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Hemorragie

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Hemorragie a la suite d'une plaie a un doigt

Une hemorragie (du latin haemorrhagia ) designe un saignement, un ecoulement de sang en dehors de l'espace vasculaire constitue par le cœur , les vaisseaux sanguins ( veines et arteres ) et la rate chez certaines especes.

Une hemorragie peut etre de type externe (blessure), exteriorisee (le sang s’ecoule par les orifices naturels) ou interne (le sang s’ecoule a l’interieur du corps). L'origine peut etre traumatique (objet coupant, arme, accident de la route, etc.) ou non traumatique ( hypertension arterielle , rupture d’ anevrisme , tumeur , etc.).

Une hemorragie peut etre minime et n’avoir besoin d’aucune prise en charge medicale. Au contraire, lorsque le saignement est abondant (s’il peut imbiber un mouchoir de papier ou de tissu en quelques secondes), la perte de sang peut entrainer un deces a court terme. Dans ce cas, le traitement est une compression sur la plaie ( pansement compressif ) ou sur un point de compression , puis une prise en charge medicale.

Consequences [ modifier | modifier le code ]

Un saignement est dit important lorsqu’il peut imbiber un mouchoir de tissu ou de papier en quelques secondes. Le risque est un deces a court terme : le sang sert a transporter le dioxygene necessaire au fonctionnement des organes comme le cœur et le cerveau par exemple.

Suivant la quantite de sang perdu et la localisation du saignement, une hemorragie entraine :

  • une perte de globules rouges pouvant entrainer une anemie (diminution de la concentration en hemoglobine dans le sang , visualisee sur la numeration de la formule sanguine ). Cette anemie va, selon son degre, entrainer une diminution de l’oxygenation des tissus ;
  • une baisse de la pression arterielle pouvant aller jusqu’au collapsus avec diminution de la perfusion d’organes vitaux ;
  • si le saignement n’est pas exteriorise (non visible), celui-ci peut constituer une poche sous pression et comprimer les tissus ou organes adjacents, parfois vitaux ( hemorragie intra cerebrale dans le cerveau par exemple).

En cas d' hemorragie d’origine traumatique (plaie), il ne faut pas oublier le risque infectieux . Dans le cas des petites hemorragies s’arretant spontanement, il faut proceder a un nettoyage ou a une desinfection de la plaie, voir l’article bobologie. Dans le cas d’une hemorragie importante, cet aspect est secondaire devant la perte de sang et est pris en charge par l’equipe medicale ; il peut comprendre une antibiotherapie .

Typologie [ modifier | modifier le code ]

On distingue :

  • les hemorragies externes  : le sang s’ecoule par une blessure, une effraction de la peau, en general d’origine traumatique (ou non, une gingivorragie , saignement des gencives, peut par exemple etre causee par une denutrition extreme); une hemorragie peut etre cachee par les vetements ;
  • les hemorragies exteriorisees  : la ≪ fuite de sang ≫ se trouve a l’interieur du corps, mais le sang s’ecoule par les orifices naturels :
    • epistaxis  : saignement de nez,
    • otorragie  : saignement d’oreille,
    • hematemese  : vomissement de sang,
    • rectorragie  : sang par l’anus, differente du melena et des hemorroides ,
    • melena (orthographie egalement mœlena ) : sang digere dans les selles , se manifeste par une diarrhee noiratre, nauseabonde,
    • hematurie  : sang dans les urines ,
    • hemoptysie  : presence de sang dans les expectorations (poumons),
    • metrorragies  : saignement anormal originaire de l’ uterus , exteriorise par le vagin chez la femme (a distinguer des menstruations ou ≪ regles ≫, phenomene cyclique et naturel de saignement chez la femme en age de procreer). Les metrorragies sont des saignements en dehors des regles alors que les menorragies sont des regles particulierement prolongees ou abondantes,
  • les hemorragies internes  : le sang s’ecoule a l’interieur du corps ; il peut alors former un hematome lorsque le sang s’accumule dans un tissu ou un organe (muscle, par exemple). Le sang peut egalement s’epancher dans une cavite interne sans exteriorisation : hemoperitoine dans le ventre, hemothorax dans les poumons ou la cavite pleurale, hemopericarde autour du cœur. Une ecchymose (ou ≪ bleu ≫) est une infiltration diffuse du sang dans le tissu sous-cutane, secondaire a un traumatisme minime (mais aussi parfois revelateur d’une maladie des vaisseaux) ;

Certains signes dermatologiques peuvent aussi etre associes a des causes internes :

  • purpura  : petites lesions rouges qui ne s'effacent pas a la vitropression ;
  • petechies  ;
  • vibices  : traces rouges allongees, forme particuliere de purpura petechial.

Origines [ modifier | modifier le code ]

Traumatiques [ modifier | modifier le code ]

Les blessures avec un objet coupant, perforant ou par arme, causent en general une hemorragie externe.

Les hemorragies peuvent aussi etre causees par un coup, un choc, une chute, ou peuvent resulter de l’arrachement d’un organe par deceleration brutale lors d’un accident de la route  ; ce sont en general des hemorragies internes ou exteriorisees.

Non traumatiques [ modifier | modifier le code ]

Traitement [ modifier | modifier le code ]

Une hemorragie peut etre minime et n’avoir besoin d’aucune prise en charge medicale. Au contraire, lorsque le saignement est abondant (s’il peut imbiber un mouchoir de papier ou de tissu en quelques secondes), la perte de sang est en elle-meme dangereuse, car le sang amene l’ oxygene aux organes . S’il n’y a plus de sang pour les alimenter ( ischemie ), ces derniers meurent, entrainant la mort .

Si une hemorragie abondante n’est pas arretee, elle induit un collapsus cardiovasculaire , qui evoluera irremediablement vers la mort de la personne en l’absence de traitement efficace.

Premiers secours [ modifier | modifier le code ]

Saignements peu abondants [ modifier | modifier le code ]

Une hemorragie minime peut etre caracterisee par l’arret du saignement, soit spontane, soit apres une courte compression, chez un patient se portant bien. Si elle est d’origine traumatique, son traitement releve de la bobologie : nettoyage et desinfection (penser a la prevention du tetanos chez une personne non vaccinee). Si elle est spontanee, elle requiert dans tous les cas un avis medical rapide mais non urgent ; une rectorragie , par exemple, est le plus souvent consequence d’ hemorroides sans gravite, mais peut reveler parfois une maladie plus grave.

Une hemorragie moyenne est un saignement peu abondant qui ne cede pas, ou difficilement a la compression, mais la tolerance generale reste bonne : la compression est efficace, la victime se sent bien mais le saignement reprend des qu’on la relache. La victime doit alors se deplacer, si possible, pour une consultation medicale urgente tout en maintenant la compression (eventuellement relayee par un tampon maintenu en place par un lien large, ou un pansement compressif ).

Une hemorragie, meme benigne, peut se traduire par un malaise, avec parfois une perte de connaissance , chez certaines personnes sensibles. Le pouls est dans ce cas lent (contrairement a ce qui se passe lors d’un collapsus ), temoin d’un malaise vagal , en regle generale benin.

Saignements abondants [ modifier | modifier le code ]

Une hemorragie grave comporte des signes de mauvaise tolerance pouvant faire craindre un collapsus cardiovasculaire  : sensation de malaise, sueurs, paleur… Un appel au SAMU est alors indispensable.

Dans le cas d’une hemorragie externe abondante, le principe du traitement repose sur :

  • la protection, en particulier neutraliser la cause du traumatisme (par exemple eloigner de l’objet dangereux) ;
  • appuyer sur la partie qui saigne pour arreter le saignement, ou si cela n’est pas possible et dans le cas d’un membre, en amont pour comprimer l’artere ( point de compression , garrot ) ; maintenir l’appui direct ou la compression a distance jusqu’au relais par les secours ;
  • allonger et rassurer la victime ;
  • alerter des secours medicalises (≪  112  ≫ dans l’Union europeenne, ≪ 15 ≫ en France, ≪ 911 ≫ au Quebec) ; si le temoin est seul et doit aller prevenir les secours, il doit relayer son appui par un tampon relais ( pansement compressif ).

Dans tous les cas, laisser la victime a jeun.

Article detaille : Arret d'une hemorragie .

Prise en charge medicale extra hospitaliere [ modifier | modifier le code ]

Le premier but est d’arreter le saignement ; les techniques sont similaires aux techniques de secourisme ( pansement compressif a preferer au garrot, ce dernier ne devant etre fait qu'en cas d'echec de la compression directe). Le second but est d’assurer une oxygenation des organes. Si l’etat du patient est satisfaisant (l’hemorragie est arretee, la perte de sang est faible, on ne constate pas de signe d’aggravation), la prise en charge ne requiert aucune medicalisation particuliere.

Si l’on constate un collapsus cardiovasculaire, la premiere mesure est de mettre en place une oxygenotherapie .

Ensuite, il faut maintenir une pression arterielle stable jusqu’a l’arrivee de l’hopital. L’objectif est d’atteindre une pression arterielle minimale permettant un transport sans danger. Pour cela, une voie d’abord veineuse (perfusion) est posee, de preference sur une grosse veine. Un liquide de remplissage, contenant des ions et des macromolecules (empechant le passage direct de l’eau du solute vers les tissus en maintenant une pression osmotique correcte) est perfuse de maniere plus ou moins rapide, selon la pression arterielle.

Idealement, le medecin profite de la voie veineuse pour prelever quelques tubes de sang pour analyse : hemogramme et recherche du groupe sanguin particulierement en vue d’une eventuelle transfusion .

Il peut etre egalement fait usage de vasopresseurs et d’un pantalon anti-choc ; ceci permet de reduire le delai avant transport, et donc avant la prise en charge hospitaliere. Ce facteur temps est critique pour les situations necessitant de la chirurgie en urgence (notion d’ heure d'or ), notamment dans les cas d’hemorragie interne ou de polytraumatismes  ; dans ce cas, le retablissement d’une pression arterielle ≪ correcte ≫ est parfois illusoire, et le temps perdu sur place reduit les chances de survie. Il faut donc trouver un compromis entre pression arterielle pour eviter le deces durant le transport, et delai de medicalisation pour preserver des chances de survie.

Traitement medical [ modifier | modifier le code ]

L’attitude therapeutique varie selon la partie du corps qui saigne, ainsi que l’abondance du saignement :

Si le saignement a ete abondant avec des signes de mauvaise tolerance, devra etre discutee une transfusion sanguine apres controle du groupe sanguin et accord de la victime, s’il peut etre recueilli.

Il est tres important de ne jamais oublier de verifier le statut vaccinal contre le tetanos en cas de plaie liee a un traumatisme !

Dans tous les cas, en dehors de cette prise en charge d’urgence, les hemorragies causee par une maladie sous-jacente doivent recevoir un traitement specifique (apres le controle de l’hemorragie).

Les principes d’un traitement chirurgical d’une hemorragie sont :

  • assurer l’hemostase, c’est-a-dire arreter le saignement en suturant le vaisseau responsable ;
  • nettoyer abondamment au serum physiologique s’il s’agit d’une plaie ;
  • assurer, si besoin, la decompression des tissus adjacents : evacuation des hematomes , pose de drains .

Cas particuliers :

  • plaie cutanee peu profonde : nettoyage de la plaie au serum physiologique puis ablation d’eventuels corps etrangers, ablation des tissus necrotiques (tissus morts), desinfection de la plaie et enfin suture de la plaie ;
  • plaie cutanee severe : l’attitude est la meme, avec suture des plans profonds touches : muscles , aponevroses , tendons ,  etc. Une intervention chirurgicale est alors souvent necessaire ;
  • plaie de la face : idem, en prenant soin de pratiquer une suture sans tension pour obtenir une cicatrice aussi esthetique que possible ;
  • hemoptysie : injection de serum procoagulant au cours d’une fibroscopie bronchique, ou embolisation radiologique (injection sous controle radiologique dans l’artere responsable de particules qui vont boucher mecaniquement l’artere) en cas d’echec. Ligature chirurgicale de l’artere responsable en dernier recours ;
  • rupture d’ anevrisme cerebral : Traitement neurochirurgical avec recherche de l’anevrisme, isolement de son collet, et pose d’un clip. Traitement d’eventuels autres anevrismes (ils sont parfois multiples) ;
  • epistaxis : mechage anterieur (introduction d’un tissu imbibe d’un liquide hemostatique par la narine), mechage posterieur (introduction de ce meme tissu, mais cette fois dans l’arriere gorge en plus de la narine) en cas d’epistaxis tres abondante, ligature arterielle chirurgicale en dernier recours ;
  • hemorragie de la delivrance : revision uterine (evacuation manuelle des restes de placenta restes dans l’uterus), suture de plaies vaginocervicales, embolisation de l’artere uterine, hysterectomie (ablation de l’uterus) en dernier recours en cas d’hemorragie cataclysmique incontrolable ;
  • rupture de varices œsophagiennes : fibroscopie digestive pour visualisation, puis pose d’elastiques, ou injection de serum coagulant. Prescription dans un deuxieme temps d’un medicament beta-bloquant pour la prevention des recidives, et recherche d’une cirrhose .

Medicaments contre les saignements [ modifier | modifier le code ]

Un certain nombre de molecules ont ete utilisees en cas d'hemorragie afin d'en limiter l'importance. Ce sont essentiellement des agents anti-fibrinolytiques. Les principaux representants en sont l' aprotinine , l' acide aminocaproique et l' acide tranexamique . Ils sont d'une utilite demontree avec un besoin moindre en transfusion sanguine [ 1 ] . Ils sont utilises souvent en chirurgie dans ce but. L'aprotinine provoque parfois une insuffisance renale aigue grave [ 2 ] .

Le facteur VII active recombinant (produit par genie genetique) stimule la coagulation et semble prometteur egalement dans la maitrise des saignements graves [ 1 ] .

D'autres medicaments ont egalement ete testes, dont la desmopressine .

Notes et references [ modifier | modifier le code ]

  1. ↑ a et b (en) Mannuccio Mannucci P, Levi M, ≪  Prevention and treatment of major blood loss  ≫ N Eng J Med , 2007;356:2301-2311
  2. ↑ (en) Mangano DT, Tudor IC, Dietzel C et al. ≪  The risk associated with aprotinin in cardiac surgery  ≫ N Eng J Med , 2007;354:353-365

Voir aussi [ modifier | modifier le code ]

Il existe une categorie consacree a ce sujet : Hemorragie .

Article connexe [ modifier | modifier le code ]

Liens externes [ modifier | modifier le code ]

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