Cytomegalovirus

Le cytomegalovirus , Cytomegalovirus ( CMV ), aussi appele Herpes Virus Humain de type 5 ( HHV-5 ) est un virus responsable d'infections passant le plus souvent inapercues. Son caractere pathogene survient surtout chez des patients dont les defenses immunitaires ont ete affaiblies, tels ceux traites par immuno-suppresseurs, atteints par le sida , et les fœtus . Le CMV rend aussi vulnerables les patients deja atteints d'une maladie systemique , cette derniere pouvant provoquer une immunodepression .

Une infection a cytomegalovirus chez la femme enceinte peut provoquer des lesions chez le fœtus. Il s'agit de l'infection fœtale congenitale la plus frequente dans les pays industrialises.

Le virus [ modifier | modifier le code ]

Le cytomegalovirus appartient a la famille des herpesvirus qui comprend 8 especes infectieuses chez l'homme, dont les plus connues sont le virus d'Epstein-Barr , le virus varicelle-zona et le cytomegalovirus lui-meme. Cette famille de virus est caracterisee par sa capacite a produire des infections latentes et persistantes.

Sa structure comporte un genome , une capside , une enveloppe recouverte de glycoproteines . Le genome ( ADN double brin lineaire) est emballe dans une structure proteique appelee capside, qui a une conformation geometrique polyedrique ( icosaedrique ).

Liste des especes ^{[ 2 ]} [ modifier | modifier le code ]

• Aotine betaherpesvirus 1 ( AoHV-1 ) ? Herpesvirus aotus 1
• Cebine betaherpesvirus 1
• Cercopithecine betaherpesvirus 5 ( CeHV-5 ) ? cytomegalovirus du singe vert ? African green monkey cytomegalovirus
• Human betaherpesvirus 5 ( HHV-5 ) ? cytomegalovirus humain ? Human cytomegalovirus ( HCMV )
• Macacine betaherpesvirus 3 (anciennement : Cercopithecine herpesvirus 8 ( CeHV-8 )) ? cytomegalovirus du singe rhesus ? Rhesus monkey cytomegalovirus
• Macacine betaherpesvirus 8
• Mandrilline betaherpesvirus 1
• Panine betaherpesvirus 2
• Papiine betaherpesvirus 3
• Papiine betaherpesvirus 4
• Saimiriine betaherpesvirus 4

Epidemiologie [ modifier | modifier le code ]

L'etre humain est le seul reservoir de ce virus et sa transmission se fait par contact car c'est un virus tres fragile. Ce virus se transmet par toutes les secretions corporelles : salive, sang, sperme, larmes, lait maternel, secretions du vagin et du col de l'uterus. Cette infection a une repartition mondiale sans rythme saisonnier.

La prevalence est de 30 a 70 % dans les pays d’Europe de l'Ouest et d’Amerique du Nord, et de 80 a 100 % dans les pays en voie de developpement.

Sensibilites et viabilite [ modifier | modifier le code ]

L'antiviral Ganciclovir reduit ou interrompt la replication virale in vivo . Cent fois plus actif que l' Aciclovir , il est egalement beaucoup plus toxique (toxicite medullaire : neutropenie et thrombopenie ) et n'est utilise que dans le traitement des infections severes chez les immunodeprimes.

Le CMV est sensible aux desinfectants ( hypochlorite de sodium a 1 %, ethanol a 70 %, glutaraldehyde , formaldehyde ).

Le CMV est sensible a la chaleur (50 a 60  °C pendant au moins 30 minutes ), a des solvants lipidiques, un faible pH, aux rayons ultraviolets, aux cycles de congelation et de decongelation, ce qui l'inactive.

Le CMV peut survivre pendant quelques jours a temperature ambiante a l'exterieur de son hote.

Cytomegalovirus et grossesse [ modifier | modifier le code ]

Parmi les pathologies infectieuses survenant en cours de grossesse pouvant entrainer une atteinte fœtale, celle a cytomegalovirus (CMV) revet un caractere particulier aujourd’hui pour deux raisons : l’atteinte auditive peut survenir de facon decalee par rapport a la naissance et dans les quatre premieres annees de vie et le traitement antiviral s’il est administre des la naissance et/ou chez la mere avant la 12 ^e semaine de grossesse permet de reduire le risque d’apparition de sequelles neurosensorielles ^{[ 3 ]} .

Clinique [ modifier | modifier le code ]

L’infection a CMV se distingue des autres infections au cours de la grossesse par sa frequence puisqu’elle concerne 0,4 % des naissances en France, et par sa gravite, puisque c'est la premiere cause de retard mental alors qu’au seul niveau de l’oreille, elle est responsable de 1 surdite sur 2 000 naissances, representant largement la premiere cause de surdite non genetique ^{[ 4 ] , [ 5 ] , [ 3 ]} .

En cas d’infection maternelle, il s’agit une fois sur deux d’une primo-infection avec seroconversion au cours des 3 mois precedant ou suivant la conception. Il s’agit d’une infection secondaire avec reactivation virale ou contact avec un nouveau serotype. Le virus se transmet au fœtus dans 50 % des cas.

• 10 % de ces fœtus auront des manifestations cliniques et/ou echographiques de l'infection avec des sequelles graves ( microcephalie , dilatation des ventricules du cerveau , atteintes oculaires ) ;
• 10 % des fœtus ne presentant aucun signe clinique ou echographique developperont au bout de quelques annees une surdite.

80 % des femmes enceintes seront asymptomatiques, les autres 20 % presenteront un syndrome pseudo-grippal ou seront simplement febriles.

L’immunisation prealable de la mere ne confere donc pas une protection efficace. Le CMV est extremement present dans les creches, ou 80 % des enfants excretent le virus. Chez la femme enceinte non immunisee, le risque de contamination est augmente par le fait d'avoir un enfant en bas age, surtout s'il va en creche. La contamination se fait alors surtout lors des changements de couches ou du partage des couverts.

Consequence d'une infection maternelle chez le fœtus [ modifier | modifier le code ]

Particularite de la surdite par infection a CMV [ modifier | modifier le code ]

La frequence de la transmission materno-fœtale est de l’ordre de 35 % aux trois trimestres de la grossesse mais, fait fondamental, le risque d’atteinte neurosensorielle chute considerablement de 40 % au premier trimestre pour pratiquement disparaitre apres la 12 ^e semaine de grossesse ^{[ 3 ]} .

La surdite prend tous les visages car elle peut survenir de facon decalee par rapport a la naissance avec un delai d’apparition de 16 a 20 mois et/ou s’aggraver progressivement tout au long de la vie. Finalement, elle touchera environ 13 % des enfants infectes, soit 33 % des enfants symptomatiques et 10 % des enfants asymptomatiques ; elle sera responsable finalement de 25 % des surdites des enfants de 4 ans ^{[ 6 ]} .

Le risque de surdite est identique que l’on soit en situation de primo-infection ou de recurrence. Outre la prematurite, il est surtout correle a l’importance de la charge virale a la naissance et a une excretion virale urinaire forte et prolongee : le risque de surdite chez l’enfant asymptomatique croit lineairement entre 3 000 et 30 000 copies/ml avec un risque eleve de sequelles tardives lorsque la charge initiale depasse les 12 000 copies/ml ^{[ 7 ]} .

Lorsque la surdite survient, elle est surtout severe a profonde, bilaterale dans 43 % des cas chez le nouveau-ne asymptomatique et dans 70 % des cas chez le nouveau-ne symptomatique. L’enfant atteint secretera du virus dans la salive et dans les larmes pendant au moins 1 an, dans les urines pendant au moins 2 ans ^{[ 6 ]} .

La certitude de la responsabilite du CMV dans la genese de la surdite n’est possible qu’au cours des 3 premieres semaines de vie en recherchant sa presence dans la salive, le sang et les urines car au-dela, il peut s’agir d’une infection neonatale dont le pronostic est radicalement different. Au-dela de 3 semaines et jusqu’a 2 ans, chez un enfant atteint de surdite avec presence de CMV dans la salive et les urines, un diagnostic retrospectif peut etre envisage secondairement en utilisant la PCR sur le carton de Guthrie en sachant qu’il n’est conserve que de 2 a 8 ans selon les regions, que la sensibilite du test n’est pas de 100 % et qu’il n’est pas simple d’y avoir acces ^{[ 3 ]} .

Autres atteintes [ modifier | modifier le code ]

Les atteintes caracteristiques du CMV au niveau du fœtus sont :

• une atteinte neurologique plus ou moins severe, un retard mental, une calcification cerebrale a l'echographie ;
• une atteinte des nerfs sensoriels : surdite , chorioretinite  ;
• une atteinte hepatique ( ictere , troubles hemorragiques) ;
• une atteinte digestive avec une hyperechogenicite des anses intestinales ;
• une thrombopenie  ;
• un retard de croissance intra-uterin.

Le diagnostic est generalement evoque a l'echographie. Le pronostic est fonction de l'atteinte neurologique.

Diagnostic [ modifier | modifier le code ]

Signes echographiques [ modifier | modifier le code ]

1. Microcephalie
2. Dilatation des ventricules lateraux du cerveau
3. Retard de croissance intra-uterin
4. Hyperechogenicite des intestins

A la naissance [ modifier | modifier le code ]

A la naissance, les nouveau-nes infectes in utero au cours du premier trimestre sont cliniquement symptomatiques dans 30 % des cas, 10 a 15 % d'entre eux developperont des sequelles potentiellement severes cognitives et motrices ^{[ 8 ] , [ 9 ]} . Dans 70 % des cas, ces nouveau-nes sont totalement asymptomatiques a l’exception d’un deficit auditif chez 15 a 30 % d’entre eux, le plus souvent unilateral mais potentiellement evolutif et qui ne serait accessible que par un depistage systematique a la naissance pour l’heure inexistant ou presque.

Methode indirecte [ modifier | modifier le code ]

• Se base sur la presence d'anticorps dans le sang de la mere.

Cette methode n'a en pratique que peu d'interet pour le diagnostic positif d'une infection a cytomegalovirus.

1. Les tests commerciaux ont parfois une sensibilite faible.
2. La classique distinction entre IgG ( Immunoglobuline de type G) et IgM (Immunoglobuline de type M) ne resiste pas a la pratique : de nombreuses femmes gardent des annees les IgM ; impossibilite de diagnostiquer les reinfections. Et 70 % des primo-infections n'ont pas d'IgM.
3. La recherche d'avidite des immunoglobulines permet de distinguer les infections des reinfections.

• Son seul interet est d'eliminer une infection a cytomegalovirus quand le serodiagnostic est negatif.

Methode directe [ modifier | modifier le code ]

Cette methode necessite de recueillir du liquide amniotique au cours d'une amniocentese .

• Mise en evidence par culture du virus.

1. Technique de reference mais la fragilite du virus rend parfois difficile sa realisation.
2. Demande une a trois semaines.
3. Tres specifique (100 %) mais de sensibilite moyenne (50 %).
4. La technique dite de culture rapide augmente la sensibilite.

• Mise en evidence des antigenes viraux : pp65.
• Mise en evidence par amplification genique ou PCR du virus.

Methode de reference pour le diagnostic de l'atteinte fœtale par le virus

Traitement [ modifier | modifier le code ]

Il n'existe aucun traitement disponible pour diminuer le risque d'atteinte fœtale. Lorsque le diagnostic d'infection fœtale a CMV est pose sur des criteres echographiques et recherche de cytomegalovirus par PCR, il est possible de pratiquer une interruption medicale de grossesse .

On dispose de deux medicaments antiviraux la DHPG (Ganciclovir) et l'acide phosphonoformique (Foscarnet). Un troisieme medicament, l'HPMPC (Cidofovir), est reserve en cas de resistance aux deux precedents.

Il n'y a pas de vaccin actuellement au point contre le CMV.

Les gammaglobulines a haut titre d'Ac anti CMV ont, en injections repetees, une activite preventive (greffes).

Prevention [ modifier | modifier le code ]

• Aucun vaccin n'est disponible.
• La prevention n'est possible que chez les femmes enceintes seronegatives. Les precautions suivantes permettent de reduire le risque :

1. eviction professionnelle des femmes seronegatives si elles s'occupent d'enfants en bas age ;
2. frequents lavages des mains ;
3. port de gants en latex pour eviter le contact avec des liquides corporels ou des objets souilles par ces liquides ;
4. ne pas donner de baiser sur la bouche (meme a ses propres enfants) ;
5. lavage a grande eau du pot de l'enfant, tous les jours soit avec des gants, soit par une autre personne avec de l'eau bouillante ou un desinfectant ;
6. pendant son repas, utiliser des couverts separes pour la femme enceinte et ses enfants. Ne jamais gouter les repas de l'enfant avec sa cuillere. Ne jamais gouter son biberon ;
7. ne pas prendre de bain avec son enfant ;
8. en cas de transfusion d'une femme enceinte, faire une transfusion avec du sang deleucocyte ou CMV negatif ;
9. rapports sexuels avec preservatifs, meme chez un couple stable, car le pere peut se contaminer aupres des enfants.

Depistage de l'infection a CMV chez la femme enceinte [ modifier | modifier le code ]

Le College national des gynecologues et obstetriciens francais considere qu’en l’etat actuel des connaissances, une politique de depistage systematique du CMV au cours de la grossesse n’est pas justifiee par des benefices demontres et qu’elle aurait sans doute des consequences nefastes ^{[ 10 ]} . Hormis la Belgique et l'Italie, aucun pays ne pratique le depistage systematique de l'infection a CMV chez la femme enceinte car :

• 80 % des fœtus des femmes infectees n'auront aucune sequelle ;
• la serologie est d'interpretation delicate voire impossible en cas de reinfection.

Seules les mesures d'hygiene permettent actuellement de reduire l'incidence des infections congenitales a CMV.

En Belgique [ modifier | modifier le code ]

En Belgique, le Conseil superieur de la sante emet une opinion d'expert faisant le point sur la problematique dans le pays pour les femmes enceintes ^{[ 11 ]} . Les principales recommandations de l'avis sont :

• Pas de vaccin, pas de traitements disponibles donc les regles elementaires d'hygiene a la maison et sur le lieu de travail pour eviter l'infection : se laver regulierement les mains, surtout apres avoir eu un contact avec de la salive ou de l'urine d'enfants en bas age (par exemple apres avoir change des couches) ou porter des gants lors du changement de couches et/ou de la manipulation du linge sale d'enfants. S'assurer que les jouets, plans de travail et autres surfaces qui entrent en contact avec les fluides corporels de jeunes enfants soient propres (laves au savon ou avec une solution hydroalcoolique). Ou encore : ne pas utiliser les memes couverts, ne pas utiliser la meme brosse a dents, ne pas mettre en bouche les tetines et sucettes, ne pas donner des baisers sur la bouche, ne pas utiliser le meme linge de bain, etc.
• Eloignement des femmes enceintes :
  • Les puericultrices (CMV+ ou CMV-) actives au sein d’une garderie/creche et enceintes doivent cesser ces activites des que possible.
  • Il est egalement possible que les femmes enceintes (CMV+ ou CMV-) travaillant dans une ecole maternelle et n’etant pas en mesure d'appliquer les mesures preventives d'hygiene doivent egalement interrompre leurs activites sur avis du medecin du travail. Elles ne doivent pas etre systematiquement ecartees dans ce contexte.
  • Les femmes enceintes (CMV+ ou CMV-) travaillant dans les soins de sante et dans les services de prise en charge de personnes handicapees doivent appliquer de facon stricte les precautions generales d’hygiene, surtout lorsqu’elles apportent des soins d’hygiene corporelle aux enfants. Elles ne doivent pas etre systematiquement ecartees dans ce contexte.
  • Les puericultrices allaitantes, seronegatives (CMV-), avec un enfant premature ou immunodeprime et travaillant dans une garderie d’enfants doivent cesser ces activites des que possible (CSS 9215, 2014) ^{[ 12 ]} .
• Depistage systematique des femmes enceintes pour le CMV ? Oui, mais... utile si et seulement si cela aide a la prise de conscience du danger ou si cela rassure les parents. Sinon, peu d'interet.
• Depistage systematique des nouveau-nes pour le CMV ? Oui, a mettre en place pour une meilleure connaissance de l'epidemiologie en Belgique et permettre le depistage precoce des enfants infectes au cours de la grossesse pour limiter les sequelles graves. Des recherches doivent etre effectuees pour mettre au point de meilleures methodes de depistage chez l’enfant. En l’absence de recherches complementaires sur ces methodes, le Conseil recommande la Polymerase Chain Reaction (PCR) ciblee sur l’ADN du CMV et realisee sur les urines ou la salive comme alternative acceptable a la methode de reference. Neanmoins, une prise d’echantillons realisee correctement avec un risque de contamination le plus faible possible demeure une pierre d’achoppement dans cette demarche. Il est donc egalement important d’y etre attentif lors de l’utilisation de ces techniques.
• Le CMV peut egalement etre eventuellement transmis par les voies sanguines (transfusion) et sexuelles mais ces dernieres ne sont pas abordees dans le cadre de cet avis.
  • En effet, en termes de transfusion, il est utile de rappeler l’efficacite des methodes actuelles de reduction des pathogenes pour les concentres plaquettaires et que, depuis 2005, les concentres erythrocytaires sont tous deleucocytes. Les indications pour les donneurs ≪ CMV-seronegatifs ≫ au moment du don sont clairement reprises dans les avis 8390 et 8381 ^{[ 13 ] , [ 14 ]} .
  • En ce qui concerne la probabilite de transmission par voie sexuelle, cet aspect n’est en pratique jamais pris en consideration.

Tropisme cellulaire [ modifier | modifier le code ]

Cellules cibles [ modifier | modifier le code ]

• Monocyte et macrophage
• Cellule endotheliale
• Cellule musculaire lisse
• Cellule glandulaire

Sites de latences [ modifier | modifier le code ]

• Monocytes du sang circulant
• Progeniteurs de la moelle osseuse de type CD34+

Clinique [ modifier | modifier le code ]

• Forme asymptomatique ( 90 % des cas )
• Forme benigne ( que le patient prend pour de la fatigue simple )
• Forme classique :
  • alteration de l'etat general (AEG) ;
  • fievre  ;
  • arthralgie  ;
  • syndrome mononucleosique .
• Forme compliquee
• Forme severe

Cytomegalovirus et SIDA [ modifier | modifier le code ]

Au stade SIDA du VIH, on a un taux de CD4 tres bas avec donc une immunite cellulaire minime. Que ce soit en primo-infection, en recurrence ou en reactivation, les symptomes sont plus severes que chez le sujet immunocompetent :

• retinite chez 85 % des patients atteints de SIDA ;
• atteinte du tube digestif, notamment des rectocolites a CMV dans 30 % des cas ;
• des formes neurologiques dans 10 % des cas.

On ne retrouve aucune de ces symptomatologies chez l'immunocompetent.

Cytomegalovirus et personnes sous immunodepresseurs [ modifier | modifier le code ]

La prise en charge de cette infection virale chez le transplante a fait l'objet de la publication de recommandations internationales datant de 2018 ^{[ 15 ]} .

Le cytomegalovirus est particulierement repandu chez les transplantes renaux.

En regle generale, il se manifeste peu de temps apres la greffe (2 a 3 semaines) et se diagnostique sur la courbe de temperature du malade qui est assez caracteristique : temperature normale le matin, puis montee en fleche dans la mi-journee a plus de 39  °C , 40  °C pour redescendre et se stabiliser la nuit et ainsi de suite…

La duree peut etre variable selon l'etat general du patient mais elle avoisine les trois semaines, au cours desquelles, etant donne le fort taux d'immunodepresseur lie a la greffe, aucun traitement ne sera prescrit. Lorsqu'il est sur que c'est bien un CMV, le traitement consiste a boire regulierement beaucoup d'eau, eventuellement le medecin prescrira une dose moindre d'immunodepresseur (selon les cas) et la surveillance doit se faire en milieu hospitalier jusqu'a ce que la pointe de temperature du midi commence a presenter une courbe descendante pour finir par se stabiliser a une temperature ≪ normale ≫. Une infection a CMV reste cependant associee a un plus grand risque de diabete , d' infections opportunistes et de rejet du greffon ^{[ 16 ]} .

Traitement [ modifier | modifier le code ]

Le ganciclovir ( Cymevan ) et sa prodrogue esterifiee, le valganciclovir ( Rovalcyte ), sont des analogues desoxyguanosines efficaces contre le cytomegalovirus. Cependant, outre le fait qu'ils sont toxiques pour la moelle osseuse , ils sont mutagenes et teratogenes , et sont de ce fait contre-indiques en cas de grossesse. Le valganciclovir a l'avantage de pouvoir etre donne par voie orale, ce qui est plus pratique en cas de traitement prolonge ^{[ 17 ]} .

On peut administrer a la place du foscarnet (foscavir), un analogue de pyrophosphate , ou du cidofovir (Vistide), un analogue de la cytidine , actif apres une double phosphorylation . Cependant, ces deux molecules ont une certaine toxicite renale. Ces trois molecules sont des inhibiteurs de l' ADN polymerase virale.

Le letermovir cible la sous-unite pUL56 de la terminase virale et semble etre prometteur en traitement preventif ^{[ 18 ]} .

Articles connexes [ modifier | modifier le code ]

• Herve Guibert , Cytomegalovirus, journal d'hospitalisation , temoignage.

Notes et references [ modifier | modifier le code ]

Reference biologique [ modifier | modifier le code ]

• (en) Reference ICTV  : Cytomegalovirus (consulte le 25 janvier 2021 )

Bibliographie [ modifier | modifier le code ]

• Francois Denis John Libbey (dir.), Les virus transmissibles de la mere a l'enfant , Eurotext.
• Infections a cytomegalovirus au cours de la grossesse. Priorite aux mesures d'hygiene simples plutot qu'au depistage Rev Prescrire 2020 ; 40 (441) : 527-529
• Haut Conseil de la Sante Publique “Prevention de l’infection a cytomegalovirus chez la femme enceinte et le nouveau-ne” Paris, 16 novembre 2018 : 298 pages

Liens externes [ modifier | modifier le code ]

• Le Centre national de reference des cytomegalovirus
• Equipe francaise specialiste du CMV
• CHU Jussieu - virus -
• Le CMV par le bureau canadien de la Securite des laboratoires
• Le CMV par l'agence francaise de Securite sanitaire des produits de sante
• CMV et grossesse: mesures de prevention (Guitton)
• L'association CMV - ≪ Chanter Marcher Vivre ≫
• page d'actualites et de prevention de L'association CMV - ≪ Chanter Marcher Vivre ≫
• groupe de parole entre parents de L'association CMV - ≪ Chanter Marcher Vivre ≫

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