Klinisk provning

Medicinska forskningsmetoder
kvantitativa metoder
	Epidemiologisk studie ; Randomiserad studie ; Randomiserad kontrollerad ; studie ; Tvarsnittstudie ; Retrospektiv studie ; Kohortstudie ; Fall-referentstudie ; Klinisk provning ; Dubbelblind studie ;

Klinisk provning , aven kallad klinisk studie , ar en undersokning pa friska eller sjuka manniskor for att studera effekten av ett lakemedel eller behandlingsmetod. Kliniska provningar delas upp i olika faser . Dessa faserna benamns Fas I, Fas II, Fas III och Fas IV. Fas II brukar indelas i tidig fas (Fas IIa) och sen fas (Fas IIb).

Iden med kontrollerade kliniska provningar ar att man skall jamfora en kontrollgrupp som inte far behandlingen med en grupp som faktiskt far den (interventionsgrupp). En randomiserad kontrollerad studie kan anses vara den gyllene standarden for att jamfora tva olika behandlingsformer (till exempel lakemedel).

Exempel pa en klinisk provning ar for att utvardera substansers lamplighet som lakemedel, for att studera effekterna av olika dieter, samt for att studera olika behandlingars effekt inom mentalsjukvarden.

Historia [ redigera | redigera wikitext ]

Den forsta kanda kliniska provningen genomfordes av skeppslakaren James Lind (1716-1794). Ombord pa fartyget Salisbury genomforde han ett test av behandling av skorbjugg . Han testade sex olika behandlingar pa tolv besattningsman. Bland annat behandlades tva sjoman med citrusfrukter vilket visade sig att hjalpa.

Pa amerikansk engelska ar benamningen "clinical trial" och i brittisk engelska anvands "clinical study", det har lett till de tva olika benamningarna "klinisk provning" och "klinisk studie" pa svenska som bada anvands parallellt. ^[
1
]

Faserna [ redigera | redigera wikitext ]

Fas I, utfors vanligen pa en mindre grupp forskningspersoner (20-100 personer). ^[
2
] Till Fas I hor de inledande provningar dar lakemedlet undersoks med avseende pa sakerhet, hur lakemedlet bryts ner i kroppen samt dess effekter. Den provning dar studielakemedlet for forsta gangen ges till manniska kallas First In Human (FIH)-provning och staller sarskilda krav pa provaren och studiekliniken. ^[
3
] For de flesta terapiomradena undersoks lakemedel i Fas I med hjalp av friska, frivilliga forskningspersoner. ^[
4
] I Fas I-studien ger man forskningspersonen endast en liten del av den mangd som ges till forsoksdjur, eftersom effekten pa manniskor ar helt okand.

Fas II, utfors pa en storre grupp patienter som lider av en sjukdom (20-3000) for att studera hur effektivt lakemedlet ar for att behandla sjukdomen. Under fas II brukar man vanligtvis ocksa bedriva dosstudier som avser komma fram till vilken dos det framtida lakemedlet ska ges till patienter. Denna dos anvands senare i fas III-studierna.

Fas III, utfors pa en mycket stor patientgrupp (300-30000) for att slutgiltigt definiera hur anvandbart lakemedlet ar for att behandla sjukdomen i fraga. Denna patientgrupp skall sa langt som mojligt efterlikna den population som det fardiga lakemedlet skall anvandas pa som vikt, alder, kon etc. Man jamfor med den nuvarande standardbehandlingen eller med placebo (sockerpiller) om det inte finns nagon standardbehandling for sjukdomen ifraga. Fas III kan aven delas in i tva undergrupper Fas IIIa och Fas IIIb. I Fas IIIa har lakemedlet inte kommit ut pa den oppna marknaden annu och under Fas IIIb finns lakemedlet pa marknaden men man provar nya anvandningsomraden for det.

Fas IV, Efter att lakemedlet har borjat att saljas pa marknaden kommer nya ovanliga biverkningar att upptackas. Fas IV kan ses som en overvakning av vad som hander.

Nagot om metodik [ redigera | redigera wikitext ]

Inklusions- och exklusionskriterier: Da en studie genomfors, bestammer sig de som genomfor studien for vilka kriterier som skall uppfyllas av patienterna for att de skall fa deltaga i studien. Ett problem med detta ar att den delpopulation som valjs ut inte representerar den hela populationen . For att underlatta studiens resultat valjer man oftast att utesluta personer som lider av flera sjukdomar eller som anvander flera lakemedel. Aven aldre (over 70 ar) brukar undvikas, detta helt enkelt pa grund av hogre risk att de dor innan studien ar avslutad (competing risk). Detta ar inte bra pa grund av de aldre ar en stor grupp lakemedelsanvandare och lakemedel som testas och utvarderats pa yngre personer sedan forskrivs till en patientgrupp dar de inte har testats for.

Syfte med kliniska provningar [ redigera | redigera wikitext ]

Effektstudie - Undersoka om A ar signifikant battre an placebo, eller om A ar signifikant battre an B.
Ekvivalensstudier - Handlar om att undersoka om A ar lika bra som B, om det ar battre bryr man sig inte om. Anledningen till att gora en ekvivalensstudie kan vara att A har farre biverkningar eller ar billigare. ^[
5
]

Studiedesign [ redigera | redigera wikitext ]

Cross over innebar att de som forst fatt placebo sedan far interventionen och for den andra gruppen ar det tvartom. Fordelen med detta ar att patienterna ar sin egen kontroll.

Randomisering [ redigera | redigera wikitext ]

Se aven: Randomiserad kontrollerad studie och Randomisering

Att studien ar randomiserad starker studiens trovardighet eftersom det da ar slumpen som avgor vilken patient inom en viss grupp som erhaller den studerade behandlingen. Den ska helst ocksa ha en motsvarande randomiserad kontrollgrupp , som erhaller gangse medicinsk behandling eller i vissa fall placebo . Man talar da om en randomiserad kontrollerad studie . Utan randomiseringen finns det en risk for bias (systematiska fel), vilket kan medfora till exempel att de lite friskare patienterna, medvetet eller omedvetet, placeras i behandlingsgruppen och de lite sjukare i kontrollgruppen.

Da patienterna har randomiserats i studien far de inte avlagsnas aven om de inte gor vad som ar tankt, om man vill studera resultatet utifran sa kallad intent to treat . Finns det en osakerhet kring patienternas formaga att folja studiens regler, kan detta testas genom ett s.k. run in fore randomiseringen.

Randomiseringen kan genomforas med olika tekniker. Manga kliniska provningar utger sig for att vara randomiserade trots de inte ar det i egentlig mening.

Maskering/Blindning [ redigera | redigera wikitext ]

For att ytterligare minimera placebo effekten och inte forkasta motsagande data som felaktig sa kan de som ar delaktiga i studien maskeras. Om det bara ar patienterna sa ar det ett enkelblint test, ar aven de som samlar in data ovetande om vem som far vilken behandlingen sa ar det ett dubbelblint test, skulle aven den som behandlar data vara maskerad sa ar det ett trippelblint test. Fordelen med att maskera ar uppenbar for att forhindra bias (medvetna eller omedvetna fel). Problemet ar att maskering leder till okade kostnader och okad logistik. Ett annat problem ar s.k. unmasking vilket innebar att patienterna eller sjukvardspersonalen klarar av att lista ut vilken behandling som ar placebo och vilken som ar den riktiga. En del interventioner gar inte eller kan vara svara att maskera; exempel pa detta ar dieter och kirurgi.

Foljsamhet [ redigera | redigera wikitext ]

Ar en fraga om hur bra patienterna foljer de anvisningar som de har gett, om ex. lakemedlet tas i ratt dos och vid ratt tid eller om det tas overhuvudtaget. Icke-efterlevnad ar ett problem eftersom det spader ut den fulla effekten av interventionen. En liknande term som anvands ar adherance , den termen syftar inte till att skuldlagga forskningspersonen, utan orsaken till en dalig efterlevnad kan vara svara biverkningar.

Stickprov [ redigera | redigera wikitext ]

Oavsett vad som skall studeras galler det att man har uppskattat forekomsten av det. Detta kan vara ex. minskning av hjartinfarkter eller nagot annat. Problemet ar att om gruppen ar for liten i forhallande till effekten sa kommer det inte ga att finna nagon effekt. Att gruppen ar for liten i forhallande till forekomsten av vad som studeras ar ett vanligt problem bland kliniska provningar. Anledningen till detta ar flera; en overskattning av effekten, problem med att rekrytera personer till studien eller avhopp fran studien. Alla dessa faktorer leder till ett mindre antal patienter, vilket resulterar i mindre sannolikhet att finna ett samband.

Matningar [ redigera | redigera wikitext ]

Problemet med matningar ar, nar skall de genomforas och hur ofta. Ett exempel pa en variabel som fluktuerar ar blodtryck. Beroende pa nar det mats kan det ligga inom intervallet som gor det mojligt att inga i studien medan en annan gang kan samma variabel ligga utanfor. Skulle endast patienter valjas utifran ett enda hogt varde, kommer det att finnas en tendens att blodtrycken sanks just av den anledningen att man mater vid ett annat tillfalle. Blodtryck ar ingen konstant variabel. Denna effekt kallas for atergang till medelvardet (eng. regression to the mean).

Utfallet ar den variabeln som skall studeras, ofta en behandlingseffekt. En del saker kan vara svara att mata och da anvander man sig av en surrogatvariabel ex. kolesterol . Fordelarna ar att det behovs ett mindre urval och att det ar lattare att visa signifikant skillnad. Problemet ar dock att surrogatvariabler kan ge ett missvisande resultat.

Kliniska provningar ar mycket dyra att genomfora, pa grund av att det kravs manga patienter eller forskningspersoner och att dessa ofta foljs under en langre tid. Detta ar en stor anledning till att utvecklingskostnaderna for lakemedel ar sa hoga.

Prioriterade utfall [ redigera | redigera wikitext ]

Se aven: Prioriterade utfall

Utfall ar de behandlingseffekter i en studie som forskaren valjer att mata. Vilka utfall som valjs i en studie kan ha stor betydelse nar forskningsresultaten tillampas, bland annat vid beslut om behandling. ^[
6
] Det har darfor foreslagits att valet av utfall ska bygga pa vad patienter anser ar viktigt att undersoka, och inte enbart pa vad forskare eller forskningsfinansiarer sjalva tror om detta. ^[
6
]^[
7
]

En uppsattning av sa kallade prioriterade utfall ^[
8
] (engelska: core outcome set ) ar ett overenskommet minimiurval av utfall som har prioriterats som sarskilt viktiga att mata och rapportera i kliniska studier av ett specifikt tillstand. ^[
8
]^[
9
] De prioriterade utfallen bor ange bade vad som ska matas och hur det ska ga till. ^[
8
] Utfallen valjs ut genom att en eller flera intressentgrupper deltar i en gemensam prioritering, dar patienters och brukares perspektiv ar sarskilt viktigt. ^[
6
]

Avhopp fran studien [ redigera | redigera wikitext ]

Detta ar ett problem eftersom man da kommer att sakna information vid studien slut detta kommer leda till ett problem hur den ofullstandiga data skall hanteras. Ett stort avhopp fran studien eller ett ojamnt avhopp mellan kontroll och interventionsgrupp ar en varningssignal.

Protokoll [ redigera | redigera wikitext ]

Protokollet innehaller all information om studien hur den ska utforas, hur manga patienter som ska inga och hur biverkningar skall hanteras. Protokollet ska endast ha en primar fragestallning som studien skall ge svar pa. Fragan kommer att paverka hur stort urval som behovs. Sekundara fragor kan vara att se om det finns nagon specifik grupp som uppvisar en okad eller en minska risk.

Etik [ redigera | redigera wikitext ]

Efter de experiment som nazisterna utforde pa manniskor under andra varldskriget, sa insag man behovet av ett regelverk. Det som skapades var Helsingforsdeklarationen och ar nagot som alla kliniska provningar skall folja.

Informerat samtycke (informed consent) innebar att patienten ar medveten om de eventuella riskerna som patienten exponeras for samt mojligheten att antingen fa placebo eller lakemedel. Patienten skall ocksa alltid ha ratt att dra sig ur studien om de vill utan att det skall fa nagra negativa konsekvenser.

Det finns ett inbyggt problem med att ge en grupp placebo och den andra gruppen till exempel ett lakemedel. Tumregeln som bor anvandas ar att om den som ar ansvarig sjalv hade valt en grupp framfor den andra sa ar det inte etiskt forsvarbart att genomfora studien.

Ett annat etiskt dilemma ar att ge lakemedel till gravida och barn, se lakemedlet Neurosedyn .

Tillsyn av kliniska provningar [ redigera | redigera wikitext ]

For att fa utfora en klinisk provning pa manniska i syfte att studera ett lakemedels egenskaper maste man ansoka om tillstand hos Lakemedelsverket samt Etikprovningsmyndigheten . Har gors en vetenskaplig samt etisk bedomning och ansokan granskas ur tva aspekter:

sakerheten skall vara den hogsta mojliga for de friska forskningspersoner eller patienter som kan komma att inkluderas
upplagget av studien vara sadant att resultatet blir vetenskapligt korrekt.

Kliniska provningar utfors enligt overenskommelser pa internationell niva for att studierna inte ska behova upprepas i varje land for att galla. For veterinara lakemedel galler daremot nationella bestammelser.

Lakemedelsverket utfor ocksa inspektioner pa klinikerna for att kontrollera att de kliniska provningarna utfors enligt den faststallda provningsplanen.