Pour les articles homonymes, voir AMU .

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L' aide medicale urgente , designee aussi par l'acronyme AMU , est le dispositif mis en place par un Etat pour apporter une aide medicale aux personnes victimes d'un accident ou d'une affection brutale et inattendue. Elle comporte en general un systeme d'alerte, par lequel la victime ou les temoins peuvent demander cette aide medicale urgente, et des services mobiles d'intervention.

Le principe de base de l'aide medicale urgente est la ≪ chaine des soins medicaux urgents ≫ : apres que l'alerte ou la demande d'aide medicale urgente (DAMU) a ete prise en compte, le premier secours aux victimes repose sur la collaboration entre differents intervenants, depuis le temoin, en passant par les secouristes et ambulanciers qui sont depeches sur place pour assurer les premiers soins . Ce dispositif constitue donc la phase pre-hospitaliere de prise en charge des urgences medicales. Les etapes suivantes sont celles de la sante publique et des soignants qui chacun a son role dans cette chaine qui va jusqu'aux services d'urgence specialisees des hopitaux.

Dans les pays qui possedent un systeme integre des urgences medicales (SIUM), les patients qui sont pris en charge par les maillons de cette chaine (les differents intervenants) sont geres et coordonnes par un service de regulation medicale .

Historique de l'aide medicale urgente [ modifier | modifier le code ]

Les origines du transport pre-hospitalier ne sont pas recentes. En effet, au VI ^e  siecle , l’empereur Mauricius fut le premier a creer un corps de cavaliers charges du ramassage des blesses et de leur transport chez les barbiers (chirurgiens de l’epoque). En France , il faudra attendre 1544 avant qu’une initiative de ce genre soit prise de nouveau en la personne de Francois I ^er qui crea le grand bureau des pauvres charge d’aller chercher a domicile les malades indigents et trop faibles pour se rendre a l’ Hotel-Dieu de Paris .

Durant la guerre de Coree et la Seconde Guerre mondiale , le service de sante americain sera le premier a se doter de materiel d’urgence, visant au dechoquage sur place des patients en arret cardiaque.

L'expression d'≪ aide medicale urgente ≫ est nee en Belgique dans la loi du 8 juillet 1964 .

Niveaux de soins et graduation de la reponse [ modifier | modifier le code ]

La difficulte de gerer l'aide medicale urgente est la frequence aleatoire des accidents (au sens large, affection soudaine et inattendue compris) : si l'on peut determiner un taux d'activite moyen, il faut aussi faire face a des pics d'activite dus a des evenements exceptionnels ( catastrophe , accident de grande ampleur), a des evenements saisonniers (accidents de voiture dus a l'alcool le samedi soir, epidemies de grippe et de bronchiolite en hiver, accidents de montagne durant les vacances) ou au hasard (plusieurs accidents simultanes).

On ne peut pas resoudre ce probleme en se contentant d'augmenter les effectifs et le materiel. Outre un gaspillage d'argent, les periodes de sous-activite induisent une demotivation et une perte de competence de la part des acteurs, et des problemes de maintenance et de logistique pour le materiel. La reponse la plus couramment developpee est la graduation des secours : proposer plusieurs niveaux de soins, adaptes a l'affection. Dans beaucoup de pays on confie cette tache difficile a des operateurs des services de police ou de secours qui repartissent les taches selon des protocoles elementaires.

Regulation medicale [ modifier | modifier le code ]

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La regulation medicale est assuree par une structure disposant de moyens de communication, pour recevoir la demande d'aide et contacter les acteurs de la chaine des secours, et dirigee par un medecin regulateur . En France, la regulation medicale est assuree par le samu. Cette structure determine la reponse, non pas a la demande d'aide, mais au besoin, en orientant les patients vers les ressources medicosanitaires les plus adaptees.

On peut distinguer cinq niveaux de reponse a un appel :

• conseil medical par telephone (pouvant inclure le conseil d'aller consulter un medecin de maniere non-urgente) ;
• envoi d'un medecin de garde, ou d'un medecin urgentiste liberal, par exemple un adherent a l'association SOS Medecins  ;
• demander d'amener la personne aux urgences de l'hopital le plus proche, ou si la personne ne peut s'y rendre, proceder a l'envoi d'une ambulance  ;
• envoi d'un vehicule de prompt secours , une ambulance avec des secouristes-ambulanciers  ;
• envoi de secours paramedicaux  : une ambulance avec du personnel non-medecin, mais pouvant effectuer des gestes medicaux sur protocole ( paramedics en Amerique du Nord , infirmier sapeur-pompier en France , projet PIT a l'etude en Belgique) ;
• envoi de secours medicaux : une ambulance avec un medecin urgentiste et un(e) infirmier (e) ; en France, il s'agit generalement d'une equipe de type SMUR .

Les reponses offertes varient selon les pays.

Cette assistance pre-hospitaliere ne peut s'envisager que si le pays dispose deja :

• d'une structure de soin permettant de gerer les affections non urgentes (medecins generalistes, dispensaires , hopitaux ) ;
• d'une structure d' accueil et de traitement des urgences (service d'urgence a l'hopital) pouvant prendre en charge les victimes amenees par les ambulances et vehicules de prompt secours.

La formation du public aux premiers secours permet d'ameliorer l'efficacite du systeme :

• en informant sur les risques, en apprenant a faire une protection, cela diminue le nombre d'accidents et leurs consequences ;
• en apprenant a passer une alerte rapide et precise et a se conformer aux consignes telephoniques, cela permet d'ameliorer la regulation medicale ;
• en apprenant la detection d'une detresse medicale, les gestes de premiere urgence a faire en attendant les secours et les soins, cela ameliore les chances de survie des victimes.

Differentes doctrines : Stay and play , scoop and run ou play and run  ? [ modifier | modifier le code ]

La structure du SAMU et du SMUR francais est nee a la fin des annees 1960 , avec la constatation suivante : les victimes d'accidents de voiture decedaient la plupart du temps pendant leur transport vers l'hopital ; d'autre part, une etude de Schœmaker ^{[ 1 ]} a montre en 1988 que la defaillance multi-viscerale , cause de mortalite tardive en cas de polytraumatisme, etait principalement due a l' hypoxie des tissus qui s'installe avant une prise en charge medicale efficace. La victime necessitait donc des soins sur place, il fallait la stabiliser avant de la transporter, et notamment en cas d' hemorragie , compenser la perte de sang par une perfusion pour retablir une pression sanguine (tension arterielle) ≪ normale ≫. Cette methode est appelee par les Britanniques stay and play (litteralement ≪ rester et jouer ≫, dans le sens ≪ agir sur place ≫).

Les Etats-Unis ont developpe une approche differente. Ils ont remarque que pour les traumatismes graves, les victimes decedaient dans les premieres heures. Notamment, en cas d'hemorragie interne, seule une operation chirurgicale peut sauver la victime. Il fallait donc que la victime puisse etre sur la table d'operation en moins d'une heure ? c'est le concept de golden hour ( heure d'or ). Ils ont donc developpe une structure basee sur des ambulances sans medecin, avec du personnel paramedical (EMT-P, emergency medical technician-paramedic ) forme a des gestes medicaux, comme l' intubation tracheale , la pose d'une voie veineuse peripherique ( perfusion ), l'administration de certains medicaments (bronchodilatateurs, adrenaline), mais sans possibilite d'initiative si le cas sort des protocoles prevus. Ces paramedics ^{[ 2 ]} evacuent la victime le plus rapidement possible vers un trauma center (centre hospitalier), la methode est appelee scoop and run (charger et courir). En pratique cette politique heritee de la Guerre du Viet Nam s'adapte mal a la prise en charge dans d'autres situations.

Les deux methodes presentent des avantages et sont legitimes. Profitant de l'experience de l' Amerique du Nord , la France a fait evoluer son systeme :

• profiter du temps incompressible (par exemple, desincarceration d'une victime piegee dans sa voiture) pour pratiquer les gestes medicaux, mais reduire les gestes avant l'evacuation afin de respecter l'heure d'or, c'est le play and run (agir et courir) ; notamment, s'attacher a avoir une pression sanguine minimale et non plus une pression ≪ normale ≫, completer le remplissage vasculaire (perfusion) par des medicaments vasopresseurs et un pantalon antichoc  ;
• la possibilite pour les non-medecins (et notamment les ambulanciers et les secouristes) d'utiliser un defibrillateur semi-automatique (DSA), qui equipe maintenant les ambulances privees de garde au profit du centre 15 et les VSAV des sapeurs-pompiers (de nombreuses associations de secourisme se sont, elles aussi, equipees a leurs frais de DSA).

≪ Si vous remplissez le patient, vous n’allez pas compenser l’hemorragie mais l’aggraver a cause d’un cercle vicieux qui se met en place entre hypothermie, hypovolemie et troubles de coagulation […]. Pour briser ce cercle vicieux, le protocole therapeutique repose sur une hemostase externe des lesions qui saignent, en particulier celles des membres a l’aide de garrots techniques speciaux dotes de tourniquets et de poudres hemostatiques.

Au lieu de retablir une pression arterielle normale, on utilise une hypotension permissive […], tant que le patient reste conscient, on accepte une tension basse autour de 7 ou 8 qui n’augmente pas le saignement. On utilise aussi des vasoconstricteurs comme la noradrenaline pour eviter l’hemodilution. ≫

?  P ^r   Pierre Carli , Attentats : le SAMU estime etre intervenu dans ≪ de veritables zones de guerre ≫ ^{[ 3 ]}

Aide medicale urgente par pays [ modifier | modifier le code ]

Belgique [ modifier | modifier le code ]

Canada [ modifier | modifier le code ]

Au Canada , il y a deux niveaux de reponse :

• premiers repondants  : ils ont une action rapide, mais ne peuvent pas transporter ; ils effectuent les gestes de prompt secours et conditionnent la victime en attendant l'arrivee de l' ambulance . Les premiers repondants peuvent aussi, si formes au niveau PR3, administrer oxygene, glucagon, epinephrine, et nitroglycerine.
• les techniciens ambulanciers (niveau 1) et paramedics (niveau 2) : ils peuvent effectuer des actes medicaux comme l'administration de medicaments sur protocole, et effectuent l'evacuation vers l'hopital.

Espagne [ modifier | modifier le code ]

Pays devenu tres decentralise, chaque Region Autonome a son systeme dependant de la Sante Publique locale et influence par les changements de politique a chaque election. Malgre tout c'est un systeme comparable au reseau des Samu Francais sauf pour ce qui concerne les Pompiers et le Multilinguisme de certaines regions.

Etats-Unis [ modifier | modifier le code ]

Aux Etats-Unis , l'aide medicale urgente est geree par les Emergency medical services (EMS). Ils ne sont pas dependants des autorites de sante publique et tres peu medicalises. Ils disposent de deux niveaux de soins pre-hospitaliers :

• Certified First Responders (CFR) : secouristes ;
• emergency medical technicians  : personnel paramedical, pouvant effectuer des gestes medicaux sur protocole, avec trois niveaux :
  • Basic (EMT-B) ;
  • Intermediate (EMT-I) ;
  • paramedic (EMT-P).

Les medecins ne sortent quasiment jamais des services des urgences, hormis pour des amputations ou autres situations exceptionnelles. L'organisation consiste a transporter la victime le plus rapidement possible aux urgences.

Selon une enquete du journal USA Today , les villes ayant la meilleure organisation des secours sont celles qui ont adopte une organisation a deux niveaux ^{[ 4 ]}  :

• de nombreuses equipes d'intervention rapides peu formees (EMT-B) ;
• quelques equipes pouvant faire des soins avances (EMT-P).

Les villes s'etant orientees vers du tout-paramedical (EMT-P) ont non seulement un systeme qui coute plus cher (en salaires), mais qui est de plus moins efficace : d'une part les EMT-P partent sur toutes les interventions et donc voient peu de vraies urgences medicales, et d'autre part, le suivi des competences et la mise a niveau devient ingerable en raison des effectifs. Finalement, bien qu'ayant des personnes initialement mieux formees, leurs competences baissent et elles sont moins efficaces lors des vraies urgences medicales.

France [ modifier | modifier le code ]

En France, l'aide medicale urgente depend du ministere de la Sante, et c'est un des systemes integres des urgences (SIUM) le plus avances, car il mutualise et regule toutes les ressources de soins urgents, du medecin generaliste aux services hospitaliers de soins intensifs. Les deux points les plus sophistiques de ce systeme departemental sont des services medicalises hospitaliers qui sont souvent confondus :

• le Samu : service d'aide medicale urgente , service charge de reguler ce systeme depuis la reception de la demande d'aide medicale urgente (DAMU) a travers un numero national (15) specifique exclusivement medical, ou par l'intermediaire des autres numeros d'appels generaux aux secours : 112, 18, 17,  etc. Le medecin regulateur du Samu etablit quel est le besoin d'aide medicale urgente (BAMU) et declenche la reponse la plus adaptee au cas, choisit et fait admettre le patient dans le service hospitalier le plus adapte, pas forcement le plus proche ;
• le Smur : service mobile d'urgence et de reanimation , service egalement hospitalier qui possede une ou plusieurs unites mobiles hospitalieres (UMH) dotees d'une equipe medicale intervenant sur les lieux ou assurant les transports de patients sous soins ou surveillance intensive (appelees internationalement UTIM : unites de therapie intensive mobiles). Elles interviennent soit sur les lieux dans leurs missions prehospitalieres soit dans la prise en charge des transports inter-hospitaliers necessitant les soins ou la surveillance intensive.

Participent egalement a ce systeme integre des urgences associations de medecins generalistes de pratique privee, type SOS Medecins , medecins generalistes , les services d'ambulances agrees et ambulanciers diplomes, les services de secours dependant le ministere de l’Interieur et des collectivites regionales, departementales et locales et eventuellement les Associations de secouristes benevoles associatifs .

Historique du Samu et du Smur en France [ modifier | modifier le code ]

Le premier service mobile d'urgence et reanimation fut cree a Paris en 1956 par le professeur Maurice Cara (hopital Necker), pour le transport inter-hopitaux de patients sous assistance respiratoire avec un medecin, a l'epoque il y avait une seule UMH pour toute la France et le medecin de cette unite s' autoregulait . Le docteur Bourret crea la premiere unite mobile pour le secours aux accidentes de la route a Salon-de-Provence en 1957 . Le premier decret sur l'organisation des secours aux victimes d'accidents de la route date du 3 aout 1959 . Les professeurs Cara, Lareng ( Toulouse ) et Serre ( Montpellier ) ont ete les pionniers du systeme francais et ont etabli les bases universitaires, academiques et les normes legislatives.

Cela conduisit en 1965 a la creation des services d’urgence et des services de reanimation dans les hopitaux d’une part, et des ≪ services mobiles d’urgence et de reanimation ≫ (Smur) d’autre part. Le premier ≪ Service d’aide medicale urgente ≫ (Samu), charge de coordonner les efforts medicaux entre les equipes prehospitalieres (Smur) et les services d’urgence hospitaliers, fut cree en 1968 a Toulouse par le professeur Louis Lareng. Mais il faudra attendre 1976 pour voir leur officialisation, avec la notion de reception centralisee des appels et la notion de regulation medicale  ; le Samu ne recevait alors pas d’appel direct du public, mais regulait les UMH dans leurs transports inter hospitaliers.

La medicalisation des secours routiers fut seulement preconisee dans la circulaire du 22 juin 1978 . C'est en 1979 ( Simone Veil etait alors ministre de la Sante) que furent crees les ≪ centres de reception et de regulation des appels ≫ (CRRA), dits aussi ≪ centres 15 ≫ d’apres le numero de telephone national gratuit qui lui a ete attribue, permettant la reception des appels du public avec ecoute et conseil immediat par un medecin, et la cooperation entre les structures hospitalieres et extra-hospitalieres (circulaire du 6 fevrier 1979 ). La cooperation entre les services de secours aurait du etre renforcee depuis l’unification au plan europeen du numero d’appel gratuit d’urgence ≪ unique ≫, le 112, on attendait qu'il renforce la capacite a repondre dans toutes les langues europeennes et c'est loin d'etre le cas (meme dans les pays voisins trilingues).

Moyens utilises en France pour l'AMU prehospitaliere [ modifier | modifier le code ]

En France, tous les niveaux de reponse sont assures. Les differents vehicules d'urgence pouvant etre envoyes sont :

• une ambulance privee avec un equipage de deux personnes : un ambulancier diplome et un auxiliaire ambulancier (generalement forme aux premiers secours ou detenteur du diplome d'auxiliaire ambulancier) ;
• un vehicule de secours et d'assistance aux victimes (VSAV) des sapeurs-pompiers avec un equipage de trois secouristes ou un vehicule de premiers secours a personne (VPSP) associatif avec un equipage de trois ou quatre secouristes
• un vehicule infirmier des sapeurs-pompiers, une UMH infirmiere d'un Smur, regules par le Samu ;
• un vehicule infirmier associatif
• une unite mobile hospitaliere medicalisee (UMH) d'un Smur terrestre ou aerien : UTIM ou vehicule leger transportant l'equipe.

Textes legislatifs francais [ modifier | modifier le code ]

• Code de la sante publique , notamment les articles L6111-1, L6111-2, L6112-1, L6112-2, L6112-5, L6112-6, L6141-4, le livre 3 de la sixieme partie de la nouvelle partie legislative ≪ Aide medicale urgente, permanence des soins, transports sanitaires et autres services de sante. ≫, et dans la partie reglementaire-≪ decrets simples ≫ les articles D 712-66 a D 712-74
• Loi n ^o  86-11 du 6 janvier 1986 sur l'aide medicale urgente et les transports sanitaires
• Decret n ^o  87-1005 du 16 decembre 1987 relatif aux missions et a l'organisation des unites participant au Service d'aide medicale urgente appelees S.A.M.U. (NOR : ASEP8701666D)
• L'obligation pour les operateurs de telecommunication d'acheminer les appels au centre 15 releve de la decision n ^o  2002-1179 du 19 decembre 2002 de l' Autorite de regulation des telecommunications , etablissant la liste des numeros d'urgence devant etre achemines gratuitement par les operateurs de telecommunications autorises au titre des articles L. 33-1 et L. 34-1 du Code des postes et telecommunications NOR: ARTL0200744S ( Journal officiel n ^o  155 du 6 juillet 2003 p. 11520).
• Les Textes recents ^[Quand ?] du Ministere de la Sante Francais marquent un enorme progres vers un Systeme Integre d'Urgence aussi en cas de Catastrophe Sanitaire veritable Protection Civile Sanitaire Moderne organise comme la Defense avec une ≪ Reserve ≫ ^{[non neutre]} .

Luxembourg, Andorre et Monaco [ modifier | modifier le code ]

Ces trois pays possedent egalement un Systeme Integre des Urgences Medicales et un Samu. Le Luxembourg a un Samu 112 qui n'est pas encore a l'hopital, avec trois SMURs hospitaliers terrestres et heliportes. En fait, comme en France avant la naissance des Samu ou comme en Belgique aujourd'hui encore, la Regulation Medicale n'est pas formalisee et a priori. Les medecins ≪ s'auto-regulent ≫ depuis leurs Unites Mobiles Hospitalieres et dans leurs Hopitaux de base. Le declenchement des interventions est donc fait soit par les operateurs du 112 qui les requierent, soit par les medecins hospitaliers du SMUR via le telephone des urgences de l'hopital.

Royaume-Uni [ modifier | modifier le code ]

Le UK NHS dependant du Ministere de la Sante gere le Service Public des Ambulances dans tout le pays. Les metiers de ce Service viennent d'etre definis et la creation du Paramedical d'Ambulance (Paramedic Diplome) presage vraisemblablement ce qui va se passer en Europe Continentale et qui a ete amorce dans d'autres pays en Europe. Meme chose pour l'Operateur/Permanencier Diplome et l'Ambulancier Diplome, etc. L'Angleterre et l'Ecosse viennent de creer des UMH/SMUR/UTIM qui s'autoregulent avec l'aide de leur hopital de base. C'est donc une Aide Medicale Urgente qui evolue vers celle du reste de l'Europe.

Suisse [ modifier | modifier le code ]

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En Suisse romande , les interventions pre-hospitalieres sont faites par des ambulanciers paramedicaux ayant une formation de un ou de trois ans soit 5600 heures d'etudes, intervenant par deux, parfois egalement des infirmiers. Elles sont regulees par les centrales 144 cantonales (Geneve, Vaud, Valais, Fribourg, Jura), qui elles-memes font appel a des ambulanciers ou des infirmiers, sous la responsabilite d'un medecin pour reguler les appels a priori .

Lorsque cela est necessaire une equipe medicalisee aeroportee ( REGA / Air Glaciers / Air Zermatt ) ou un SMUR est mobilise. Les SMUR, rattaches aux hopitaux en general sont presents dans les cantons de Fribourg, Geneve, Neuchatel, Valais, Vaud, Jura et au Tessin. Au Tessin et en Valais, des SMUR prives existent, rattaches a des services d'ambulance. La regulation des interventions a posteriori se fait par les equipes intervenantes en lien avec la centrale Urgences sante 144 cantonale.

Notes et references [ modifier | modifier le code ]

Voir aussi [ modifier | modifier le code ]

Articles connexes [ modifier | modifier le code ]

• Urgences
• Plan d'urgence
• Medecine d'urgence
• Service mobile d'urgence et de reanimation (SMUR)
• Service d'aide medicale urgente (SAMU)
• Procedure ABCDEF de traitement des urgences extrahospitalieres
• Premiers secours
• Hatzalah

Liens externes [ modifier | modifier le code ]

• Notices d'autorite  :

  • GND
  • Israel
  • Tchequie
• Ressource relative a la sante  :
  • Medical Subject Headings
• Serveur de medecine d'urgence (Urgences Online - Universite Paris V)
• France Paramedic
• Recommandations concernant les modalites de la prise en charge medicalisee prehopitaliere des patients en etat grave , article du site de la Sfar
• Paramedics not always the saviors of cardiac-arrest patients , R. Davis, USA Today , 1 ^er mars 2005

• France  :
  • Samu de France
  • Site officiel du SAMU 75 (SAMU de PARIS - Assistance Publique Hopitaux de Paris)
  • Fiche technique : l'aide medicale urgente en France *Erreur 404
  • Ministere de la sante
  • Organisation des secours en France , un article du site de la Faculte de medecine de l' Universite de Rennes 1
  • Les logiques sociales et institutionnelles de l'aide medicale urgente extra-hospitaliere a Paris ? Analyse de l'activite de la Brigade des sapeurs-pompiers de Paris et du Samu de Paris , N. Bajos, These de sante publique, Universite de Paris Sud UFR Kremlin-Bicetre, 24 septembre 1990

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