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떠도는 ‘에이즈 血液’ 누구 탓인가|주간동아

週刊東亞 429

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떠도는 ‘에이즈 血液’ 누구 탓인가

國立保健院·赤十字社 總體的 職務遺棄 … 流通 事實 公開 뒤에도 事態 縮小 急急

  • 최영철 記者 ftdog@donga.com

    入力 2004-03-31 16:24:00

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    떠도는 ‘에이즈 혈액’ 누구 탓인가

    市民을 相對로 獻血 弘報를 하고 있는 大韓赤十字社. 果然 이들은 市民의 피를 얼마나 제대로 活用하고 있는 것일까? 輸血感染 事故 發表 餘波로 獻血이 急減하면서 텅텅 빈 赤十字社 血液倉庫(작은 寫眞).

    保健福祉部 傘下機關인 國立保健院(現 疾病管理本部)李 大韓赤十字社(以下 赤十字社)에 에이즈 患者 199名의 身上情報를 잘못 通報한 것으로 드러나 衝擊을 주고 있다. 이는 獻血을 通해 들어온 에이즈 患者의 血液이 各 病院과 製藥社에 供給됐을 可能性을 뒷받침하는 證據로, 赤十字社는 지난 10餘年 동안 이런 事實을 全혀 모르고 있었다. 甚至於 國立保健院은 赤十字社가 一部 患者의 情報가 잘못된 事實을 알아내고 確認을 要請해왔으나 이마저도 默殺했다.

    이 같은 事實은 監査院이 지난해 11~12月 赤十字社를 對象으로 벌인 ‘血液安全實態’ 監査 結果 밝혀졌다. 衝擊은 여기서 그치지 않는다. ‘週刊東亞’가 入手한 監査院의 赤十字社 通報 公文에 따르면 에이즈 患者 身上情報 通報 誤謬件과 別途로 赤十字社는 에이즈나 B型·C型 肝炎의 感染 憂慮가 있어 出庫價 一切 禁止된 ‘不適格 血液(獻血油보군, 過去 血液檢査에서 單 한 次例라도 陽性反應이 나왔던 血液)’ 7萬5575件을 지난 5年 동안 病院과 製藥社에 輸血用과 醫藥品 原料로 供給한 것으로 드러났다. 이中 에이즈가 疑心되는 獻血油보군 獻血者만 99名. 流通 不適格으로 判明된 이들의 血液 306件이 市中에 流通됐다는 것이다.

    感染者 身上明細 잘못 通報하고도 ‘默默’

    甚至於 最近 國內 最初로 10件의 輸血感染 事故가 確認된 B型과 C型 肝炎의 境遇 1999年 以前 1次 血液檢査 結果 肝炎 養成判定을 받은 30萬名의 獻血油보군(간염 疑心者)을 正確한 再檢査 없이 獻血 可能 對象으로 只今껏 放置해온 것으로 確認됐다.

    腐敗防止委員會의 監査 依賴로 이루어진 이番 監査 結果 ‘週刊東亞’가 그동안 報道해온 ‘赤十字社의 不適格 血液 流出 實態와 그로 인한 輸血感染 事故’ 關聯 記事(366, 401, 403, 405, 424, 425號)가 事實로 最終 確認됐다. 腐敗防止委員會는 지난해 10月 ‘週刊東亞’ 報道에 이어 市民團體의 告發이 잇따르자 監査院에 監査를 依賴했다.



    떠도는 ‘에이즈 혈액’ 누구 탓인가

    監査院이 大韓赤十字社에 보낸 監査結果 通報 公文.

    監査院의 이番 監査는 그 自體만으로도 엄청난 破壞力을 지닐 것으로 보인다. 국립보건원과 赤十字社의 職務遺棄 部分이 分明히 밝혀진 데다, 規定을 無視하고 不當 流通시킨 不適格 血液 件數나 獻血油보군 漏落 事例가 워낙 많아 이를 管理 監督하는 保健福祉部도 總體的인 責任을 면하기 어려울 것으로 보인다.

    監査院은 赤十字社에 보낸 通報文에서 “赤十字社는 1987年부터 2000年 6月 사이에 國立保健院이 通報한 에이즈 感染患者 名單 中 199名의 身上이 잘못 通報(住民登錄番號 不一致 70名, 聲明 不一致 115名, 住民登錄番號 聲明 둘 다 不一致 14名)됐는데도 그中 186名에 對해서는 지난해 末까지 誤謬內容조차 把握하지 못하고 있고, 나머지 13名에 對해서는 국립보건원에 正確한 身上情報를 通報해주도록 要請만 한 채 국립보건원이 이들의 身上情報를 通報해주지 않고 있는데도 그대로 내버려두었다”고 밝혔다. 卽 국립보건원은 에이즈 患者의 獻血 可能性이 現存하는 狀況에서 그 身上明細를 잘못 通報한 失手를 저지른 데 이어, 獻血 過程에서 異常이 發見된 13名에 對한 赤十字社의 確認 要求도 默殺했다는 이야기다. 이는 血液管理法과 에이즈 豫防에 關한 法律을 違反한 明白한 職務遺棄에 該當한다.

    現行 두 法에는 에이즈에 對한 確診은 국립보건원에서만 하도록 規定하고 있으며, 그에 對한 身上情報도 모두 國立保健院에서 管理토록 돼 있다. 때문에 國立保健院은 에이즈 確診患者가 確認되면 身上情報를 卽時 赤十字社에 通報하고, 赤十字社는 이들을 電算시스템上의 獻血永久乳보군(PI)으로 分類해야 한다. 이런 狀況에서 에이즈 患者의 聲明이 잘못 通報될 境遇 赤十字社 電算시스템에는 다른 사람의 이름이 獻血留保軍으로 登載되며 정작 該當 에이즈 患者가 獻血을 하러 오면 電算시스템은 이 사람이 에이즈 感染者라는 事實을 確認해줄 方法이 全혀 없다. 住民登錄番號가 잘못 通報된 에이즈 患者는 電算시스템이 誤謬를 일으켜 아예 獻血留保軍으로 登載조차 되지 않는다. 監査結果도 이를 뒷받침한다. 實際 赤十字社의 電算시스템에는 199名 中 115名(姓名 誤謬)은 다른 사람 이름으로 獻血留保軍에 登載되어 있었고, 나머지 84名은 獻血留保軍으로 登錄조차 되어 있지 않았다.

    獻血을 통해 自身의 에이즈 感染 與否를 再次 確認하려는 에이즈 感染者의 特性上 199名 中 몇 사람은 다시 獻血을 했을 可能性이 充分히 存在한다. 監査院은 “이들의 血液이 輸血用 等으로 供給될 境遇 2次 感染者가 發生할 念慮가 있다”고 憂慮를 나타냈다. 實際 지난해 8月 에이즈 患者의 血液을 輸血받은 60代 患者 2名이 에이즈에 感染돼 이中 한 사람이 最近 死亡했다.

    떠도는 ‘에이즈 혈액’ 누구 탓인가

    監査院의 監査結果, 赤十字社는 法的으로 獻血 自體가 禁止된 ‘獻血油보군’ 對象에게서도 無作爲로 獻血을 받아온 것으로 드러났다.

    赤十字社 血液本部의 職務遺棄는 이에 그치지 않았다. 赤十字 血液本部 傘下 16個 血液院에서 獻血 當時 實施한 1次 血液檢査 結果 에이즈 陽性反應이 나온 獻血者를 獻血留保軍으로 登錄하지 않고 繼續 미루다 不適格 血液을 그대로 流通시킨 것. 監査結果 赤十字社 血液輸血硏究員은 2000年 4月부터 2003年 2月까지 各 血液院에서 獻血油보군 登錄을 依賴한 6498名 中 63名을 짧게는 8日, 길게는 3年 5個月間 指定을 미룸으로써 그 期間에 이들의 血液이 各 大學病院 等 醫療機關에 輸血用으로 147件, 製藥會社에 醫藥品 原料로 81件이 供給됐다. 赤十字社 血液本部는 또 2002年 12月26日에서 2003年 5月26日까지 血液情報管理시스템을 變更하면서 旣存 시스템에 있던 獻血油보군 獻血者 36名을 新規 시스템으로 제때 옮기지 않아(최대 7個月) 이들의 不適格 血液이 輸血用으로 53件, 製藥會社에 25件이 流通됐다. 結局 赤十字社의 職務遺棄로 에이즈 感染 憂慮者 總 99名에 對한 獻血油보군 指定이 延期됨으로써 不適格 血液이 306件이나 流通된 셈이다.

    B型·C型 肝炎은 狀況이 더욱 深刻하다. 監査院은 赤十字社가 血液管理法에 獻血油보군 規定이 마련된 1999年 4月1日 以前, 1次 血液檢査에서 肝炎 養成判定을 받은 30萬3946名의 肝炎 疑心者를 獻血留保軍으로 登錄하지 않은 채 現在까지 放置하고 있다는 事實도 밝혀냈다. 때문에 99年 4月1日 以後 올 1月까지 獻血留保軍으로 묶여 流通이 禁止됐어야 할 不適格 血液이 各 醫療機關에 輸血用으로 4萬8551件, 製藥會社에 醫藥品 原料로 2萬4317件이 出庫됐다. 赤十字社 內部의 한 關係者는 “獻血留保軍은 法에 明文化되기 以前에도 赤十字 內部 規定上 ‘獻血不適格者’라는 이름으로 管理되고 있었는데 이를 獻血留保軍으로 옮기지 않은 것은 理解할 수 없는 日”이라고 말했다. 더욱이 赤十字社는 2000年 5月 獻血留保君을 電算上에서 照會할 수 있는 시스템을 새로 導入하면서 B型·C型 肝炎은 除外했다. 이로 인해 지난해 5月26日까지 3年 동안 B型·C型 肝炎의 獻血油보군 朝會가 되지 않음으로써 732名의 不適格 血液 2232件이 病院으로, 1271件이 製藥會社로 各各 供給됐다. 赤十字社의 安易한 對應으로 B型·C型 肝炎의 感染 憂慮가 있는 總 7萬6369件의 不適格 血液이 流通된 것이다.

    그렇다면 이렇게 流出된 不適格 血液은 어떻게 되었을까. 赤十字社는 지난해 10月부터 實施한 自體 輸血感染 追跡調査에 對한 發表(週刊東亞 424號 最初 報道)를 통해 “2000年 4月1日 以後 流出된 不適格 血液 2550件에 對한 調査結果 不適格 血液 輸血로 인한 에이즈 感染者는 한 名도 없고, B型·C型 肝炎 感染者만 各各 5名씩 10名이 發生했다”고 밝혔다. 하지만 監査院 監査結果로 본다면 2000年 4月1日 以後 流出된 不適格 血液은 적게 잡아도 7萬 件이 넘는다. 卽 赤十字社의 追跡調査가 恣意的 選擇에 依해 날림으로 이루어졌다는 이야기다.

    監査院은 이番 監査에 따른 措置事項으로 血液安全管理를 疏忽히 한 關聯者에 對한 問責을 要求했다. 하지만 赤十字社는 謝過와 反省을 하는 代身 監査結果를 言論에 알린 職員 2名(內部 提報者)을 3月29日 懲戒委員會에 回附했다. 赤十字社가 果然 口號와 奉仕를 위해 誠金을 거두고, 國民의 血液을 無料로 募集할 資格이 있는 機關인지 다시 한番 생각케 하는 대목이다.



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