L’
anesthesie
est la suppression des
sensations
(et en particulier la sensation de
douleur
). Elle vise a permettre une procedure medicale qui autrement serait trop douloureuse. L'anesthesie peut viser un membre, une region ou l'organisme entier (
anesthesie generale
). L'
anesthesie loco-regionale
est aussi pratiquee dans les cas de douleurs chroniques. Le mot ≪ anesthesie ≫ provient du grec
α?σθησι?
/
aisthesis
, ≪ sensation, faculte de percevoir par les sens ≫, avec le prefixe
?ν-
/
an-
, ≪ in-, sans ≫.
Le domaine de la
medecine
qui etudie et pratique l'anesthesie est l'
anesthesiologie
. Cette specialite medicale est recente, et elle a revolutionne la medecine en permettant une chirurgie de qualite. L'utilisation de techniques d'anesthesie modernes est un des piliers de la
recuperation rapide apres chirurgie
qui reduit les complications et permet au patient de retrouver plus rapidement ses moyens et son autonomie.
Le terme general
anesthesie
englobe trois effets majeurs : immobilite, amnesie et inconscience, ou, en d'autres termes, la perte de
mobilite
, de
memoire
et de
conscience
. Sans oublier l'effet
analgesiant
, obligatoire pour les differents gestes sous anesthesie .
L'effet des
anesthesiants
sur la conscience pose des difficultes particulieres : comment des molecules aussi variees que l'ensemble des anesthesiants connus peuvent-elles affecter la conscience, malgre des structures aussi disparates et des sites d'action (presumes) egalement disparates
[
1
]
? En outre, les neurosciences sont divisees sur le ou les sites de la conscience, si du moins il existe de tels sites localises. En effet, l'hypothese de
Francis Crick
et
Christof Koch
postule un certain nombre de sites correlant avec la conscience ; Koch, apres la mort de Crick, a formule l'hypothese que chaque experience significative etait associee a un groupe de neurones
[
2
]
. L'hypothese de
Susan Greenfield
, par contre, est que la conscience a lieu dans de vastes ensembles de neurones excites en synchronie dans tout le cortex
[
3
]
. En resume, l'hypothese de Koch sur la conscience est centree sur les
neurones
et celle de Greenfield sur les signaux (transmis par les neurones)
[
1
]
.
Dans l'etat actuel de la recherche, l'anesthesiologie n'est pas a meme de trancher. Le modele de Greenfield, note-t-elle, inscrit dans un continuum de ≪ paysages chimiques ≫ plus ou moins vastes les etats de conscience, au bout duquel se trouvent, aux frontieres de la conscience, lorsque l'etendue des assemblages neuronaux se restreint, l'hyperexcitabilite du consommateur d'
ecstasy
et le
delire schizophrene
, qui sont, justement, observes juste avant l'anesthesie
[
3
]
.
Au debut du
XIX
e
siecle
, le
botaniste
Charles Ernest Overton
et le
pharmacologue
Hans Horst Meyer
ont constate que la puissance des anesthesiants correlait avec leur solubilite dans l'huile d'olive
[
1
]
. La
loi de Meyer-Overton
a permis de formuler des hypotheses unificatrices invoquant la capacite des anesthesiants a affecter les membranes neuronales, un processus global, ce qui aurait pu expliquer que des molecules de structures variees affectent, selon leur affinite pour les corps gras, un meme parametre. Cependant, des donnees experimentales allaient refuter ces hypotheses en montrant que l'elevation de la temperature du corps, malgre des effets comparables sur les membranes, causait des effets inverses de ce que la theorie predisait. La correlation de Meyer-Overton allait etre mise de cote entre 1990 et 2010.
Neanmoins, la correlation de Meyer-Overton a mene plus recemment a l'observation que les proteines, et non pas seulement les membranes, comportaient des sites
hydrophobes
(ou
lipophiles
) dans lesquels les anesthesiants pouvaient se loger. Ces sites, a distinguer des sites d'action des
neurotransmetteurs
, sont des cavites a l'interieur des proteines, dans lesquelles une variete d'anesthesiants peuvent se loger et controler la forme et le fonctionnement de la proteine, sans agir sur le site actif (de facon
allosterique
)
[
1
]
.
Un chat sous anesthesie generale pendant une chirurgie de
sterilisation
. Le masque diffuse de l'
isoflurane
.
L'anesthesie generale est un acte
medical
dont l'objectif principal est la suspension temporaire et reversible de la
conscience
et de la
sensibilite douloureuse
, obtenue a l'aide de medicaments administres par voie intraveineuse ou inhalatoire.
A cet objectif essentiel, permettant la realisation sans
memorisation
et sans
douleur
des interventions
chirurgicales
et de certains
examens invasifs
, s'associe la necessite d'une surveillance continue et souvent d'un controle artificiel (mecanique et/ou pharmacologique) des fonctions vitales :
respiration
(frequence respiratoire, volume courant, oxymetrie),
hemodynamique
(rythme cardiaque, pression arterielle),
tonus musculaire
. En raison des specificites de l'approche technique,
physiopathologique
et
pharmacologique
du patient anesthesie et de l'imperatif de securite qui entoure cet acte, la pratique de l'anesthesie generale n'est possible, en France, que sous le controle de professionnels specialises en anesthesie (
medecin-anesthesiste-reanimateur
et
infirmier anesthesiste diplome d'etat
).
L'anesthesie generale fait appel a trois grandes familles de medicaments qui peuvent etre associes :
- les
hypnotiques
: ce sont les medicaments qui entrainent le sommeil. Ils peuvent etre administres par voie intraveineuse (
thiopental
,
propofol
,
etomidate
,
ketamine
) ou inhalee (
halothane
,
sevoflurane
,
desflurane
,
protoxyde d'azote (N
2
O)
) ;
- les
analgesiques
: ils diminuent les reactions douloureuses a l'acte chirurgical. Ce sont des derives de synthese de la morphine, plus puissant et avec moins d'effets secondaires :
sufentanil
[
4
]
1000 fois plus puissant que la morphine par exemple, ou
remifentanil
[
5
]
qui a une action tres courte. Certains hypnotiques cites ci-dessus ont aussi un certain effet analgesique : ketamine, N
2
O . Les derives morphiniques peuvent avoir des effets secondaires et augmenter les besoins en morphine en post-operatoire. Et comme pendant l'anesthesie generale, il n'y a pas de perception reelle de la sensation douloureuse, des alternatives anesthesiques sans morphiniques sont developpees sous le nom d'OFA (Opioid Free Anesthesia
[
6
]
). On utilise alors d'autres medicaments avec des effets analgesiques ou anti-hyperalgesiques (Ketamine,
Lidocaine
) ; ce sujet est soumis a controverse.
- les
curares
: ils creent un relachement musculaire en bloquant la contraction des muscles stries. Leur utilisation est optionnelle, soit pour faciliter la chirurgie, soit pour faciliter l'intubation tracheale par l'anesthesiste ou la ventilation artificielle mecanique. L'utilisation de ces medicaments paralyse la ventilation spontanee (la "respiration") du patient et suppose une suppleance de cette ventilation par l'equipe medicale : acces aux voies aeriennes (trachee) et ventilation artificielle avec un ballon ou une machine (ventilateur / respirateur). Parmi ces medicaments, on peut citer :
suxamethonium
,
cisatracurium
,
rocuronium
.
- D'autres medicaments sont utilises au cours de l'anesthesie generale : prevention des nausees et vomissements post operatoire, antalgiques et corticoides pour diminuer la douleur post operatoire, medicaments permettant de diminuer les besoins en analgesiques ou hypnotiques (Ketamine, Lidocaine, Sulfate de Mg).
L'
Anesthesie loco-regionale
a l'avantage de ne pas entrainer de
perte de conscience
. La respiration et les reflexes de protection des voies aeriennes sont maintenus. Lorsque la chirurgie le permet, les anesthesies d'un membre diminuent les complications reliees a l'anesthesie (le patient est plus vite sur pied) : c'est donc une technique de choix pour la chirurgie ambulatoire. On l'accompagne le plus souvent d'une sedation a l'aide d'une
benzodiazepine
ou d'un
hypnotique
a faible dose. Neanmoins, le risque vital global n'est pas different entre une anesthesie generale et une anesthesie rachidienne (
epidurale
ou
rachianesthesie
) sauf pour les cesariennes ou l'avantage va a l'anesthesie rachidienne (d'ou son utilisation dans plus de 95 % des cas).
L'anesthesie locale se limite a la region visee et est generalement realisee par injection d'anesthesiques locaux dans les tissus a anesthesier ou parfois par l'application d'une gelee ou creme contenant ceux-ci. C'est en general cette technique que pratiquent les dentistes. L'anesthesie locale peut etre appliquee par le chirurgien lui-meme. Les normes de securite doivent etre respectees car des complications allergiques ou un
malaise vagal
peuvent survenir.
Il s'agit de l'anesthesie du territoire desservi par un nerf ou un groupe de nerfs. On l'obtient en injectant un
anesthesique local
a proximite du nerf. On distingue les anesthesies regionales axiales (
rachianesthesies
et
anesthesies peridurales
), qui permettent une anesthesie du bas du corps et les anesthesies regionales peripheriques qui permettent d'agir sur un membre ou un segment de membre.
Les anesthesies axiales : le produit anesthesique est depose soit a proximite de la moelle, dans le liquide
cephalorachidien
(rachianesthesie), soit a proximite des racines nerveuses, au niveau des
meninges
(peridurale et anesthesie caudale). Lorsqu'un
catheter
(petit tuyau servant a injecter des medicaments) est laisse en place, on peut prolonger l'effet de l'anesthesie, et moduler sa puissance (afin de faire de l'
analgesie
, par exemple pour les accouchements). Ces techniques necessitent donc la realisation d'une piqure au niveau du dos. L'anesthesie peridurale peut etre realisee a tous les etages de la colonne vertebrale. Realisee au niveau des vertebres dorsales, elle est particulierement utile pour soulager les douleurs apres chirurgie thoracique ou chirurgie abdominale haute.
Les anesthesies tronculaires : on peut n'insensibiliser qu'un bras, ou une jambe par exemple. La localisation precise de l'endroit ou le produit anesthesique doit etre depose, est realisee grace a un stimulateur nerveux. Celui-ci permet de reperer exactement les divers nerfs a bloquer. On peut aussi glisser un catheter qui permettra d'injecter des anesthesiques locaux pour entretenir l'effet, et eviter les douleurs apres l'operation (analgesie post operatoire). L'
echographie
prend une place de plus en plus importante dans le reperage des nerfs a bloquer. Ceci permet notamment de visualiser l'endroit ou on realise l'injection d'anesthesique local, de depister une injection intravasculaire et de diminuer les doses d'anesthesiques locaux utilisees. Les techniques d'ALR sous echographie necessitant une formation specifique, l'ALR par
neurostimulation
reste encore a l'heure actuelle la technique de reference dans de nombreux centres.
Suc de
pavot
,
chanvre
indien,
mandragore
, eponges somniferes ou encore potion opiacee : ces divers elixirs soporifiques, plus ou moins efficaces, ont servi a apaiser la douleur des le
IX
e
siecle comme l'atteste la Rogerine
[
7
]
de
Roger de Parme
, et jusqu'au milieu du
XIX
e
siecle
[ref. necessaire]
. Cette
confectio somnifera
derive de l'ancienne potion de
Dioscoride
[
7
]
. Ils etaient absorbes par ingestion d'une decoction ou par inhalation de la fumee qu'ils degagent en brulant
[ref. necessaire]
.
Theodoric
donne la composition detaillee des eponges somniferes. Pour obtenir l'analgesie, une eponge neuve est imbibee d'opium de jusquiame, de cigue, d'hyoscyamus, de jus de mandragore, de graines de laitue, etc. Elle est ensuite sechee au soleil et conservee dans un endroit sec. Au moment de l'emploi, elle est plongee pendant une heure dans le l'eau chaude, puis appliquee sur les narines. Il s'agit donc d'une anesthesie non par inhalation mais par instillation dans la muqueuse des fosses nasales, susceptible de resorber des quantites incontrolables et dangereuses de produits toxiques
[
8
]
.
En effet, les operations du corps humain, effectuees par les arracheurs de dents,
barbiers
et chirurgiens, se deroulent a vif sur le patient, les rendant plus delicates. Pour limiter la douleur, les chirurgiens s'efforcent de travailler rapidement, aides par des outils chirurgicaux de plus en plus developpes au Moyen Age. Au
XVI
e
siecle, le chirurgien
Ambroise Pare
preconise un cocktail d'
opium
et d'
alcool
a haute dose et recoud les plaies au lieu de les cauteriser, par brulure au fer rouge, comme c'etait jusqu'alors le cas.
[style a revoir]
Pendant la retraite de Russie,
Dominique Larrey
, le chirurgien de
Napoleon
constate que le grand froid attenue la douleur des operes et l'on gardera longtemps le procede pour amputer des membres gangrenes.
La veritable evolution se deroule le
lorsque le medecin americain
Crawford Long
doit pratiquer une intervention superficielle sur un de ses patients
[ref. necessaire]
; il a alors l'idee de l'endormir en lui faisant respirer de l'
ether
. Malheureusement, il ne fait pas part a ses confreres de son innovation, qui tombe dans l'oubli.
Puis, en
, le dentiste
Horace Wells
assiste a une seance scientifique recreative, en fait une demonstration d'hypnose de
Gardner Quincy Colton
(en)
, chimiste itinerant
[
9
]
, ou l'on observe les effets hilarants du
protoxyde d'azote
; il constate qu'un sujet se meurtrit sans ressentir aucune douleur. Le lendemain, il decide de se faire arracher une dent, anesthesie par du protoxyde d'azote. Persuade de la reussite de la methode, il part a l'hopital de Boston pour en faire la demonstration : par la meme technique, il procede a l'extraction d'une dent qui se solde par… un echec (a la suite d'une mauvaise administration du gaz du vraisemblablement a un defaut materiel), et il subit les lazzi des etudiants, qui croient a une supercherie
[
10
]
.
Gardner Quincy Colton
(en)
, lui, va ouvrir a New York une ecole d'anesthesie dentaire
[
11
]
.
Le silence de Long et l'echec de Wells permettront a deux autres medecins de partager, ou plutot de se disputer la decouverte de l'anesthesie par l'ether.
Le chimiste
Charles Thomas Jackson
fournit au chirurgien de l'hopital de Boston
William Morton
les indications indispensables a sa preparation et a son administration. Le
, Morton enleve une dent a un patient anesthesie avec de l'ether verse sur un mouchoir. Toutefois, ce n'est que le
de cette meme annee que
William Morton
realise sa premiere demonstration officielle en permettant au chirurgien
John Collins Warren
d'extraire une tumeur cervicale a un patient anesthesie.
L'ether est utilise pour la premiere fois en France, en 1847
[ref. necessaire]
, alors qu'un des chirurgiens francais les plus reputes,
Alfred Velpeau
, avait declare, huit ans plus tot, que la chirurgie sans douleur etait inconcevable.
Apres l'ether vient le
chloroforme
: le physiologiste
Pierre Flourens
anesthesie des animaux au chloroforme mais c'est
James Young Simpson
, gynecologue a Edimbourg, qui, apres avoir fait un essai sur lui et sur ses assistants, l'utilise regulierement a partir de 1847. Le chirurgien
Gaspard-Leonard Scrive
, medecin en chef du corps expeditionnaire francais durant la
guerre de Crimee
, en generalisa l'usage dans le cadre de la medecine de guerre a cette occasion.
Toutefois, l'anesthesie n'est pas seulement l'elimination de la douleur, c'est aussi un moyen d'
inhiber
la contraction musculaire. En 1844,
Claude Bernard
decouvre que le
curare
agit sur la jonction neuromusculaire entrainant une paralysie et une baisse du tonus musculaire ; sous l'effet du curare, les muscles ne fonctionnent plus, deviennent mous, les poumons s'immobilisent. En raison de la paralysie respiratoire, le cerveau et les tissus ne sont plus alimentes en oxygene. Le temps s'ecoule et les medecins ne tirent profit de cette observation qu'en 1942 : a cette date, un derive purifie, l'intocotrine, extrait des plantes a curare rapportees d'
Amazonie
en 1938 est introduit en anesthesie.
Si les premieres tentatives d'anesthesie intraveineuse semblent dater de 1872, c'est l'utilisation de l'hexobarbital qui donne un coup d'envoi a la methode en 1932. Un autre barbiturique a action rapide, le
thiopental
, est utilise pour la premiere fois en 1934; aujourd'hui, il est encore utilise pour l'anesthesie intraveineuse. On essaiera ensuite divers
barbituriques
a action rapide, mais aucun ne detronera le fameux thiopental. Les nouveaux agents anesthesiques intraveineux se multiplient a partir des annees 1950.
L'anesthesie par inhalation est l'autre facon d'endormir les patients : pendant pres de 100 ans, le chloroforme et l'ether sont les anesthesiques par inhalation. Toutefois, le risque de
syncope
mortelle avec le chloroforme se confirme des 1848, et on l'abandonne au profit de l'ether, qui cede la place au protoxyde d'azote, encore utilise comme analgesique d'appoint. Puis un compose
fluore
, l'
halothane
, est synthetise : il allait devenir l'anesthesique par inhalation le plus utilise au monde dans les annees 1980.
Revenons a Claude Bernard qui, en 1860, propose l'anesthesie combinee associant
morphine
et chloroforme. Cette association est devenue aujourd'hui celle de l'anesthesie ≪ balancee ≫ ou l'on associe divers anesthesiques, analgesiques morphiniques et
myorelaxants
administres par voie intraveineuse ou par inhalation. La combinaison de ces diverses molecules minimise les effets secondaires d'une anesthesie, grace a une diminution des doses necessaires.
En 1859,
Albert Niemann
isole, a partir d'un extrait de feuilles de
coca
, la forme cristalline de la
cocaine
. Carl Koller et Sigmund Freud decrivent ses effets anesthesiants sur la langue. En 1879, le physiologiste Vassily von Anrep etudie ses effets engourdissants et la
mydriase
qu'elle provoque chez les animaux. En 1880, Von Anrep observe que la peau infiltree de cocaine est indolore lors d'une piqure et propose l'emploi de cet alcaloide comme
anesthesique local
en chirurgie
[
12
]
. La cocaine, premier anesthesique local disponible, est utilise en chirurgie oculaire par
instillation
des 1884. D'autres anesthesiques font leur apparition mais, a la fin du siecle, la cocaine reste la premiere substance utilisee en anesthesie locale. Toutefois, sa toxicite stimule la recherche de nouvelles substances et elle est remplacee a partir de 1904 par la
Stovaine
de
Fourneau
[
13
]
, premier anesthesique local de synthese
[
14
]
, et par la
novocaine
d'Einhorn. La
lidocaine
, introduite en 1943 par Nils Lofgren, est encore l'anesthesique local de reference, mais elle est progressivement supplantee par des molecules plus actives et de moins en moins toxiques.
Au debut du
XX
e
siecle, les techniques et les appareillages se perfectionnent. Les anesthesies, moins toxiques, peuvent maintenant se prolonger, ce qui ouvre le champ a des actes operatoires jusqu'alors impossibles. Apres la Seconde Guerre mondiale, l'anesthesie devient une discipline medicale autonome, a laquelle est adjointe la
reanimation
.
Vient alors le
GHB
decouverte par le professeur
Henri Laborit
en 1961 qui a ouvert la voie aux molecules complexes qui assurent aujourd'hui un taux d'echec largement minimise par rapport aux procedes anterieurs qui laissaient jusqu'a 2 % de patients ≪ non-reanimes ≫.
En France, la societe savante representative est depuis 1982 la Societe francaise d'anesthesie-reanimation (
SFAR
)
[
ref.
souhaitee]
.
Masque d'anesthesie de
Louis Ombredanne
,
XX
e
siecle, conserve au
Musee des Hospices civils de Lyon
Dans l'anesthesie moderne, une grande variete de materiel medical est utilisee en fonction des besoins et des circonstances, pour une utilisation sur le terrain, des operations chirurgicales au bloc operatoire ou des soins intensifs en reanimation. Les anesthesistes doivent avoir une connaissance approfondie concernant l'utilisation des differents gaz medicaux, des agents anesthesiques et des appareils de ventilation artificielle. Ils doivent egalement maitriser les dispositifs de securite, les risques et les limites de chaque equipement.
Les patients traites dans le cadre des anesthesies generales doivent etre surveilles en permanence afin d'assurer leur securite.
Au Royaume-Uni, l'Association des anesthesistes (AAGBI) a etabli des lignes directrices pour la surveillance generale et l'anesthesie regionale. Pour la chirurgie mineure, il comprend en general la surveillance du rythme cardiaque (ECG ou par oxymetrie de pouls), de la saturation en oxygene (par oxymetrie de pouls), de la pression arterielle, des gaz inspires et expires (pour l'oxygene, le dioxyde de carbone, l'oxyde nitreux et des agents volatils). Lors d'une chirurgie majeure, la surveillance doit egalement inclure la temperature, la production d'urine, des mesures invasives de la pression arterielle et la pression veineuse centrale, la pression arterielle pulmonaire, l'activite cerebrale (EEG), la fonction neuromusculaire et du debit cardiaque. En outre, l'environnement de la salle d'operation doit etre controle pour la temperature, l'humidite et l'accumulation de gaz anesthesiques qui pourraient nuire a la sante du personnel de salle d'operation.
En France, la surveillance anesthesique est effectuee principalement par l'
infirmier anesthesiste
diplome d'etat (
IADE
).
Au
Quebec
, la surveillance clinique du patient sous
anesthesie generale
et
locoregionale
ou sous sedation-analgesie est effectuee par l’anesthesiologiste ou par l’
inhalotherapeute
, et ce, en toute autonomie.
Un dossier medical doit etre tenu afin de retranscrire tous les evenements au cours d'une anesthesie. Il tient le compte detaille et continu des medicaments, des fluides et des produits sanguins administres et des procedures engagees, et comprend egalement l'observation des reactions cardiovasculaires, estime la perte de sang, la production d'urine et les donnees provenant des moniteurs physiologiques. Le dossier d'anesthesie peut etre ecrit manuellement sur papier, mais le dossier papier est de plus en plus remplace par un enregistrement electronique.
L'AIMS (Anesthesia Information Management System) se refere a tout systeme d'information permettant un enregistrement electronique automatise des donnees du patient lors d'une anesthesie.
Le
medecin anesthesiste reanimateur (MAR)
est un medecin specialiste. Apres les 6 annees de formation universitaire et apres nomination au concours de l'internat, un anesthesiste-reanimateur obtient actuellement sa qualification apres dix semestres de stages dans un
centre hospitalier universitaire
(dont quatre semestres obligatoires en anesthesie et quatre semestres obligatoires en reanimation).
Tout au long de sa carriere, il peut aussi bien travailler au bloc operatoire, dans les services de reanimation, aux urgences, ou au SAMU. En raison de leur maitrise de gestes techniques particuliers (infiltrations, pose de catheters…), certains anesthesistes reanimateurs choisissent de faire une formation complementaire pour travailler dans les centres anti-douleur.
Les Infirmiers Anesthesistes Diplomes d'Etat (
IADE
) sont des
infirmiers
cliniciens specialises qui, au terme de la formation initiale d'infirmier (3 ans) ont travaille au minimum 24 mois a temps plein pour pouvoir se presenter au concours d'entree en ecole d'infirmier(e)-anesthesiste. Apres le concours, les etudes durent 2 annees alternant des apports theoriques et des stages cliniques, Il faut donc au minimum 7 a 8 annees depuis l'entree a l'ecole d'infirmier jusqu'a l'obtention du diplome d'Etat d'infirmier anesthesiste. Le Diplome d’Etat d'Infirmier Anesthesiste confere le grade de master depuis la reforme des etudes de 2012. A ce jour, la profession d'infirmier anesthesiste possede la formation la plus longue et la plus qualifiante des paramedicaux francais.
Les
infirmiers anesthesistes
(IADE) appliquent les techniques d'anesthesie generale et loco-regionale sous la supervision des medecins anesthesistes, ce qui leur confere une relative autonomie. Au bloc operatoire, l'IADE a une exclusivite d'exercice par rapport aux autres paramedicaux, personne ne peut se substituer a lui hormis le medecin anesthesiste. L'IADE peut travailler egalement dans les services de reanimation, services mobiles d'urgence et de reanimation (SAMU-SMUR) ou son expertise est reconnue ainsi qu'en centre anti-douleur et salles de soins post-interventionnelles (salles de reveil).
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