Sepsis
(myos
yleisinfektio
,
verenmyrkytys
) on tila, jossa
mikrobi
-
infektio
aiheuttaa vaikean yleistyneen ja saantelemattoman
tulehdusvasteen
ja akillisia elinhairioita.
Tehohoitoa vaativan sepsiksen ilmaantuvuus on Suomessa noin 6 tapausta 10 000 henkiloa kohti vuosittain.
Bakteerit
aiheuttavat lahes kaikki tapaukset,
sienet
pienen osan. Erilaiset mikrobien tartuntateita lisaavat ja
immuunijarjestelmaa
heikentavat tekijat seka paikalliset infektiot lisaavat sepsiksen kehittymisen riskia.
Sepsiksen yleistyneeseen tulehdusvasteeseen liittyy kehon lampotilan muutos, sykkeen ja hengitystaajuuden kasvu seka veren
leukosyyttien
maaran kasvu ja kypsymishairio. Tilan edetessa kehittyy yksi tai useampia elinhairioita, kuten akuutti
hengitysvajaus
,
verenkiertovajaus
(septinen sokki) ja
munuaisvaurio
. Tila aiheuttaa tyypillisesti oirekuvan, jossa potilas on epatavallisen sairaudentuntoinen ja huonokuntoinen, potilas karsii kivuista, vilunpuistatuksista, horkasta ja pahoinvoinnista seka potilaan iho on kylma ja sinilaikukas (ns. marmoroitunut) ja iholla on
petekioita
ja suurempia verenpurkaumia.
Sepsiksen
diagnoosi
perustuu alkuvaiheessa esitietoihin ja kliiniseen tutkimukseen ja kuuluu taman jalkeen yleensa sairaalaan, erikoissairaanhoitoon ja tehohoitoyksikkoon. Keskeisia menetelmia diagnostiikassa ovat peruselintoimintojen
fysiologinen
seuranta ja
laboratorio
- ja
kuvantamistutkimukset
. Ennen mikrobilaakehoidon aloitusta otetaan kahdesta eri laskimosta verinaytteet veriviljelytutkimusta varten. Sepsiksen hoito perustuu varhain aloitettuun nestehoitoon balansoidulla elektrolyyttiliuoksella, muuhun peruselintoimintoja tukevaan hoitoon (esim. vasoaktiivisilla laakkeilla), mikrobilaakehoitoon (esim.
kefuroksiimilla
tai laajakirjoisilla
beetalaktaameilla
) ja infektiofokusten hoitoon.
Tehohoitoa vaativan sepsiksen ilmaantuvuus on Suomessa noin 6 tapausta 10 000 henkiloa kohti vuosittain.
[1]
Tavallisimmat sepsista aiheuttavat mikrobit ovat bakteereja, kuten
E. coli
,
pneumokokki
,
Staphylococcus aureus
,
meningokokki
,
Streptococcus pyogenes
,
Klebsiellat
ja
enterokokit
. Capnocytophaga canimorsus -bakteeri voi aiheuttaa sepsiksen tartuttuaan koiranpureman valityksella. Sairaalassa ilmaantuneita sepsiksia aiheuttavat myos esimerkiksi
Staphylococcus epidermidis
, Pseudomonakset ja erilaiset moniresistentit
gramnegatiiviset
sauvat. Sienet aiheuttavat noin 5 % sepsikseen johtavista infektioista ? yleisimmin sairaalaperaisesti
Candida albicans
. Mahdollisten aiheuttajamikrobien kirjo on sita laajempi, mita heikompi potilaan immuunijarjestelma ja vastustuskyky ovat.
[2]
Muutamia merivedessa elavien
vibriobakteereiden
aiheuttamia verenmyrkytyksia on todettu Suomessakin.
[3]
Tavallisimpia paikallisia infektioita tai infektiofokuksia sepsiksen taustalla ovat
pneumonia
(keuhkot), gastroenteriitti (maha-suolikanava), iho- ja pehmytkudosinfektiot (esim.
ruusu
) ja virtsatieinfektiot (ns. urosepsis). Sepsiksen riskia lisaavat kaikki infektioita ja niiden vaikeutta lisaavat tekijat, kuten monet sairaudet, alkoholinkaytto, kirurgiset toimenpiteet, katetrien ja kanyylien kaytto, immunosuppressiiviset laakehoidot, pernan poisto, haavat, krooniset ihotaudit, puremat ja hammasongelmat seka matkailu. On syyta korostaa, etta sepsis voi ilmaantua myos aiemmin taysin terveille ihmisille, joilla ei ole havaittavissa tunnettuja altistavia tekijoita.
[2]
Septinen infektio aiheuttaa saantelemattoman ja haitallisen yleistyneen tulehdusvasteen (engl. systemic inflammatory response syndrome, SIRS). Tulehdusvalittajaaineet lisaavat typpioksidin tuotantoa verisuonissa, mika aiheuttaa niiden laajentumista ja lapaisevyyden kasvua.
[4]
Yleistyneeseen tulehdusvasteeseen kuuluu kehon lampotilan muutokset (alle 36 °C tai yli 38 °C), sykkeen kasvu (yli 90/min), hengitystaajuuden kasvu (yli 20/min) tai tasta johtuva veren hypokapnia (hiilidioksidin osapaine pCO
2
alle 4.3 kPa) seka leukosyyttien maaran kasvu (yli 12×10
9
/l) tai kypsymishairio (epakypsien osuus yli 10 %).
[5]
Sydamen kammioiden toimintahairio, verenpaineen lasku ja vaikeimmillaan verenkiertovajaus eli sokki (keskiverenpaine alle 65 mmHg) aiheuttavat hypoperfuusion,
kapillaarien
permeabiliteettihairion ja metabolisen
asidoosin
. Leikkauksen jalkeinen (postoperatiivinen) epaselva keuhkopoho voi olla aikainen merkki sepsiksesta ja varsinaista hengityselinhairiota kutsutaan akuutiksi hengitysvajaukseksi (engl. acute respiratory distress syndrome, ARDS). Muihin sepsiksen elinhairioihin kuuluu akuutti munuaisvaurio (engl. acute kidney injury, AKI), maksan toimintahairio, keskushermoston toimintahairio ja
yleistynyt suonensisainen hyytymisjarjestelman hairio
(engl. disseminated intravascular coagulopathy, DIC).
Monielinhairiosta
(multiple organ dysfunction syndrome, MODS) puhutaan, kun toimintahairioita on havaittavissa kolmessa tai useammassa elinjarjestelmassa ja tama tila johtaa usein kuolemaan. Kuolleisuus esimerkiksi septisessa sokissa on jo 40 %.
Sepsiksen epatavallisen rajuun oirekuvaan liittyy yleensa yleinen sairaudentunne, huonokuntoisuus, vasymys, heikotus ja sekavuus (erityisesti ikaantyneilla), yleistynyt tai paikallinen sarky-luonteinen kipu, vilunpuistatukset ja horkka seka pahoinvointi ja oksentelu. Kuume on usein luonteeltaan korkea ja sahaava. Joskus sepsis ilmenee potilaalla olevan pitkaaikaissairauden oireiden epaselvana vaikeutumisena. Iho-oireina esiintyy hyytymisjarjestelman hairion aiheuttamana petekioita ja suurempia verenpurkaumia. Iho voi verenpaineen laskusta huolimatta olla lammin, mutta myohemmin kudosperfuusion heikennettya tarpeeksi iho on kylma ja sinilaikukas eli marmoroitunut (ns. mottling) ja raajojen aareisosien ihon kapillaaritaytto hidastuu selvasti (yli 3 sekuntia). Muut elinhairiot ilmenevat lopulta muun muassa vahentyneena virtsanerityksena (
diureesi
), hengenahdistuksen vaikeutumisena ja tajunnan tason laskuna.
[2]
[5]
Sepsis havittaa kehon lihaksia. Lihassaikeet pienentyvat ja lihasvoima pienenee. Sepsiksesta selvinnyt henkilo voi olla liikuntarajoitteinen.
[6]
Sepsisepailyn tulee herata, kun potilaan yleistila on epatavallisen huono ja oireet ovat poikkeuksellisen vaikeita
[5]
. Infektioepailya ja vahintaan kahden elinhairiopisteen akuuttia nousua ns.
SOFA-jarjestelmassa
pidetaan sepsisdiagnoosin maaritelmana.
[2]
Alkuvaiheen diagnoosi on kliininen ja voidaan aloittaa perusterveydenhuollossa, mutta kuuluu taman jalkeen paaosin kiireellisesti sairaalaan erikoissairaanhoitoon. Tarkeaa sepsiksen alkuvaiheen diagnostiikassa on, ettei se aiheuta tarpeetonta viivetta hoidon aloituksessa.
[5]
Anamneesissa on oleellista selvittaa mahdollisesta mikrobin tartuntalahteesta ja -reitista, paikallisesta infektiofokuksesta seka immuunijarjestelman heikentymisesta kertovia tekijoita. Naihin kuuluvat ainakin alkuvaiheen oireet ja niiden kulku, sairaudet, laakkeet, toimenpiteet ja alkoholin kaytto, seka haavat, puremat ja matkailu.
[5]
Kliinisessa tutkimuksessa erityisesti tarkastellaan potilaan hengitystapaa, iho, anaaliseutu, suu ja nielu, tunnustellaan valtimopulssit, vatsa ja imusolmukealueet, tutkitaan manuaalisesti niskajaykkyys,
auskultoidaan
sydan
- ja
hengitysaanet
, seka mitataan ja monitoroidaan kliinisesti potilaan verenpainetta (
RR
), pulssia ja happisaturaatiota (
pulssioksimetria
) seka sydamen sahkoista toimintaa (
EKG
).
[5]
Tarkeaa on myos arvioida potilaan tajunnan tasoa tutkimalla potilaan silmien ja raajojen liikevasteita seka puhevasteita puhutteluun ja
supraorbitaaliseen
kipuarsykkeeseen (
Glasgow'n kooma-asteikko
).
Laboratoriotutkimuksista erityisesti
CRP
, leukosyytit,
trombosyytit
ja
veriviljely
ovat alkuvaiheessa hyodyllisia, joskin ne voivat olla alkuvaiheessa viitearvoissa eivatka kykene yksinaan ennustamaan tarkasti sepsiksen olemassaoloa tai kulkua. CRP kannattaa ottaa paivystyksellisesti perusterveydenhuollossa vain potilailta, joita ei olla siirtamassa sairaalaan.
[5]
Laboratoriotutkimuksin selvitetaan myos eri elinhairioita tutkimuksilla, joihin kuuluvat muun muassa
verikaasuanalyysi
, happo-emastase ja
laktaatti
,
kreatiniini
, natrium ja kalium,
bilirubiini
ja alaniiniaminotransferaasi (
ALAT
), virtsan kemiallinen seulonta (leukosyytit, glukoosi, proteiinit, ketoaineet, hemoglobiini, nitriitti, happamuus) seka tarvittaessa
hyytymisjarjestelman
tutkimukset.
[2]
Veriviljelytutkimus tehdaan ensisijaisesti kahdesta eri laskimosta otetusta aerobi- ja anaerobipullonaytteesta ennen mikrobilaakehoidon aloitusta ja jatkossa toistaen, jos kuume jatkuu hoidosta huolimatta tai veressa on kasvanut Staphylococcus aureus tai Candida albicans. Veriviljelyn tulokset ovat tiedossa yleensa viimeistaan muutaman paivan jalkeen hoidon aloituksesta, jolloin mikrobilaakehoidon osuvuus voidaan tarkistaa uusien tietojen valossa. On syyta kuitenkin korostaa, etta veriviljely ei ole aina sepsiksessa positiivinen eika veriviljelyssa havaittu bakteremia ole valttamaton sepsiksen syy. Esimerkiksi septisessa sokissa veriviljely on positiivinen vain 40?60 %:lla potilaista
[4]
.
Kuvantamistutkimukset on oleellisia paikallisten infektioiden ja infektiofokusten diagnostiikassa ja elinhairiotutkimuksissa. Esimerkiksi keuhkojen rontgenkuvaus kuuluu keuhkokuumeen perustutkimuksiin ja Staphylococcus aureus- ja Cancida albicans-sepsiksessa suositellaan kaytettavaksi sydamen ultraaanitutkimusta.
Sepsiksen hoito kuuluu lahes aina sairaalatasolle, mutta esimerkiksi jo parantumassa olevat baktereemiset infektiot voidaan hoitaa loppuun terveyskeskuksen vuodeosastolla.
[5]
Mikali sepsisdiagnostiikka on saatettu alkuun
perusterveydenhuollossa
, tarkeinta on potilaan varhainen nestehoito balansoidulla elektrolyyttiliuoksella (Ringer 10?20 ml/kg 30?60 minuutissa, korkeintaan 30 ml/kg 3 tunnissa) ja tarvittaessa verenkiertovajauksen laakehoito kasvavilla annoksilla
katekoliamiinia
(
noradrenaliini
). Myohemmin neste- ja vasoaktiivihoitoa jatketaan tarpeen mukaan tavoiteohjatusti.
[5]
[7]
Varsin usein myos mikrobilaakehoito kannattaa aloittaa perusterveydenhuollossa ennen potilassiirtoa, koska yli tunnin viive heikentaa jo merkittavasti erityisesti meningokokkisepsiksen ja huonokuntoisen tai
neutropeenisen
potilaan ennustetta. Mikrobilaakehoidoksi voidaan aloittaa yleensa kefuroksiimi, G-penisilliini tai jokin 3. polven
kefalosporiini
, paitsi neutropeeniselle potilaalle kannattaa aloittaa heti laajakirjoinen beetalaktaami kuten
keftatsidiimi
,
piperasilliini
-
tatsobaktaami
,
imipeneemi
-
silastatiini
tai
meropeneemi
. Laakkeen valinta tehdaan epaillyn infektiofokuksen, altistavien tekijoiden ja myohemmin tunnetun aiheuttajamikrobin mukaan.
[5]
Havaitut infektiofokukset hoidetaan (saneerataan) tarpeen mukaan kirurgisesti tai dreenin avulla. Sepsis-potilaista erityisesti ne, joilla on nestehoitoon reagoimaton verenkiertovajaus (septinen sokki) ja riittavan hyva parantumispotentiaali kuuluvat kiireellisesti tehohoitoyksikkoon, jossa on valmius muun muassa riittavaan valvontaan,
sedaatioon
ja elinhairioiden hoitoon.
- ↑
Ruokonen E, Hovilehto S, Karlsson S, Loisa P, Pettila V, Rintala E, Sirola J, Uusaro A. Update on current care guideline: sepsis (adults). Duodecim. 2014;130(5):516-7.
- ↑
a
b
c
d
e
Esa Rintala, Sari Karlsson (2018). Sepsiksen ja septisen sokin tunnistaminen. Akuuttihoito-opas. Duodecim Kustannus Oy.
- ↑
Tyksissa todettu viikon aikana kolme vibriobakteerin aiheuttamaa verenmyrkytysta
Aamuset, aamuset.fi
. 7.7.2021. Viitattu 9.7.2021.
- ↑
a
b
Sari Karlsson, Ilkka Parviainen (2017). Septinen sokki. Tehohoito-opas. Duodecim Kustannus Oy.
- ↑
a
b
c
d
e
f
g
h
i
j
Veli-Jukka Anttila (2018). Sepsis. Laakarin kasikirja. Duodecim Kustannus Oy.
- ↑
https://www.mdpi.com/1422-0067/24/5/5040
- ↑
Esa Rintala, Sari Karlsson (2018). Sepsiksen ja septisen sokin alkuhoito. Akuuttihoito-opas. Duodecim Kustannus Oy.