La
meningite
tuberculeuse
est une infection a
Mycobacterium tuberculosis
des
meninges
, les
membranes
qui enveloppent le
systeme nerveux central
. C'est la forme la plus commune de
tuberculose
du
SNC
.
La
fievre
et les
cephalees
sont les signes cardinaux. La
confusion mentale
est un symptome plus tardif et la survenue d'un
coma
est de mauvais pronostic. Le
syndrome meninge
est absent chez un cinquieme des patients atteints de meningite tuberculeuse. Les patients peuvent egalement presenter des deficits neurologiques focaux.
La presence de
Mycobacterium tuberculosis
ou bacille de Koch dans les meninges est le signe cardinal et l'inflammation est concentree a la base du
cerveau
. Lorsque l'inflammation se situe dans les espaces sous arachnoidiens du
tronc cerebral
, les racines des nerfs craniens peuvent etre atteintes. Les symptomes dependent de la zone ou sont situees les lesions
[
1
]
. L'infection prend naissance dans les poumons et peut se propager aux meninges par des voies diverses.
La dissemination par voie sanguine existe certainement et 25 % des patients atteints de
tuberculose miliaire
declarent une meningite tuberculeuse, sans doute par passage a travers la
barriere hemato-encephalique
[
2
]
; mais chez une certaine proportion des patients, la survenue d'une meningite tuberculeuse peut provenir de la rupture d'un foyer infectieux cortical dont le contenu passe du cerveau aux meninges, une proportion encore plus faible provient de la rupture d'un foyer osseux de la colonne vertebrale. Il est rare qu'une tuberculose de la colonne vertebrale provoque une tuberculose du
systeme nerveux central
, mais des cas isoles ont ete decrits.
Le diagnostic de meningite tuberculeuse est affirme par l'analyse du
liquide cerebrospinal
(LCS) preleve par
ponction lombaire
. Pour l'analyse d'un echantillon de LCS pour confirmer une suspicion de meningite tuberculeuse, il faut recueillir un minimum d'un millilitre de liquide (de preference de
5
a
10
ml
).
Le LCS presente generalement une teneur elevee en proteines, un faible taux de
glucose
et un nombre eleve de lymphocytes. Des
bacilles acido-alcoolo-resistants
(BAAR) sont parfois visibles a l'examen direct du LCS, mais le plus souvent,
M. tuberculosis
est isole par culture. Un caillot en toile d'araignee dans le LCS preleve est caracteristique de la meningite tuberculeuse, mais cet element est rarement mis en evidence.
Un test
ELISPOT
n'est pas utile pour le diagnostic de la meningite tuberculeuse aigue et est souvent faussement negatif
[
3
]
, mais peut paradoxalement devenir positif apres le debut du traitement, ce qui permet de confirmer le diagnostic
[
4
]
.
Plus de la moitie des cas de meningite tuberculeuse ne peuvent pas etre confirmes bacteriologiquement, et ces patients sont traites sur la base d'une seule suspicion clinique. La culture du bacille de Koch dans le LCS necessite un minimum de deux semaines, et donc la majorite des patients atteints de meningite tuberculeuse sont mis sous traitement avant que le diagnostic ne soit confirme.
Tests d'amplification d'acides nucleiques
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]
Il s'agit d'un groupe heterogene de tests qui utilisent la
reaction en chaine par polymerase
(PCR) pour detecter l'acide nucleique des mycobacteries. Ces tests presentent des differences liee a la sequence d'acide nucleique a detecter et ont une sensibilite differente. Les deux tests les plus courants disponibles dans le commerce sont l'
amplified mycobacterium tuberculosis direct test
(AMTD, Gen-Probe) et l'Amplicor. En 2007, un examen systematique de ces techniques par le Programme d'evaluation des technologies de la sante du
National Health Service
(NHS) a conclu que pour le diagnostic de la meningite tuberculeuse, le test AMTD semble etre le meilleur (avec une sensibilite de 74 % et une specificite de 98 %) [Page 87]"
[
5
]
. Dans la
meta-analyse
de la NHS, il a ete trouve une
prevalence
de meningite tuberculeuse de 29 % [Page 85], mais il existait une grande heterogeneite dans les sensibilites. Ces chiffres donnent une
valeur predictive positive
de 94 % et une
valeur predictive negative
de 90 %, mais la prevalence de 30 % peut etre anormalement elevee en raison d'un biais de reference. L'estimation de la prevalence de la maladie peut etre utilisee pour affiner les valeurs predites.Ces predictions varient d'un patient a fonction de leur pathologie.
Les techniques d'imagerie telles que la
Tomodensitometrie
ou l'
IRM
peuvent montrer des signes fortement evocateurs de meningite tuberculeuse, mais ne peuvent pas donner le diagnostic.
Le traitement de la meningite tuberculeuse est l'
isoniazide
, la
rifampicine
, la
pyrazinamide
et l'
ethambutol
pendant deux mois, suivi par l'isoniazide et la rifampicine seuls pendant dix mois. Les steroides sont toujours utilises dans les six premieres semaines de traitement (et parfois plus longtemps)
[
6
]
. Quelques patients peuvent avoir besoin d'un agent immunomodulateur tel que la
thalidomide
.
Le traitement doit etre commence des qu'il existe une suspicion raisonnable du diagnostic. Le traitement ne doit pas etre retarde par l'attente de la confirmation du diagnostic.
L'
hydrocephalie
survient comme une complication chez environ un tiers des patients atteints de meningite tuberculeuse et necessitera une derivation ventriculaire. La prescription d'aspirine peut ameliorer l'esperance de vie
[
7
]
, eventuellement en reduisant les complications telles que l'infarctus.
- ↑
p.
1301 Robbins and Cotran,
Pathologic Basis of Disease
, 8th edition
- ↑
Jain SK, Paul-Satyaseela M, Lamichhane G,
et al.
, ≪
Mycobacterium tuberculosis
invasion and traversal across an in vitro human blood?brain barrier as a pathogenic mechanism for central nervous system tuberculosis
≫,
J. Infect. Dis.
,
vol.
193,
n
o
9,
,
p.
1287?95
(
PMID
16586367
,
DOI
10.1086/502631
)
- ↑
Simmons CP, Thwaites GE, Quyen NT,
et al.
, ≪
Pretreatment intracerebral and peripheral blood immune responses in Vietnamese adults with tuberculous meningitis: diagnostic value and relationship to disease severity and outcome
≫,
J Immunol
,
vol.
176,
n
o
3,
,
p.
2007?14
(
PMID
16424233
)
- ↑
Kim SH, Kim YS, ≪
The immunologic paradox in the diagnosis of tuberculous meningitis
≫,
Clin Vaccine Immunol
,
vol.
16,
n
o
12,
,
p.
1847?9
(
PMID
19846679
,
PMCID
2786389
,
DOI
10.1128/CVI.00321-09
)
- ↑
Dinnes J, Deeks J, Kunst H, Gibson A, Cummins E, Waugh N, Drobniewski F, Lalvani A, ≪
A systematic review of rapid diagnostic tests for the detection of tuberculosis infection
≫,
Health Technol Assess
,
vol.
11,
n
o
3,
,
p.
1?314
(
PMID
17266837
,
lire en ligne
[
archive du
]
)
- ↑
Thwaites GE, Nguyen DB, Nguyen HD,
et al.
, ≪
Dexamethasone for the treatment of tuberculous meningitis in adolescents and adults
≫,
N Engl J Med
,
vol.
351,
n
o
17,
,
p.
1741?1751
(
PMID
15496623
,
DOI
10.1056/NEJMoa040573
)
- ↑
(en)
U.K.
Misra
, J.
Kalita
, P.P.
Nair
et al.
, ≪
Role of aspirin in tuberculous meningitis: a randomized open-label placebo-controlled trial
≫,
J Neutrol Sci
,
vol.
293,
n
os
1-2,
,
p.
12?17
(
DOI
10.1016/j.jns.2010.03.025
)