auch durch Kratzen oder Beißen weitergegeben werden. Auch Gegenstande des taglichen Lebens, wie zum Beispiel Rasierapparate oder Nagelscheren, mit denen man sich haufig geringfugig verletzt, konnen das HBV ubertragen. In Landern, in denen noch das Rasieren beim Barbier weit verbreitet ist, findet sich meist auch eine erhohte Haufigkeit von HBV-Infektionen. Weitere wichtige Ubertragungsmoglichkeiten sind auch großere Verletzungen mit Blutkontakt z. B. bei
intravenosem
Drogenkonsum,
Tatowierung
und
Piercing
. Im medizinischen Bereich kann HBV durch invasive, operative Eingriffe und Verletzungen ubertragen werden, so von unerkannten HBsAg-Tragern auf Patienten oder von nicht-getesteten Patienten auf medizinisches oder zahnarztliches Personal. Die Ubertragung von HBV durch Blut und Blutprodukte bei einer
Transfusion
ist seit der Testung von Blutspenden auf anti-HBc, HBsAg und HBV-DNA in Deutschland sehr selten geworden.
In Endemiegebieten ist der wichtigste Ubertragungsweg die vertikale Infektion von einer HBsAg-positiven Mutter unter der Geburt (
perinatal
) auf das Kind. Die perinatale Infektion hat zu 90 % eine chronische Infektion des Kindes zur Folge.
Das Risiko einer Ansteckung durch eine
Nadelstichverletzung
mit bekannt HBsAg-positivem
Indexpatient
liegt bei etwa 10?30 %. Dieses Risiko ist sehr abhangig von der Viruskonzentration, unterhalb von 10
5
HBV-Genomen/ml ist eine solche Ubertragung im medizinischen Bereich nicht nachgewiesen worden. Diese z. B. in Großbritannien bereits festgelegte Grenze hat große Bedeutung bei der Beschaftigung von HBsAg-Tragern im medizinischen Bereich.
Etwa 2/3 aller Infektionen verlaufen ohne klinische Anzeichen (asymptomatisch), d. h. nur etwa ein Drittel der Infizierten zeigen nach einer Inkubationszeit von ein bis sechs Monaten die klassischen
Hepatitiszeichen
wie Gelbfarbung der Haut und der
Skleren
(
Ikterus
), dunklen Urin, Gliederschmerzen, Schmerzen im Oberbauch, Ubelkeit, Erbrechen und Durchfall. Haufig wird nach asymptomatischen Verlaufen eine leichte Abgeschlagenheit angegeben oder eine Erhohung der Leberenzyme (
Transaminasen
) wird zufallig entdeckt; eine solche Infektion kann meist nur durch die
Serologie
erkannt werden.
In der Regel heilt eine unkomplizierte akute Hepatitis B nach zwei bis sechs Wochen klinisch aus, der Nachweis von Antikorpern gegen das HBsAg (anti-HBs) zeigt dies an. Mit dem Verschwinden des HBsAg und dem Auftauchen von
anti-HBs
(Serokonversion) gilt die Ansteckungsgefahr als uberwunden.
Selten kann eine akute Hepatitis B einen schwereren Verlauf mit hoher
Viramie
nehmen, bei dem es zu einer Beeintrachtigung der
Blutgerinnung
und zu Schadigungen des Gehirns (
Enzephalopathie
) kommt; hier wird eine Therapie mit einem
Nukleosidanalogon
(z. B.
Lamivudin
) oder
Nukleotidanalogon
[32]
empfohlen. Im schwersten Fall kommt es bei rund 1 % der symptomatischen Verlaufe zu einem lebensbedrohlichen Verlauf (in Stunden bis wenigen Tagen), der sogenannten
fulminanten Hepatitis
.
[6]
In diesem Fall gelten das rasche Verschwinden des HBsAg und eine Schrumpfung der Leber als ungunstige Zeichen; eine medikamentose Therapie und
intensivmedizinische
Betreuung mit der Moglichkeit einer
Lebertransplantation
sind geboten. Die Verabreichung von
Interferon
ist bei jeder Form der
akuten
Hepatitis B kontraindiziert.
In vielen Fallen verlauft die Infektion mit dem Hepatitis-B-Virus unbemerkt und ohne Symptome. Definitionsgemaß spricht man von einer chronischen Hepatitis B, wenn die Symptome einer durch HBV verursachten Leberentzundung sowie entsprechende virale
Marker
(positiver
HBsAg
-Befund
[32]
) langer als sechs Monate ununterbrochen bestehen (persistieren). Die
Chronifizierung
ist die Hauptkomplikation einer Hepatitis B, die Haufigkeit hangt vom Alter zum Zeitpunkt der Infektion ab.
[6]
Sie kann sich entweder im Anschluss an eine akute Hepatitis B entwickeln oder auch primar chronisch verlaufen. Die Chronifizierungsrate ist bei Neugeborenen am hochsten und nimmt mit steigendem Alter stetig ab. Neugeborene werden bei einer Infektion in uber 90 % der Falle zu chronischen Virustragern. Noch bei vierjahrigen Patienten verlauft die Halfte aller Infektionen chronisch.
[6]
Altere Kinder, Jugendliche oder Erwachsene chronifizieren bei etwa 3?5 % der Falle.
Bei etwa einem Viertel aller chronischen Hepatitis-B-Erkrankungen ist ein sich im Schweregrad steigernder (progredienter) Krankheitsverlauf zu beobachten, der dann haufig zu erheblichen Folgeschaden wie beispielsweise zu einem Leberzell
karzinom
oder
Leberzirrhose
fuhrt.
[6]
Spatestens bei Auftreten von Bewusstseinsveranderungen (sogenannte
Hepatische Enzephalopathie
) ist die Verlegung in ein Zentrum fur Lebererkrankungen angebracht.
Histopathologisch
charakteristisch fur eine chronische Hepatitis-B-Infektion sind sogenannte
Milchglashepatozyten
.
[33]
Aufgrund der
Hyperplasie
des
glatten Endoplasmatischen Retikulums
(sER, von
englisch
smooth
), induziert durch eine massive Vermehrung des Virushullmaterials (HBs-Antigen), erscheint das
Zytoplasma
dieser Leberzellen unter dem Mikroskop blass-
eosinophil
, feinstkornig, homogen-milchglasartig.
[34]
Demgegenuber mussen bestimmte andere Formen der Hyperplasie des sER abgegrenzt werden, wie sie durch Medikamenteninduktion (
Disulfiram
,
Barbiturate
) oder andere Krankheitsbilder (z. B.
Lafora-Krankheit
) entstehen konnen. Im akuten Stadium der Hepatitis B sind Milchglashepatozyten nicht nachweisbar.
[33]
Bei einer bosartigen Verlaufsform nach Hepatitis-B-Infektion besteht eine
Letalitat
von 0,5?1 %. Etwa funf Prozent der HBV-Infizierten sind zusatzlich an
Hepatitis D
erkrankt.
HBV gehort zusammen mit dem
Epstein-Barr-Virus
(EBV), dem
Hepatitis-C-Virus
(HCV), dem
Humanen Papillomvirus
(HPV), dem
Humanen T-lymphotropen Virus 1
(HTLV-1) und dem
Humanen Herpesvirus 8
(HHV-8, auch Kaposi-Sarkom-Herpesvirus, KSHV) zu einer Gruppe von humanen Viren, die weltweit fur 10 bis 15 Prozent aller
Krebserkrankungen
verantwortlich sind.
[35]
Man schatzt, dass ca. 50 % der Leberkrebserkrankungen auf HBV zuruckzufuhren sind.
[36]
Eine
Kohortenstudie
in China mit ca. 500.000 Teilnehmern hat gezeigt, dass eine chronische Hepatitis-B-Erkrankung auch das Risiko fur andere Krebserkrankungen, insbesondere Krebserkrankungen im
Gastrointestinaltrakt
, erhohen kann.
[37]
Durch neue Therapien bei der Behandlung von
Leukamie
und zur
Immunsuppression
nach einer
Organtransplantation
wurde in den letzten Jahren in einzelnen Fallen eine Reaktivierung einer alten, klinisch ausgeheilten HBV-Infektion beobachtet. Auch wurden Reaktivierungen von HBV bei
AIDS
im fortgeschrittenen Stadium (C3) beschrieben. Die HBV-Infektion lag in einigen Fallen der Reaktivierung bereits Jahrzehnte zuruck, und die Patienten hatten vorher das klassische serologische Muster einer alten Infektion (anti-HBc und anti-HBs positiv, siehe Diagnostik). Eine solche Reaktivierung verlauft oft sehr schwer, insbesondere wenn nach erfolgter Reaktivierung die Immunsuppression reduziert wird und durch die dann erfolgende Immunabwehr die Leber wie bei einer fulminanten Hepatitis rasch zerstort wird. Das Auftauchen solcher Symptome nach Reduzierung der Immunsuppression (z. B. bei Beendigung einer Chemotherapie oder bei erfolgreicher HIV-Therapie) wird auch
Immunrekonstitutions-Syndrom
genannt.
Durch eine Reaktivierung besonders gefahrdet sind Patienten nach
Nierentransplantation
,
Knochenmark
-Transplantation und Patienten mit
Akuter Myeloischer Leukamie
. Eine Behandlung mit einem Nukleosidanalogon fur mehrere Wochen bis Monate ist bei einer nachgewiesenen Reaktivierung geboten.
Das Phanomen einer Reaktivierung verdeutlicht noch einmal die Tatsache, dass das HBV ahnlich wie ein echtes Retrovirus in einen Ruhezustand ubergehen kann und nicht aus allen Zellen eliminiert wird. Insgesamt ist die Reaktivierung jedoch ein sehr seltenes Ereignis.
Man unterscheidet bei der Hepatitis B hauptsachlich zwei Verlaufsformen, die akute Hepatitis B, die nach spatestens einem halben Jahr vollig ausgeheilt ist, und die chronische Hepatitis B. Die chronische Hepatitis B entsteht aus einer nicht ausgeheilten akuten, kann jahrzehntelang dauern und eine Leberzirrhose oder ein Hepatozellulares Carcinom (HCC) zur Folge haben. Die Sicherung der jeweiligen Diagnose erfolgt uber drei Hauptbestandteile, nach denen gesucht wird:
- Virus-Antigene
(also das Virus selbst oder dessen
Proteine
): Findet man noch Virus-Antigene (HBs-Ag, HBe-Ag), dann ist die Infektion nicht uberstanden: Es wird eine akute oder chronische Hepatitis B vorliegen oder, im gunstigsten Fall, wenn nur HBs-Ag nachweisbar ist und der Patient sonst gesund ist, ein sog. HBs-Trager-Status. Patienten mit HBe-Ag im Blut sind hoch ansteckend; aber auch bei alleinigem HBs-Ag im Blut besteht Ansteckungsgefahr.
- Antikorper
(die unsere Abwehr dagegen bildet): Anti-HBs sind Zeichen einer Ausheilung. Man findet sie auch nach erfolgreicher Hepatitis-B-Impfung. Sie zeigen also eine Immunitat gegen Hepatitis B an. Anti-HBc-IgM sprechen fur das Vorliegen einer akuten Hepatitis. Anti-HBc-IgG findet man sowohl im spateren akuten Stadium wie auch nach Abheilung. Anti-HBe konnen in der Heilungsphase einer akuten Hepatitis auftreten. Ihr Auftreten bei chronischer Hepatitis zeigt eine Verbesserung und eine verminderte Ansteckungsgefahr an.
- Virus-DNA
(Desoxyribonukleinsaure, also Erbsubstanz des Virus): Fruher hat man die DNA-Messung bei Hepatitis B zur Diagnose unklarer Falle und zur Abschatzung der Ansteckungsgefahr eingesetzt. Heute ist die Messung auch fur die Diagnose und Beobachtung der chronischen Hepatitis wichtig. Wenig Virus-DNA im Blut spricht fur eine ruhende Infektion, viel DNA fur eine aktive chronische Hepatitis.
Haufige serologische Konstellationen und ihre diagnostische Interpretation
(fur die jeweilige Diagnosestellung nicht notwendige Parameter sind eingeklammert)
anti-HBc
|
anti-HBs
|
HBs-Antigen
|
anti-HBe
|
HBe-Antigen
|
HBV-DNA
|
Interpretation
|
neg.
|
pos.
|
(neg.)
|
(neg.)
|
(neg.)
|
(neg.)
|
Zustand nach Impfung
|
pos.
|
pos.
|
(neg.)
|
(neg./pos.)
|
(neg.)
|
(neg.)
|
alte, klinisch ausgeheilte Infektion
|
pos.
|
(neg.)
|
pos.
|
neg.
|
pos.
|
hochpos.
|
hochviramische Infektion
|
pos.
|
(neg.)
|
pos.
|
pos.
|
neg.
|
pos.
|
niedrigviramische Infektion
|
pos.
|
(neg.)
|
pos.
|
neg.
|
neg.
|
hochpos.
|
?HBe-Minus-Mutante“, pra-Core-Mutation
|
Seltene serologische Konstellationen, die einer Uberprufung in einem Speziallabor bedurfen
anti-HBc
|
anti-HBs
|
HBs-Antigen
|
anti-HBe
|
HBe-Antigen
|
HBV-DNA
|
Interpretation
|
pos.
|
neg.
|
neg.
|
neg.
|
neg.
|
neg.
|
?isolierte anti-HBc-Positivitat“: unspezifische Testreaktion oder sehr alte, ausgeheilte Infektion
|
pos.
|
neg.
|
neg.
|
pos.
|
neg.
|
neg.
|
alte, ausgeheilte Infektion mit Verlust des anti-HBs oder unspezifische Kreuzreaktivitat
|
neg.
|
pos.
|
pos.
|
neg.
|
neg.
|
neg.
|
meist unspezifische Testreaktion des HBsAg-Tests oder sehr seltener Befund wenige Tage nach einer wiederholten Impfung
|
neg.
|
neg.
|
pos.
|
neg.
|
neg.
|
pos.
|
fehlendes anti-HBc: Haufige Konstellation bei Infektion eines Nicht-Immunkompetenten oder bei angeborener Infektion
|
Der
Gemeinsame Bundesausschuss
hat festgelegt, dass die Diagnostik der infektiosen Hepatitisformen nicht von der bekannten Zugehorigkeit zu Risikogruppen abhangig gemacht werden soll. Vielen Patienten ist ihr Risikostatus nicht bewusst oder sie wollen keiner Risikogruppe angehoren.
Deshalb haben seit dem 1. Oktober 2021 alle gesetzlich versicherten Personen das Recht, sich im Rahmen des
Check-up 35
einmalig auf Hepatitis-C und Hepatitis-B untersuchen zu lassen.
[38]
Im Akutstadium (d. h. in den ersten Monaten nach der Infektion) wird eine Hepatitis B gewohnlich nur symptomatisch therapiert, da die Erkrankung in 90?95 % der Falle von selbst ausheilt.
Fur eine chronische Hepatitis B stehen zwei Medikamentenklassen zur Verfugung:
- Interferon alpha
(
2-a oder 2-b)
, bevorzugt
pegyliertes Interferon (Peginterferon) alpha 2-a
, das einmal wochentlich gespritzt wird. Interferone regen das Immunsystem an, damit dieses effektiver gegen das Virus kampft.
- Nukleosid- bzw. Nukleotidanaloga
, die taglich als Tablette eingenommen werden. Dazu gehoren
Lamivudin
,
Adefovir
,
Entecavir
,
Telbivudin
und
Tenofovir
. Diese Wirkstoffe behindern das Virus bei der Vermehrung.
Weitere Wirkstoffe werden in Studien gepruft. Diese Therapien sind allerdings nicht
kurativ
, es ist also
keine
vollstandige Elimination des Virus zu erwarten. Das Therapieziel ist vielmehr, den Verlauf der chronischen Hepatitis B abzumildern und das Risiko von Spatfolgen zu senken. Selten (bis zu drei Prozent) kann unter der Therapie mit (Peg-)Interferon oder den anderen Wirkstoffen auch das HBsAg aus dem Blut verschwinden und als Immunreaktion anti-HBs-Antikorper auftreten, was einer Heilung gleichkommt.
Welcher Patient wann therapiert werden muss und mit welchem Medikament, ist von Fall zu Fall unterschiedlich. Bei sehr mildem Verlauf wird eine chronische Hepatitis B meist nur beobachtet. Bei Hinweisen auf eine Schadigung der Leber oder anderen Risikofaktoren ist eine Therapie jedoch sehr wichtig (Stand: August 2008). Dies sollte im Einzelfall facharztlich beurteilt werden.
Behandelt werden muss die chronisch aktive Hepatitis B, bei der die HB-
Viruslast
großer als 2000 IU/ml ist, eine Transaminasen-Erhohung (ein Leberfunktionsparameter) um mehr als das Doppelte stattgefunden hat, sich histologisch eine Entzundungsaktivitat zeigt und sonografisch, bioptisch oder durch
Fibroscan
eine Fibrose oder Leberzirrhose erkennbar ist. Bestehen diese diagnostischen Kriterien nicht, spricht man bei den Betroffenen von inaktiven Tragern und es ist zunachst nur eine Beobachtung erforderlich.
[39]
Gegen Hepatitis B kann aktiv und passiv geimpft werden. Eine praexpositionelle Gabe an gefahrdete Personen findet dagegen nicht mehr statt.
[6]
Die
aktive Impfung
besteht aus einem gentechnisch in Hefezellen exprimierten Bestandteil der Virushulle, dem HBs-Antigen. Aktiv wird der Korper, der gegen die Fremdstoffe Abwehrmolekule (Immunglobuline) bildet, um sie zu zerstoren. Nach drei Impfungen kennen die Immunzellen den Virusbestandteil und konnen es bei einer echten Infektion bekampfen. Entgegen anderen Meinungen werden bei der Hepatitis-B-Impfung keine echten Viren verabreicht.
Zur Grundimmunisierung wird die Impfung dreimal durchgefuhrt:
[6]
- Impfung (Woche Null)
- Impfung (etwa einen 1 Monat spater)
- Impfung (ein halbes Jahr bis ein Jahr nach erster Impfung)
Eine etwas hohere
Serokonversionsrate
innerhalb der ersten Monate nach Impfung lasst sich durch ein anderes Impfschema erreichen. Bei diesem werden die ersten drei Impfungen alle 4 Wochen durchgefuhrt, abschließend erfolgt ein Jahr nach der ersten Impfung eine vierte Impfung.
[6]
Zur Kontrolle des Impferfolgs sollte 4?8 Wochen nach Beendigung der Grundimmunisierung Anti-HBs bestimmt werden (erfolgreiche Impfung: Anti-HBs ≥ 100 IE/l). Nach erfolgreicher Impfung sind keine weiteren Auffrischimpfungen erforderlich (Ausnahme: Patienten mit Immundefizienz, ggf. Personen mit besonders hohem individuellem Expositionsrisiko).
[40]
Die Anzahl der
Non-Responder
liegt bei etwa 5 Prozent.
[6]
Da man sich nur mit
Hepatitis D
anstecken kann, wenn schon eine Hepatitis B vorliegt, schutzt die Hepatitis-B-Impfung auch vor Hepatitis-D-Viren. Daruber hinaus gibt es einen Kombinationsimpfstoff, der auch gegen
Hepatitis A
schutzt.
Die
Weltgesundheitsorganisation
forderte 1992 alle Mitgliedsstaaten dazu auf, die Hepatitis-B-Impfung in nationale Routineimpfprogramme aufzunehmen.
[41]
In Taiwan hat die universelle HBV-Impfung die Rate an Leberkrebs erheblich gesenkt.
[42]
Bei der
passiven Impfung
werden Hyperimmunglobuline (HGIB) gespritzt; fertige Immunglobuline, die dem Immunsystem helfen, die Viren zu bekampfen. Diese wird zusammen mit aktivem Impfstoff nach Kontakt mit infiziertem Material (
Postexpositionsprophylaxe
, bes. im Krankenhaus: Nadelverletzungen, Schleimhautkontakt, bluthaltige Sekrete usw., wobei eine aktive Impfung erfolgt, wenn anti-HBs unter 100 IE/l und die Gabe von Immunglobulin, wenn anti-HBs unter 10 IE/l
[43]
) verabreicht. Bei dieser sog. passiv-aktiven Simultanprophylaxe, auch Simultanimpfung, sollen die HGIBs innerhalb der ersten vier Stunden, hochstens 48 Stunden gegeben werden.
[6]
Auch bei Neugeborenen Hepatitis-B-positiver Mutter soll bis 12 Stunden nach Kontakt bzw. Geburt die Gabe von Immunglobulinen erfolgen.
[44]
Das (
perinatale
) Infektionsrisiko dieser Mutter betragt etwa 90 %.
[6]
Dieser Impfschutz wird bei Neugeborenen nach dem normalen Impfschema (0. ? 1. ? 6. Monat) vervollstandigt. Durch die Simultanimpfung wird eine Immunantwort bei uber 90 % der Impflinge erreicht.
[6]
Eine
Impfung
(aktive Immunisierung) wird bei allen Sauglingen und Kindern von der Standigen Impfkommission (
STIKO
) empfohlen, und zwar seit 1995.
[45]
Wie auch in einigen anderen europaischen Landern wird die Grundimmunisierung seit 2020 durch ein sogenanntes ?2+1-Schema“ realisiert (Impfung im 2. und 4. Monat, abschließend im 11. Monat), falls die einzelnen Impfungen zu den empfohlenen Zeitpunkten durchgefuhrt und das Impfschema rechtzeitig abgeschlossen wird.
[46]
Bei der Impfung handelt es sich in der Regel um einen Kombinationsimpfstoff, z. B. einen
hexavalenten
. Bei Fruhgeborenen wird eine zusatzliche Impfstoffdosis im Alter von 3 Monaten empfohlen (sogenanntes ?3+1-Schema“).
Außerdem sollten Personen in Heil- und Pflegeberufen sowie Bestatter,
Thanatologen
und
Leichenwascher
, Mitarbeiter in der Pathologie,
Dialysepatienten
,
Promiskuitive
, Drogenabhangige und Reisende in Risikogebiete nicht auf den Impfschutz verzichten. Die Hepatitis-B-Impfung ist Kassenleistung bei Kindern, Jugendlichen und Personen, die einer Risikogruppe angehoren; einige
Krankenkassen
erstatten die Kosten einer Reiseimpfung als Satzungsleistung.
In Osterreich wird die Grundimmunisierung bei allen Sauglingen ab dem dritten Lebensmonat ? in der Regel mit einem sechsfach kombinierten Impfstoff ? durchgefuhrt, ansonsten wird bei den bislang ungeimpften Kindern die Grundimmunisierung im Rahmen der Schulimpfung im elften Lebensjahr durchgefuhrt. Es wird angenommen, dass nach einer kompletten Grundimmunisierung (bei Respondern) der Schutz vor Komplikationen einer Hepatitis-B-Infektion durch die Reaktivierung der spezifischen
Gedachtniszellen
gewahrleistet ist, auch wenn die Impfantikorper verschwunden sind.
[47]
Auf die Schulimpfung gegen Hepatitis B durfte somit verzichtet werden, wenn die ersten geimpften Sauglinge dieses Alter erreicht haben, da bei jungen Impflingen eine spatere Auffrischungsimpfung derzeit von Experten nicht empfohlen wird.
Generell wird die Impfung sehr gut vertragen.
[6]
Gelegentlich kommt es zu Rotungen, Schwellungen oder leichtem Schmerz an der Impfstelle. Seltener sind Allgemeinreaktionen wie Fieber, Kopfschmerzen, Abgeschlagenheit und Gelenkbeschwerden. Vereinzelt wurden auch
anaphylaktische
oder
allergische
Reaktionen beobachtet (
Vaskulitis
,
Nesselsucht
, Blutdruckabfall).
Ein Kausalzusammenhang mit
neurologischen Erkrankungen
(z. B.
Guillain-Barre-Syndrom
,
Enzephalitis
,
Optikusneuritis
) oder anderen Symptomen (z. B.
Thrombozytopenie
,
Arthritis
,
Erythema multiforme
) wurde nie bestatigt; es liegen Einzelfallberichte vor, bei denen ein zufalliges zeitliches Zusammentreffen vermutet wird.
[48]
Ob eine unsymptomatische
Multiple Sklerose
(MS) durch die HBV-Impfung ausgelost werden kann, wurde wiederholt in Studien und Einzelfallberichten diskutiert. Ausloser waren mehrere Falle von MS bei Jugendlichen in Frankreich im Jahre 1997 und 1998, die
zeitlich
nach HBV-Impfungen beobachtet wurden.
[6]
Ein
ursachlicher
Zusammenhang ist aber wissenschaftlich nicht belegt.
[48]
Eine Studie aus dem Jahr 2004 konnte angeblich ein dreifach erhohtes MS-Risiko durch die HBV-Impfung feststellen;
[49]
sie wurde aber (u. a. von der Weltgesundheitsorganisation WHO) wegen methodischer Fehler als irrefuhrend und nicht aussagekraftig kritisiert: Bei der Studie wurden ausschließlich MS-Patienten gefragt, wie viele von ihnen in den drei Jahren vor ihrer MS-Diagnose gegen Hepatitis B geimpft wurden (dies traf nur auf elf von ursprunglich 713 MS-Patienten zu). Es wurde nicht untersucht, wie viele Gesunde gegen Hepatitis B geimpft worden waren und
nicht
an MS erkrankten, um einen Vergleichsrahmen zu schaffen. Eine Vielzahl anderer Studien mit großen Patientenkollektiven zeigt keinen kausalen Zusammenhang zwischen Impfung und dem Auftreten von MS bzw. einem erhohten Risiko an Schuben.
[50]
[51]
[52]
[53]
Die Auswertung von Versichertendaten aus Bayern hat im Gegenteil ergeben, dass Personen, die an MS erkrankt sind, funf Jahre vor dieser Diagnose seltener geimpft wurden als eine Vergleichsgruppe ohne MS.
[54]
Eine spezielle Kontraindikation gegen die HBV-Impfung ist nicht bekannt.
[6]
Schwangere
konnen geimpft werden; im ersten Trimester sollte dies aber nur dann erfolgen, falls die Impfung erforderlich ist.
[55]
In Deutschland ist jede
akute Virushepatitis
(also auch akute Hepatitis B) gemaß
§ 6
Infektionsschutzgesetz
(IfSG)
namentlich meldepflichtig
. Dies betrifft den Verdacht einer Erkrankung, die Erkrankung sowie den Tod. Zudem ist auch jeder Nachweis des
Hepatitis-B-Virus
nach
§ 7
IfSG namentlich meldepflichtig.
In Osterreich sind nach
§ 1
Abs. 1
Epidemiegesetz 1950
Verdachts-, Erkrankungs- und Todesfalle an
infektioser Hepatitis (Hepatitis A, B, C, D, E)
, also auch Hepatitis B,
anzeigepflichtig
.
Auch in der Schweiz unterliegt
Hepatitis B
der
Meldepflicht
und zwar nach dem
Epidemiengesetz
(EpG) in Verbindung mit der
Epidemienverordnung
und
Anhang 1
der
Verordnung des
EDI
uber die Meldung von Beobachtungen ubertragbarer Krankheiten des Menschen
. Meldekritien fur diese Meldung durch Arzte, Spitaler usw. sind ein positiver laboranalytischer Befund und die Aufforderung durch die Kantonsarztin oder den
Kantonsarzt
, den Fall zu melden. Ein positiver laboranalytischer Befund fur den Hepatitis-B-Virus ist von Laboratorien nach
Anhang 3
der oben genannten Verordnung des EDI zu melden.
- S3-
Leitlinie
Hepatitis-B-Virusinfektion ? Prophylaxe, Diagnostik und Therapie
der Deutschen Gesellschaft fur Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS). In:
AWMF online
(Stand 31. Januar 2011)
- Baruch S. Blumberg
:
Hepatitis B: the hunt for a killer virus.
Princeton 2002.
- Archaologie in Deutschland
(AiD) 04/2018, S. 4.
- Hartwig Klinker:
Infektionen durch Viren.
In: Marianne Abele-Horn (Hrsg.):
Antimikrobielle Therapie. Entscheidungshilfen zur Behandlung und Prophylaxe von Infektionskrankheiten.
Unter Mitarbeit von Werner Heinz, Hartwig Klinker, Johann Schurz und August Stich, 2., uberarbeitete und erweiterte Auflage. Peter Wiehl, Marburg 2009,
ISBN 978-3-927219-14-4
, S. 297?299.
- Wolfram H. Gerlich:
Medical Virology of Hepatitis B: how it began and where we are now
. In:
Virology Journal
.
Band
10
, 2013,
S.
239
,
doi
:
10.1186/1743-422X-10-239
.
- ↑
Management and treatment of patients with hepatitis B
.
doi
:
10.1016/S0213-005X(16)30219-1
.
- ↑
Ben Krause-Kyora et al.:
Neolithic and medieval virus genomes reveal complex evolution of hepatitis B
. In:
eLife
.
Band
7
, 10. Mai 2018,
doi
:
10.7554/eLife.36666
,
PMID 29745896
,
PMC 6008052
(freier Volltext).
- ↑
Gholamreza Darai, Michaela Handermann u. a.:
Lexikon Der Infektionskrankheiten.
4. Auflage. Springer, 2011,
ISBN 3-642-17158-3
, S. 372.
eingeschrankte Vorschau
in der Google-Buchsuche
- ↑
Arztezeitung:
Heilung nach Hepatitis-B-Therapie?
.
- ↑
falschlich auch als ?envelope“ und ?early“; vgl. dazu
Medical Virology of Hepatitis B: how it began and where we are now
.
PMC 3729363
(freier Volltext)
- ↑
a
b
c
d
e
f
g
h
i
j
k
l
m
n
o
Wolfgang Jilg:
Hepatitis B
. In: Heinz Spiess, Ulrich Heininger, Wolfgang Jilg (Hrsg.):
Impfkompendium
. 8. Auflage. Georg Thieme Verlag, 2015,
ISBN 978-3-13-498908-3
,
S.
185
ff
.
- ↑
A. Erhardt, W. H. Gerlich:
Hepatitis- B-Virus.
In: Wolfram H. Gerlich (Hrsg.):
Medizinische Virologie.
2. Auflage, Georg Thieme Verlag, 2010,
ISBN 3-13-113962-5
, S. 373.
eingeschrankte Vorschau
in der Google-Buchsuche
- ↑
C. Poethko-Muller et al.:
Die Seroepidemiologie der Hepatitis A, B und C in Deutschland Ergebnisse der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS1)
.
(PDF; 610 kB) In:
Bundesgesundheitsblatt ? Gesundheitsforschung ? Gesundheitsschutz
56: S. 707?715 (2013).
- ↑
Epidemiologisches Bulletin
Nr. 3 des RKI
(PDF; 2,6 MB) 23. Januar 1996.
- ↑
Epidemiologisches Bulletin Nr. 3 des RKI
(PDF; 119 kB) 18. Januar 2002.
- ↑
Epidemiologisches Bulletin Nr. 3 des RKI
(PDF; 113 kB) 17. Januar 2003.
- ↑
Epidemiologisches Bulletin Nr. 2 des RKI
(PDF; 172 kB) 16. Januar 2004.
- ↑
Epidemiologisches Bulletin Nr. 2 des RKI
(PDF) 14. Januar 2005.
- ↑
Epidemiologisches Bulletin Nr. 3 des RKI
(PDF; 139 kB) 20. Januar 2006.
- ↑
Epidemiologisches Bulletin Nr. 3 des RKI
(PDF; 111 kB) 19. Januar 2007.
- ↑
Epidemiologisches Bulletin Nr. 3 des RKI
(PDF; 107 kB) 18. Januar 2008.
- ↑
Epidemiologisches Bulletin Nr. 3 des RKI
(PDF; 124 kB) 19. Januar 2009.
- ↑
Epidemiologisches Bulletin Nr. 3 des RKI
(PDF; 116 kB) 25. Januar 2010.
- ↑
Epidemiologisches Bulletin Nr. 3 des RKI
(PDF; 113 kB) 24. Januar 2011.
- ↑
Epidemiologisches Bulletin Nr. 3 des RKI
(PDF; 121 kB) 23. Januar 2012.
- ↑
Epidemiologisches Bulletin Nr. 3 des RKI
(PDF; 117 kB) 21. Januar 2013.
- ↑
Epidemiologisches Bulletin Nr. 3 des RKI
(PDF; 116 kB) 20. Januar 2014.
- ↑
Epidemiologisches Bulletin Nr. 3 des RKI
(PDF; 116 kB) 19. Januar 2015.
- ↑
Epidemiologisches Bulletin Nr. 3 des RKI
(PDF; 307 kB) 20. Januar 2016.
- ↑
Epidemiologisches Bulletin Nr. 3 des RKI
(PDF; 128 kB) 18. Januar 2017.
- ↑
Epidemiologisches Bulletin Nr. 3 des RKI
(PDF; 238 kB) 17. Januar 2018.
- ↑
Epidemiologisches Bulletin Nr. 3 des RKI
(PDF; 238 kB) 17. Januar 2018.
- ↑
a
b
Epidemiologisches Bulletin Nr. 3 des RKI
(PDF; 2,5 MB) 16. Januar 2020.
- ↑
a
b
Epidemiologisches Bulletin 1/2021
(PDF; 2,7 MB)
- ↑
a
b
Epidemiologisches Bulletin 1/2022
(PDF; 3,5 MB)
- ↑
a
b
Epidemiologisches Bulletin 1/2023 (rki.de)
(PDF; 3 MB) 5. Januar 2023.
- ↑
a
b
Hartwig Klinker:
Akute Hepatitis B.
2009, S. 297.
- ↑
a
b
Helmut Denk
, H. P. Dienes et al.:
Pathologie der Leber und Gallenwege
. Springer, Berlin 2014,
ISBN 978-3-642-62991-4
.
- ↑
Henryk Dancygier:
Klinische Hepatologie: Grundlagen, Diagnostik und Therapie hepatobiliarer Erkrankungen
. Springer, Berlin 2003,
ISBN 3-540-67559-0
.
- ↑
D. Martin, J. S. Gutkind:
Human tumor-associated viruses and new insights into the molecular mechanisms of cancer
. In:
Oncogene
.
Band
27
, S2, Dezember 2008,
S.
S31?S42
,
doi
:
10.1038/onc.2009.351
.
- ↑
Massimo Levrero, Jessica Zucman-Rossi:
Mechanisms of HBV-induced hepatocellular carcinoma
. In:
Journal of Hepatology
.
Band
64
, 1 Suppl, April 2016,
S.
S84?S101
,
doi
:
10.1016/j.jhep.2016.02.021
,
PMID 27084040
.
- ↑
Ci Song et al.:
Associations Between Hepatitis B Virus Infection and Risk of All Cancer Types
. In:
JAMA network open
.
Band
2
,
Nr.
6
, 5. Juni 2019,
S.
e195718
,
doi
:
10.1001/jamanetworkopen.2019.5718
,
PMID 31199446
,
PMC 6575146
(freier Volltext).
- ↑
Ingmar Wolffram:
Neuer Check-up fur die Leber: Warum Hepatitis-Tests so wichtig sind.
Deutsches Arzteblatt, 23. September 2022,
abgerufen am 24. September 2022
.
- ↑
Hartwig Klinker:
Akute Hepatitis B.
2009, S. 297.
- ↑
RKI ?
Epidemiologisches Bulletin
34/2015
rki.de
(PDF; 400 kB)
- ↑
World Health Organization:
Programmes and Projects: Hepatitis B.
(englisch).
- ↑
Mei-Hwei Chang et al.:
Decreased incidence of hepatocellular carcinoma in hepatitis B vaccinees: a 20-year follow-up study
. In:
Journal of the National Cancer Institute
.
Band
101
,
Nr.
19
, 7. Oktober 2009,
S.
1348?1355
,
doi
:
10.1093/jnci/djp288
,
PMID 19759364
.
- ↑
Marianne Abele-Horn:
Antimikrobielle Therapie. Entscheidungshilfen zur Behandlung und Prophylaxe von Infektionskrankheiten.
Unter Mitarbeit von Werner Heinz, Hartwig Klinker, Johann Schurz und August Stich. 2., uberarbeitete und erweiterte Auflage. Peter Wiehl, Marburg 2009,
ISBN 978-3-927219-14-4
, S. 322 f.
- ↑
H. Renz-Polster, S. Krautzig:
Basislehrbuch Innere Medizin
4. Auflage, 2006, S. 649 ff.
- ↑
www.frauenaerzte-im-netz.de
(
Memento
des
Originals
vom 7. April 2013 im
Internet Archive
)
Info:
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und entferne dann diesen Hinweis.
@1
@2
Vorlage:Webachiv/IABot/www.frauenaerzte-im-netz.de
.
- ↑
Epidemiologisches Bulletin 26/2020.
In:
RKI.
25. Juni 2020,
abgerufen am 31. Dezember 2020
.
- ↑
Hepatitis-B-Impfung: Genugt die Dauer des Impfschutzes, um eine Impfung im Sauglingsalter in Betracht zu ziehen? nach ?Medecine et Enfance“ 2001
(
Memento
des
Originals
vom 30. Dezember 2006 im
Internet Archive
)
Info:
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Anleitung
und entferne dann diesen Hinweis.
@1
@2
Vorlage:Webachiv/IABot/www.swiss-paediatrics.org
.
- ↑
a
b
M. Cornberg, U. Protzer:
Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Hepatitis-B-Virus-(HBV-)Infektion
. In:
Zeitschrift fur Gastroenterologie
.
Band
45
,
Nr.
6
, Juni 2007,
S.
525?574
,
doi
:
10.1055/s-2007-963232
,
PMID 17554641
(
PDF
(
Memento
vom 1. Februar 2014 im
Internet Archive
) [abgerufen am 9. November 2016]).
Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Hepatitis-B-Virus-(HBV-)Infektion
(
Memento
des
Originals
vom 1. Februar 2014 im
Internet Archive
)
Info:
Der Archivlink wurde automatisch eingesetzt und noch nicht gepruft. Bitte prufe Original- und Archivlink gemaß
Anleitung
und entferne dann diesen Hinweis.
@1
@2
Vorlage:Webachiv/IABot/www.dgp-berlin.de
- ↑
Miguel A. Hernan et al.:
Recombinant hepatitis B vaccine and the risk of multiple sclerosis: a prospective study
. In:
Neurology
.
Band
63
,
Nr.
5
, September 2004,
S.
838?842
,
PMID 15365133
.
- ↑
Hep B Vaccine and Multiple Sclerosis FAQs.
In:
CDC.
20. August 2020,
abgerufen am 12. Mai 2021
(englisch).
- ↑
Gibt es einen Zusammenhang zwischen Hepatitis-B-Impfung und Multipler Sklerose?
In:
RKI.
22. Februar 2018,
abgerufen am 12. Mai 2021
.
- ↑
Mia Topsøe Mailand, Jette Lautrup Frederiksen:
Vaccines and multiple sclerosis: a systematic review
. In:
Journal of Neurology
.
Band
264
,
Nr.
6
, 1. Juni 2017,
S.
1035?1050
,
doi
:
10.1007/s00415-016-8263-4
.
- ↑
Julia Stowe et al.:
Do Vaccines Trigger Neurological Diseases? Epidemiological Evaluation of Vaccination and Neurological Diseases Using Examples of Multiple Sclerosis, Guillain?Barre Syndrome and Narcolepsy
. In:
CNS Drugs
.
Band
34
,
Nr.
1
, 1. Januar 2020,
S.
1?8
,
doi
:
10.1007/s40263-019-00670-y
,
PMID 31576507
,
PMC 7224038
(freier Volltext).
- ↑
Susanne Gallus:
Impfen verursacht keine Multiple Sklerose.
In:
Medical Tribune
.
23. September 2019,
abgerufen am 24. August 2021
.
- ↑
Kann in der Schwangerschaft und Stillzeit geimpft werden?
RKI, 26. Marz 2020,
abgerufen am 23. August 2021
.
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