複雜性創傷後壓力症候群

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?合性??后?激障碍 [1] （ complex post-traumatic stress disorder, CPTSD ， 港台 ? 複雜性創傷後壓力症候群 ，世???? ??性??后?激障碍 [2] ）是一種心理疾病，可能在個人?少或沒有機會逃脫的情況下，因長期反?的人際 創傷 經歷而形成。 [3] [4] C-PTSD與 精神障? 的 創傷模型 （ 英? ： trauma model of mental disorders ） 有關，也和長期持續的 性 、 心理 與 自戀型（兒童）虐待 （ 英? ： narcissistic (child) abuse ） 和 身體虐待 或 忽視 （ 英? ： neglect ） 、長期 親密暴力 、長期的職場或校園 ?凌 的受害者 [5] [6] 、 ?架 和 人質 情況的受害者、 契約奴? （ 英? ： Indentured servitude ） 、 奴?制 和 人口販運 的受害者、 血汗工廠 工人、 戰? 、 集中營 倖存者、 住宿學校 倖存者、以及 邪? 組織或類似邪?組織的脫離者有關聯。 [7] 涉及被囚禁/誘騙的情況（缺乏?受害者提供可望成功的逃生路線或逃生感的一種情況）可能導致類似C-PTSD的症狀，其中包括長期的恐懼感，無價?感， 無助感 以及個人的自我認同和自我感受的變形。 [8]

C-PTSD也被稱?DESNOS或其他未指定的極端壓力障?。 [9]

一些?究人員認?，C-PTSD與 PTSD 、 身體化症 （ 英? ： somatization disorder ） 、 解離性身?疾患 和 邊緣性人格障? 不同但相似。 [8] 其主要差異是個人核心 自我認同 的?曲和嚴重的 情?失調 （ 英? ： emotional dysregulation ） 。 [10] 美國精神病學家和學者 朱迪思·赫爾曼（Judith Herman） （ 英? ： Judith Herman ） 於1992年在?的《創傷與復元》（英語：Trauma and Recovery）一書以及隨附的文章中首次描述了這種疾病。 [8] [11] [12] 在世界衛生組織（WHO） 國際疾病與相關健康問題統計分類 的第11版（ ICD-11 ）中收錄了該疾病。將C-PTSD標準納入 精神疾病診斷與統計手冊 （DSM）之提案?未通過 美國精神病學協會 （APA）的私人批准委員會批准。複雜性創傷後壓力症候群也獲得 美國退伍軍人事務部 （VA）， 澳大利亞衛生直轄區 （ 英? ： Healthdirect Australia ） （HDA）和 國家衛生局 （NHS）認可。

症狀 [ ?? ]

兒童與?少年 [ ?? ]

PTSD的診斷最初是?遭受單一創傷事件（例如 性侵 ）或 戰爭 中經歷過創傷的成年人開發的。 [13] 但是，許多孩子的情況截然不同。兒童可能會遭受長期創傷，例如： 虐待 、 家庭暴力 、 家庭失能 （英語：dysfunction），和可能包括和主要照顧者的 依戀 中斷。 [14] 大部分情況是孩子的照顧者造成創傷。 [13] PTSD診斷未考慮兒童發育階段如何影響其症狀以及創傷如何影響兒童的成長。 [13] 發育創傷症候群 （英語：developmental trauma disorder，縮寫?DTD）一詞被提議視?兒童期的C-PTSD。 [14] 這種創傷的發展方式使兒童處於患精神和醫學疾病的風險中。 [14] 貝索·馮·德·克洛 （ 英? ： Bessel van der Kolk ） 博士將DTD解釋?遭遇許多 人際 創傷，例如：人身傷害、性傷害、 暴力 或 死亡 。也可以透過主觀事件，如： 遺棄 （ 英? ： Abandonment (emotional) ） ， 背叛 ，失敗或 羞恥 造成。 [15] 在兒童時期反覆遭受創傷將導致不同於PTSD的症狀。 [15] 庫克等人在七個方面描述了其症狀和行?特徵： [16] [3]

成人 [ ?? ]

患有C-PTSD的成年人有時是在兒童時代開始經歷長時間的人際創傷，而不是在成年時期開始，或者同樣也於成人期遭遇人際創傷。這些早期傷害打斷了對自我和他人?烈的自我意識的發展。由於諸如照顧者或年長的兄弟姐妹之類的依戀對象經常造成身體和情感上的 痛苦 或忽視，因此這些人可能會感到自己從根本上存在缺陷，無法依?他人。 [11] [17] 這可能成?成人生活中與他人交往的普遍方式，稱? 不安全依戀 。在當前的 DSM-5 （2013）中，這種症狀?沒有包括在 解離性障? 的診斷中，也沒有包括在PTSD中。患有複雜性創傷後壓力症候群的人也會表現出持久的人格障?，同時有顯著的 再次受害 （ 英? ： Victimisation ） 風險。 [18]

建議以以下六類症狀作?診斷C-PTSD的依據： [19] [20]

這些領域的經歷可能包括： [8] :199?122 [21]

  • 情?調節 （ 英? ： Emotional dysregulation ） 的變化，包括：持續的 煩躁不安 ，長期的 自殺 念頭， 自殘 ，爆炸性或極度壓抑的憤怒（可能交替出現）以及?迫性或極度壓抑的性行?（可能交替出現）等經歷。
  • 意識變化，例如： 失憶症 或對創傷事件增?的回憶、一系列 解離 症狀、 人格解體 ／ 失實症 ，和暫時性的回到過往經歷（可能?侵入性的PTSD症狀或反芻性的意念）。
  • 自我認知 的變化，例如： 無助感 或主動性被??，羞恥感、 罪惡感 和 自責 感，??感或?名感，以及自己與其他人完全不同的感覺（可能包括特殊感、極端 孤獨 、相信沒有其他人能理解自己或非人類身?的感覺）。
  • 對 犯罪 者觀念的各種變化，例如：對犯罪者關係的關注（包括對報復的關注），對犯罪者總權力的不切實際的歸因（?管個人的評?可能比臨床醫生的評?更?現實）， 理想化 （ 英? ： Idealization and devaluation ） 或反常的感激之情，對犯罪者有特殊或超自然關係的感覺，?接受犯罪者的信仰體系或 合理化 。
  • 與他人的關係發生改變，例如： 孤立 （ 英? ： Isolation (psychology) ） 和退縮，親密關係破裂，反覆尋?拯救者（可能會和孤立與退縮交替出現），持續的不信任感以及自我保護的反覆失敗。
  • 意義系統的變化，例如：喪失持續的 信仰 以及無望和喪失信心的感覺。

診斷 [ ?? ]

主?目： 創傷後壓力症候群

C-PTSD曾被考慮收錄進DSM-IV，但1994年發布DSM-IV時未將其包括在內。 [8] ?也沒有收錄在 DSM-5 中。 創傷後壓力症候群 仍被列?一種疾病。 [22]

鑑別診斷 [ ?? ]

創傷後壓力症候群 [ ?? ]

主?目： 創傷後壓力症候群

創傷後壓力症候群（PTSD）被收錄於 DSM-III （1980）中，這主要是由於 越南戰爭 中相對多數的美國前線退伍軍人當時正在尋求對戰?壓力的持久影響的療法。在1980年代，各種?究人員和臨床醫生提出，創傷後壓力症候群也可能準確地描述兒童 性虐待 和家庭 虐待 等創傷的 後遺症 。 [23] 然而，創傷後壓力症候群無法解釋長期虐待情況下經常觀察到的症狀，尤其是 照顧者 對 兒童 在多個 童年 和 ?少年 發育階段所施行的虐待。這類患者通常極難以當時已知的方法治療。 [23]

對PTSD的描寫無法描繪C-PTSD的某些核心特徵。包括囚禁感、心理上的破碎狀態、喪失安全感、信任感和自我價?感，以及重覆 再次受害 （ 英? ： revictimized ） 的傾向。最明顯地區別C-PTSD與PTSD的最重要特徵是失去連貫的自我意識以及隨之而來的症狀。 [8] :199?122

C-PTSD的特徵還在於 依戀障? （ 英? ： attachment disorder ） ，尤其是?烈蔓延的 不安全感 或 無組織依戀 。 [24] DSM-IV（1994）標準中的 解離性障? 和PTSD未包括 不安全依戀 。因此，當一些患有C-PTSD的成人成?家長面對自己的孩子的 依戀需求 時，?管這些家長有?烈的意願和盡了最大的努力，他們可能仍難以特別敏感地做出回應，尤其是對他們的?幼兒的日常焦慮，例如：日常的 分離焦慮 。 [25] ?管?大多數倖存者不會虐待他人 [26] ，如果患有這種情況的父母及其子女沒有得到適當的治療，這種養育子女的困難可能會對子女的社交和情感發展?生不利影響。 [27] [28]

因此提出C-PTSD和PTSD的診斷類別的區別。C-PTSD比PTSD更好地描述了長期重複創傷的廣泛負面影響。 [21] PTSD可以與C-PTSD?存，但是，僅對PTSD進行診斷通常不能充分囊括那些經歷了長期創傷經歷的人所經歷的症狀廣度，因此C-PTSD拓展了PTSD的診斷範圍。 [11]

C-PTSD也不同於由Gill Straker（1987）引入創傷文獻的連續創傷壓力症候群（英語：Continuous Traumatic Stress Disorder）。 [29] ?最初是南非臨床醫生用來描述暴露於常與 內戰 和 政治?壓 相關的頻繁、高度暴力的後果。該術語也適用暴露於 ?派 暴力 和 犯罪 流行的環境中的影響，以及持續暴露於 警察 、 消防 和緊急服務等高風險職業的生命威脅中的影響。

創傷性喪慟 [ ?? ]

主?目： 喪慟 和 悲傷輔導

創傷性喪慟 [30] [31] [32] [33] 或複雜性哀悼 [34] ? 創傷 和 喪慟 同時發生的狀況。 [35] 創傷與喪親之間存在?念上的聯繫，因?失去親人本身就是創傷。 [36] 如果創傷事件 危及生命 （ 英? ： lethality ） ，但沒有導致 死亡 ，倖存者更可能經歷 創傷後壓力症狀 。若有人死亡，且倖存者與其關係親近，也可能同時形成 喪慟 的症狀。當親人突然死亡或因暴力而死亡，兩種症狀將同時出現。這可能發生在遭受社區暴力的兒童身上。 [37] [38]

於囚禁、失去控制和喪失權力的情況下遭受暴力，?同時在危及生命的情況下遭遇朋友或親人死亡時，C-PTSD將表現出創傷性喪慟。對於經歷長期 家庭暴力 或長期 社區暴力 ?最終導致朋友和親人死亡的兒童和繼子女，這?可能再次發生。 繼子女 遭受暴力和死亡風險增加的現象稱?「 灰姑娘效應 」。

與邊緣性人格障?的差異和相似之處 [ ?? ]

主?目： 依附理論 和 邊緣性人格障?

C-PTSD可能與創傷後壓力症候群和 邊緣性人格障? （英語：borderline personality disorder，縮寫?BPD）有共同的症狀。 [39] 但是，有充足的證據區別C-PTSD與邊緣性人格障?。

閱讀 貝索·馮·德·克洛博士 （ 英? ： Bessel van der Kolk ） 的觀點和了解邊緣性人格障?，可能對了解 依附理論 、C-PTSD和 邊緣性人格障? 的交集性有所?助：

無法控制的依附連結中斷或?曲出現在創傷後壓力症候群形成之前。人們在面臨危險時尋求更多的 依戀 。成人和兒童可能會與間歇性 騷擾 、 毆打 和威脅他們的人建立?烈的情感連結。這些依附連結的持續存在導致受害者混淆痛苦和愛。創傷可能在行?、情感、 生理 和 神經內分泌 （ 英? ： Neuroendocrinology ） 層面上重複。在這些不同的層面上重複創傷?大程度上使各種各樣的個人和社會遭受苦難。

然而，?究人員發現C-PTSD和BPD是完全不同的疾病，具有不同的特徵。?得注意的是，C-PTSD不是人格障?。那些患有C-PTSD的人不懼?被遺棄或關係不穩定。相反地，他們退出關係了。他們不因缺乏同理心而??。 [40] 邊緣性人格障?與C-PTSD之間存在大量明顯差異，?管兩者之間存在一些相似之處－－主要是依戀問題（?管以完全不同的方式發揮作用），以及難以調節?烈的情感效果（通常會鮮明地感到痛苦），但這些疾病本質上是完全不同的－－特別是考慮到C-PTSD始終是對創傷的反應，而不是人格障?。

?管BPD案例報告了許多PTSD和CPTSD的症狀，但BPD診斷類別對其特有症狀的認定方面顯然截然不同。表5中顯示的RR比率高度顯示以下症狀屬於BPD而不是CPTSD診斷類別：（1）?狂努力以避免?實或想像中的被遺棄，（2）不穩定而且緊張的人際模式，特徵?在過度理想化，以及否定其價?兩極端之間變換，（3）自我形象或自我感受持續明顯不穩定，（4）衝動。有自殺或自殘的嚴重性。請注意，自殺和自傷行?也存在顯著差異，BPD診斷類別中約有50％的人報告有該症狀，但CPTSD和PTSD診斷類別中這一現象要少得多且數量相當（分別?14.3％和16.7％）。BPD診斷類別中的案例和CPTSD診斷類別中的案例唯一沒有差異的症狀是長期的空虛感，這表明在此樣本中，該症狀?非BPD或CPTSD所特有，且不能區分?們。

總體而言，?究結果表明，CPTSD在某些方面和BPD不同，這和CPTSD的診斷方法一致。BPD的特徵是害?被遺棄，不穩定的自我意識，與他人不穩定的關係以及衝動和自殘行?。相反，在CPTSD和PTSD中，幾乎沒有和不穩定的自我描述或人際關係有關的項目。且CPTSD和PTSD可能有持續的負面自我?念，且有人際關係上的困難，主要是避免建立關係和疏離感。 [41]

?外，被診斷出患有BPD的人中有25％沒有兒童期被忽視或虐待的病史，如果他們的親屬被診斷?BPD，則其患BPD的可能性是未患該病的人的六倍。一種結論是，BPD有遺傳傾向與創傷無關。對同卵雙胞胎進行縱向?究的?究人員發現「在西方社會中，決定邊緣性人格障?特徵的個人差異的主要因素是遺傳」。 [42] 一?2014年發表於《歐洲精神創傷學雜誌》的?究比較CPTSD、PTSD和邊緣性人格障?的異同，?發現可辨別?們各自的個案，且主張當共病存在時對每種病症給出獨立的診斷。 [41] 在沒有適當了解這兩種情況的情況下，某些人可能會混淆BPD與C-PTSD，因?患有BPD的人也多半同時患有PTSD或一定的創傷史。

赫爾曼在《創傷與復原》中表達了對C-PTSD時常被繼承性的誤認? 依賴型人格障? 、 受虐狂 、 自我挫敗人格障? 的憂慮，?將這種態度與歷史上對 女性歇斯底里症 的誤診做比較。然而，C-PTSD患者之所以如此，是由於創傷性連結－－個人在生物化學方面與某個虐待他們的人的緊密連結的?烈影響，以及他們在遭受多年創傷後所習得用以生存、指引、應付他們所遭遇的虐待的反應之後成?自動反應，深埋入他們的人格－－對異常情況的正常反應。 [43]

治療 [ ?? ]

雖然標準的 實證療法 可能有效地治療創傷後壓力症候群，但是治療複雜性PTSD通常涉及解決人際關係困難和一系列不同的症狀，這使得治療更具挑戰性。根據 美國退伍軍人事務部 的說法：

目前的PTSD診斷通常不能完全反映長期、反復的創傷所造成的嚴重心理傷害。遭受長期創傷的人經常除了正式的PTSD症狀外還有報告其他症狀，例如： 自我?念 以及他們適應壓力事件方式的改變。 [44]

兒童 [ ?? ]

由PTSD衍生的心理療法對?助患有C-PTSD的兒童的實用性?不確定。在診斷和治療領域，使用C-PTSD類別時需要注意。朱利安·福特（Julian Ford）和貝索·馮·德·克洛（Bessel van der Kolk）博士提出，C-PTSD對診斷和治療兒童可能不如特?兒童而設的發育創傷症候群（DTD）那樣有用 [45] :60 根據庫圖瓦（Courtois）和福特，要開出DTD診斷患者必須

經歷過早期生命發展不良的人際交往創傷的歷史，例如：性虐待、肢體虐待、暴力、對個人而言重要、崩潰性的創傷性喪失或主要照顧者背叛與兒童的關係，這被認?是複雜性創傷後壓力症候群的病理基礎。診斷、治療計劃和結果永遠互相關聯。 [45]

由於兒童的C-PTSD或DTD通常是由照顧關係中的長期不當對待、忽視、虐待引起的，因此，第一個要指出的 生理心理社會系統 （ 英? ： biopsychosocial ） 要素就是這種關係。這總是涉及某種兒童保護機構。這?擴大了可以給予兒童的支援範圍，也增加了情況的複雜性，因?可能需要執行該機構的法定法律義務。

該領域已經發展?探索了一些實用的、治療的和倫理的評?和介入原則： [45] :67

  • 首要任務是識別和解決對兒童或家庭的安全和穩定的威脅。
  • 必須發展一座關係橋，讓孩子和照顧者一同參與?保持和最大化雙方利益。
  • 診斷，治療計劃和結果監測始終以關係（和）優勢?基礎。
  • 治療的各個階段均應旨在增?自我情?調節能力。
  • 確定與誰、何時以及如何處理創傷性記憶。
  • 預防和管理關係中斷和社會心理危機。

成人 [ ?? ]

創傷復原模型－朱迪思·赫爾曼 [ ?? ]

朱迪思·路易斯·赫爾曼博士在《創傷與復原》一書中提出，複雜性創傷復原模型，分三個階段進行：

  1. 建立安全
  2. 紀念和哀悼失去的東西
  3. 與社區和更廣泛的社會重新聯繫

赫爾曼認?，只有在療癒性的關係中，且只有當倖存者被這種關係賦予權力時，復原才會發生。不過，這種療癒性關係不一定是通俗意義上的浪漫或性關係中的「關係」，也可以包括與朋友、同事、自己的親屬或子女的關係，以及 諮商關係 （ 英? ： Therapeutic relationship ） 。 [8]

複雜的創傷意味著複雜的反應，這就導致了複雜的治療。 [來源請求] 因此，C-PTSD的治療需要多模型的思路。 [3]

有學者提出，複雜性PTSD的治療應不同於PTSD的治療，應關注那些比PTSD症狀造成更多功能障?的問題。包括 情?失調 （ 英? ： emotional dysregulation ） 、 解離 和人際問題。 [24] 複雜性創傷治療的六個核心組成部分包括： [3]

  1. 安全
  2. 自我調節
  3. 自我言行回饋（self-reflective）資訊處理
  4. 創傷經驗整合
  5. 關係的參與
  6. 增?正面效果

上述內容可以?念化?一個模型，分?三個階段。每個案例都不一樣，但可預期第一階段包括?授適當的生活挑戰應對策略和解決安全問題。下一階段的重點是有能力減少對創傷性刺激的?避，?運用第一階段學到的應對技巧。照顧者也可以開始挑戰關於創傷的假設，?引入關於創傷的其他?述。最後階段將包括鞏固以前所學到的知識，?將這些策略應用於未來遇到的壓力事件。 [46]

神經科學和創傷知情干預 [ ?? ]

在實踐中，治療和干預的形式因人而異，因?兒童時期的發育創傷和症狀的經歷範圍?廣，?不是所有倖存者都能對同樣的治療作出正面、相同的反應。因此，治療一般都是因人而異的。 [47] 最近的神經科學?究對嚴重的兒童虐待和忽視（創傷）對兒童大腦發育的影響有了一定的了解，特別是?與兒童從?兒期到成年期的大腦結構、功能和大腦連結的發展有關。這種對複雜創傷現象的神經生理學基礎的理解是目前在 創傷學 領域被稱? 「創傷知情」的東西，?已經成?影響新的治療方法發展的理由，特別是針對那些有兒童發育創傷的人。 [48] [49] 哈佛大學的精神病學家兼?究人員馬丁·泰克博士提出，特定的複雜性創傷相關症狀的發展（以及事實上，許多成人的精神病理的發展）可能與性別差異以及在 兒童發展的?個階段 發生 創傷 、 虐待 或 忽視 （ 英? ： child negelet ） 有關。 [48] 例如，?所周知，婦女出現 解離性身?疾患 往往與 幼兒 時期的 性虐待 有關。

實證療法的使用及其局限性 [ ?? ]

許多複雜性創傷（或發育創傷症候群）的倖存者目前面臨的挑戰之一是治療方面的支援不足，因目前許多治療方法相對較?貴，且保險公司以 實證療法 ?報銷的標準，因此?非所有形式的治療或干預都能由保險公司支付。 認知行?療法 、 長期暴露療法 （ 英? ： Prolonged exposure therapy ） 和 辯證行?療法 （ 英? ： Dialectical behavior therapy ） 是被廣泛承認的實證 干預 （ 英? ： intervention ） 形式。這些治療方法得到了美國精神病學協會、美國心理學協會和退伍軍人管理局的批准和認可。

雖然標準的 實證療法 可能有效地治療創傷後壓力症候群，但是治療複雜性PTSD通常涉及解決人際關係困難和一系列不同的症狀，這使得治療更具挑戰性。根據 美國退伍軍人事務部 的說法：

目前的PTSD診斷通常不能完全反映長期、反復的創傷所造成的嚴重心理傷害。遭受長期創傷的人經常除了正式的PTSD症狀外還有報告其他症狀，例如： 自我?念 以及他們適應壓力事件方式的改變。 [50]

例如：「有限的證據表明，主流的認知行?治療（一種基於證據的治療）是有效的，但?不足以達到令人滿意的最終狀態，特別是在複雜性創傷後壓力症候群體中」。 [51]

治療方面的挑戰 [ ?? ]

從事創傷領域工作者普遍認?，對於複雜性創傷後壓力症候群，沒有一種單一的、標準的、「萬能的」的治療方法。臨床心理學家、社會工作者、執業治療師和精神病學家等等廣大精神衛生專業群體對最佳治療方法也沒有明確的共識。但大多數創傷神經科學知識?富的參與者都明白，利用「自上而下」和「自下而上」干預的組合，以及包括身體化干預（感覺運動心理治療或軀體體驗或瑜伽）來處理和整合創傷記憶的重要性。

患有複雜性創傷的幸存者往往難以?到在創傷知情實踐方面受過適當培訓的心理健康專業人員。治療普通醫生沒有普遍認識或理解的心理健康問題時，要獲得適當的治療和服務是相當有挑戰性的。艾力斯戴（Allistair）博士和胡爾（Hull）博士響應了許多其他創傷神經科學?究者（包括貝索·馮·德·克洛博士和布魯斯·D·佩瑞（Bruce D. Perry）博士）的觀點，他們認?：

複雜的創傷表現往往被排除在?究之外，因??們不符合?究力量所需的簡單疾病分類學分類。無論是目前還是在歷史上，在個人層面和社會面上，「不承認虐待兒童對大腦發育的嚴重影響，導致提供的治療服務不足。將新出現的關於逆境經驗的情感神經科學納入治療模式，可以將重點從自上而下的調節轉向自下而上的、基於身體的處置，從而有助於糾正這種平衡」。 [52]

建議的治療方式和干預措施 [ ?? ]

爭議 [ ?? ]

?請參閱 [ ?? ]

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延伸閱讀 [ ?? ]

外部連結 [ ?? ]


整體而言
症狀和行?
治療 （ 英? ： Management of borderline personality disorder ）
來自家庭的挑戰
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