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Um
seguro de saude
e um
seguro
de protecao das pessoas contra o
risco
de terem que vir a incorrer em despesas medicas. Estimando o risco geral das despesas de saude de um grupo alvo, a
seguradora
pode desenvolver uma estrutura financeira que assegure fontes de rendimento (como
premios
ou
taxas
) de modo a disponibilizar o
dinheiro
necessario para pagar os beneficios medicos especificados na
apolice de seguro
. O seguro pode ser administrado pelo
governo
, por uma entidade particular sem fins lucrativos ou por uma
empresa privada
. A atividade economica e referida como
saude suplementar
, no
Brasil
.
Para Pereira Filho,
[
1
]
o modelo do seguro de saude diverge do conceito dos planos de saude ou empresas seguradoras que atuam na area da
saude suplementar
, como se convencionou denominar no Brasil, por garantir aos segurados a livre escolha de medicos e hospitais por meio do reembolso de despesas enquanto os planos de saude trabalham com hospitais, medicos e laboratorios referenciados,
sem prejuizo da livre escolha
. Segundo este autor as chamadas empresas de medicina de grupo foram mundialmente as pioneiras nesse mercado e comecaram nos Estados Unidos, por volta de 1920, e no Brasil na decada de 60, em principio, aos trabalhadores do ABC paulista. Em 1997, planos de saude feitos pelas empresas de medicina de grupo assistiam a cerca de 17 milhoes de brasileiros; posteriormente surgiram as cooperativas medicas, regidas e organizadas sob as leis do cooperativismo e grupos autonomos, empresas de autogestao que gerenciam planos proprios de saude para seus funcionarios mediante contratacao ou credenciamento de medicos e servicos, e de convenios com hospitais.
Nao ha duvidas que o medico tem de ser remunerado pelos seus servicos como qualquer profissional, contudo, tratando-se de vidas humanas, exige-se uma conduta diferenciada, nao so quanto a qualidade da assistencia, mas tambem da responsabilidade com as acoes praticadas. A escolha da profissao implica a adocao de seu
codigo de etica profissional
,
[
2
]
que nesse caso inclui entre os principios fundamentais que:
- A medicina nao pode, em nenhuma circunstancia ou forma, ser exercida como comercio. (Art.IX)
- O trabalho do medico nao pode ser explorado por terceiros com objetivos de lucro, finalidade politica ou religiosa. (Art.X)
Observa-se portanto que as exigencias que se faz a este profissional e, possivelmente, aos demais
profissionais de saude
nao esta em principio de acordo com a prerrogativa das empresas de seguro em manter uma margem de
lucro
(conforme a sinistralidade) independente dos valores de suas
receitas
e
despesas
, atraves de artificios como, por exemplo: afastar
idosos
(independente de seu tempo de contribuicao a receita da empresa prestadora do seu plano de saude); afastar portadores de
doencas cronicas
, ou condicoes geneticas geradoras de
patologias
que exigem maiores cuidados, etc., estabelecendo-se, como identificou Bodra,
[
3
]
um conflito entre direitos garantidos pelo
direito empresarial
e ramo do
direito do consumidor
, referendado pela
etica medica
e de prestadores de servicos de saude.
[
4
]
Uma outra condicao de desagrado e queixa, frequentemente citada pelos medicos no rol de interferencias sofridas no seu desempenho profissional por parte das operadoras de saude, e a esdruxula condicao de “doenca preexistente” , termo que sequer existia na terminologia medica antes desta modalidade assistencial. As doencas preexistentes sao aquelas que o consumidor “ja sabia possuir” e que informou quando assinou contrato com o plano e muitas vezes, o paciente (nesse caso consumidor), tera de esperar dois anos (conforme o contrato) para ter direito a procedimentos de alto custo independente de sua demanda biologica na sua
historia natural da doenca
.
[
5
]
E importante que se compreenda que, os referidos principios eticos (Artigos IX e X) do codigo de etica profissional dos medicos, tanto representam uma norma de conduta individual como refletem uma politica publica de evitar a mercantilizacao da medicina. A mercantilizacao da medicina, como assinala Santos Jr.
[
6
]
tem induzido, como principal forma de acesso / contato da populacao a servicos de saude, a consulta medica e intenso uso dos servicos auxiliares de diagnostico e terapia, em detrimento dos investimentos nos
servicos preventivos
e de
promocao da saude
. Caracterizando um padrao de oferta-consumo de servicos medicos, incipiente, denominado por Illich
[
7
]
como "iatrogenico" "expropriador da saude", especialmente criador de uma "iatrogenese social", decorrente da crescente dependencia da populacao para com os produtos da industria farmaceutica, os comportamentos e as medidas prescritas pela medicina, intermediados pelo marketing.
[
8
]
Alem de criar uma distorcao na relacao medico-paciente, no entendimento e prescricao de exames e consultas (com consumo excessivo de exames para efeitos da prevencao, de processos juridicos por parte do medico ou apenas por "direito" do consumidor), na perspectiva das populacoes ou
saude publica
, Santos Jr.,
[
6
]
citando Illich (o.c.), identifica os seguintes niveis de expressao deste padrao de oferta-consumo de servicos de saude:
- As sociedades que possuem sistemas medicos muito caros sao impotentes para aumentar a esperanca de vida, salvo na fase perinatal;
- O conjunto dos atos medicos tem sido incapaz de reduzir a morbidade global;
- Atos medicos e programas de acao sanitaria resultaram em fontes de novas doencas ? as iatrogenicas;
- As medidas tomadas para neutralizar a iatrogenia ? outra via de consumo de produto para suportar nova acao medica ? tem um efeito paradoxal, ou seja, o de tornar a doenca incuravel.
No Brasil, a iniciativa privada pode participar do
Sistema Unico de Saude
(SUS), em carater complementar, conforme prescrito (Tit. II; § 2º) na Lei nº. 8.080/1990,.
[
9
]
Os planos de saude portanto inserem-se no direito de prestacao de servicos privados de assistencia a saude, onde devem ser observados os principios eticos e as normas expedidas pelo orgao de direcao do Sistema Unico de Saude (SUS) quanto as condicoes para seu funcionamento. (Tit. III; Art. 22)
A regulamentacao especifica das operadoras e servicos prestados coube a Lei nº 9.656 promulgada 10 anos depois (1998), dispondo normas sobre os planos e seguros privados de assistencia a saude
[
10
]
e Lei n° 9.961, de 2000 que criou a
Agencia Nacional de Saude Suplementar
(ANS) e definiu suas finalidade, estrutura, atribuicoes, receita e a vinculacao ao
Ministerio da Saude
.
[
11
]
Entre os mecanismos de controle social das acoes prestadas em tal modalidade de assistencia, a ANS instituiu o Programa de Qualificacao de Operadoras,
[
12
]
disponibilizando tres indicadores que permitem comparar o desempenho das empresas que atuam no setor de saude suplementar:
- Indice Geral de Reclamacoes;
- Percentual de Finalizacao Assistencial;
- Indice de Abertura de Processo Administrativo.
[
13
]
A
Agencia Nacional de Saude Suplementar
(ANS) tem papel fundamental na regulamentacao do marco regulatorio do setor, proposto pela Lei nº 9.656/1998, incumbindo-lhe o controle das operadoras, dos reajustes (reajustes anuais, no aniversario do plano e tambem o reajuste por idade que ocorre no aniversario do segurado) e tambem dos produtos e servicos na area de saude suplementar. O exercicio do poder regulamentar essa area, conforme atestado pela doutrina, apresenta limitacoes e deveres bem definidos.
[
14
]
Em dezembro de 2010, o Brasil tinha 1061 operadoras de planos de saude e quase 45 milhoes de beneficiarios. Dos 44.783.766 de beneficiarios, 35.993.540 sao novos. 25.945.299 beneficiarios possuem plano de saude coletivo empresarial. Fazendo a comparacao de 2003 a 2009, ja que os dados de 2010 ainda nao foram concluidos: tinhamos 31,7 milhoes de beneficiarios e passamos para 42,1 milhoes em 2009 e em setembro de 2010 ja contavamos com 44,7 milhoes. A receita passou de R$ 28 bilhoes para R$ 64 bilhoes em 2009 e com projecao para 69 bilhoes em 2010
[
carece de fontes
]
.
Em 2013 foi publicado pela ANS a Qualificacao das Operadoras de planos de Saude, com base no Indice de Desempenho da Saude Suplementar ? IDSS.
[
15
]
Em janeiro de 2004, entrou em vigor no pais a Lei 10.741/03, conhecida como
Estatuto do Idoso
que dentre outras de suas medidas protetivas inclui a vedacao de praticas discriminatorias a idosos nos planos de saude. Assim determina o artigo 15, § 3º: “E vedada a discriminacao do idoso nos planos de saude pela cobranca de valores diferenciados em razao da idade”.
[
16
]
A controversia sobre a aplicabilidade da lei ? o Estatuto do Idoso ? possui distintas posicoes: a ANS ? Agencia Nacional de Saude Suplementar, responsavel pela regulacao dos planos de saude ? opta pelo entendimento de que tal medida valeria somente para os contratos firmados apos a entrada em vigor do estatuto, naturalmente fundamentando-se no principio juridico de que “a lei nao tem efeito retroativo”, o Idec,
Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor
, por sua vez, defende a posicao que ele se aplica a todos os contratos de planos de saude, baseando-se no proprio estatuto e naturalmente principios eticos da reparacao de erros historicos a partir do avanco na conquista da cidadania e
"Principio da Dignidade Humana"
.
Admite-se no Brasil duas modalidades de contrato de intermediacao entre prestadores de servicos de saude e consumidores de tais servicos mediante pagamento previo: contratos de pessoa fisica realizados antes e depois de 1 de janeiro de 1999 (regulamentados lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 que dispoe sobre os planos e seguros privados de assistencia a saude
[
17
]
) e os contratos de planos coletivos, estabelecidos entre uma pessoa juridica (empresa, associacao, fundacao ou sindicato) e uma operadora de planos de saude, do qual e beneficiaria a pessoa na condicao de empregado, associado ou sindicalizado.
[
18
]
Segundo Bodra
[
3
]
praticamente desde sua origem Sistema Universal de Saude (
SUS
) destinado a constituir-se como um sistema de saude publico universal, integral e equanime ainda nao possui um financiamento adequado que permita atingir seus objetivos e vem se verificando no Brasil, acentuadamente desde a decada de 1990, o crescimento do sistema suplementar de saude, especialmente atraves do contrato coletivo empresarial de assistencia a saude, com uma logica de atendimento distinta dos principios
eticos
normativos
do SUS.
Esta mesma autora ressalta que para o direito do consumidor, cinco caracteristicas principais diferenciam o contrato coletivo empresarial do contrato individual (ambos privados):
- A contratacao e feita atraves de um intermediario ou pessoa juridica e nao livremente por qualquer pessoa fisica;
- Os reajustes dos premios/mensalidades nao sao diretamente regulados pela ANS, nao se ajustando portanto as regras que controlam, por exemplo, reajuste por faixa etaria e instituindo o criterio de reajuste a cada doze meses com justificativa na variacao de
custos
(indices de
inflacao
e
sinistralidade
) que, segundo autora, divergem do percentual fixo determinado pela ANS aos contratos individuais, e sao livremente determinados pela operadora com base no valor dos gastos com o grupo segurado;
- Possibilidade de rescisao do contrato coletivo empresarial por ambas as partes, bastando o envio de uma notificacao previa com antecedencia minima de 60 dias.
- Selecao previa por criterios empresariais (sinistralidade, idade, etc.) de funcionario aposentado e/ou demitido sem justa causa da empresa estipulante, com direitos a se manter como beneficiario do plano empresarial apos a aposentadoria e/ou demissao;
- Exigencias distintas para cumprimento de prazos de carencia e clausulas de agravo ou de cobertura parcial temporaria nos casos de doencas ou lesoes preexistentes, nos termos dos artigos regulamentados por artigos 6º e 7º da RN no 195 da ANS.
[
19
]
Para muitos juristas e sanitaristas a contratacao coletiva, que no Brasil nos dias atuais e a forma que tem impulsionado o “mercado da saude” gracas a eficientes campanhas de marketing, valendo-se de uma interpretacao contrario sensu, de certa forma ilegal e inconstitucional. Por criterios empresariais de
sinistralidade
e custos, os reajustes dos premios/mensalidades aumentam por valores que a empresa determinar, nao sendo portanto regulados pela
ANS
e ainda tem a possibilidade de revogacao unilateral do contrato onde arrecadaram dos consumidores vultosas quantias de dinheiro. Tais caracteristicas contratuais colocam em inseguranca a maior parte da populacao de usuarios destes planos, haja vista que nao se fundamentam numa
etica
de cuidados e/ou respeitam a vida dos consumidores, a grande maioria idosos, mesmo em tratamento contra doencas graves, independente do periodo que contribuiram.
[
20
]
[
21
]
Referencias
- ↑
PEREIRA FILHO, Luiz Tavares. Iniciativa privada e saude. Estud. av., Sao Paulo, v. 13, n. 35, p. 109-116, Apr. 1999. Available from <
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-40141999000100011&lng=en&nrm=iso
>. access on 14 Nov. 2015.
http://dx.doi.org/10.1590/S0103-40141999000100011
.
- ↑
Conselho Federal de Medicina. Codigo de etica medica: Resolucao CFM nº 1931, de 17 de setembro de 2009 (versao de bolso) / Conselho Federal de Medicina. ? Brasilia: Conselho Federal de Medicina, 2010.
ISBN 978-85-87077-14-1
PDF
Ace. nov. 2015
- ↑
a
b
BODRA, Maria Eugenia Ferraz do Amaral. Reajuste por sinistralidade em contratos coletivos empresariais de assistencia a saude ? Interpretacao segundo os principios constitucionais do direito a saude e artigos 1º e 170 da Constituicao Federal de 1988. Revista de Direito Sanitario, Brasil, v. 14, n. 2, p. 88-112, out. 2013. ISSN 2316-9044. Disponivel em: <
http://www.revistas.usp.br/rdisan/article/view/63993
>. Acesso em: 12 nov. 2015. doi:
http://dx.doi.org/10.11606/issn.2316-9044.v14i2p88-112
.
- ↑
Scholte, J. A. (2005)
The Sources of Neoliberal Globalization.
Geneva: United Nations Research Institute for Social Development. p. 11
- ↑
AZEVEDO JUNIOR, Renato; SCHEFFER, Mario; BIANCARELLI, Aureliano (Coord.). Os medicos e os planos de saude: guia de direitos contra os abusos praticados pelas operadoras. Sao Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de Sao Paulo / Camara Tecnica de Saude Suplementar do Cremesp, 2012.
PDF
Aces. Non. 2015
- ↑
a
b
SANTOS JR, Julio Cesar Monteiro dos. Avaliacao medica: o consumo na medicina e a mercantilizacao da saude. Rev bras. colo-proctol., Rio de Janeiro, v. 26, n. 1, p. 70-85, Mar. 2006. Available from <
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-98802006000100011&lng=en&nrm=iso
>. access on 15 Nov. 2015.
http://dx.doi.org/10.1590/S0101-98802006000100011
.
- ↑
ILLICH I. A expropriacao da Saude: Nemesis da Medicina. Rio de Janeiro, Editora Nova Fronteira, 1975
PDF
- ↑
NOGUEIRA, Roberto Passos. A segunda critica social da Saude de Ivan Illich. Interface (Botucatu), Botucatu, v. 7, n. 12, p. 185-190, Feb. 2003. Available from <
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-32832003000100022&lng=en&nrm=iso
>. access on 15 Nov. 2015.
http://dx.doi.org/10.1590/S1414-32832003000100022
.
- ↑
BRASIL, Casa Civil da Presidencia da Republica.
≪Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990≫
- ↑
BRASIL Presidencia da Republica, Casa Civil. LEI Nº 9.656, DE 3 DE JUNHO DE 1998.
DF: Casa Civil, Subchefia para Assuntos Juridicos, 1998 <
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L9656.htm
> Aces. nov. 2015
- ↑
BRASIL, Presidencia da Republica, Casa Civil. Subchefia para Assuntos Juridicos. LEI No 9.961 DE 28 DE JANEIRO DE 2000. DF: Casa Civil, Subchefia para Assuntos Juridicos, 1998 <
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L9961.htm
> Aces. nov. 2015
- ↑
[1]
- ↑
BRASIL, Agencia Nacional de Saude Suplementar (ANS): Planos e Operadoras / Informacoes e Avaliacoes de Operadoras /
Programa de Qualificacao de Operadoras Indice de Reclamacoes
Acesso. Nov. 2015
- ↑
Calciolari, Ricardo (26 de julho de 2019).
≪O poder regulamentar das agencias em materia sanitaria≫
. Revista da Faculdade de Direito da USP
. Consultado em 26 de julho de 2019
- ↑
Qualificacao das Operadoras
- ↑
ESTUDO SOBRE A APLICACAO DO ESTATUTO DO IDOSO AOS PLANOS DE SAUDE ? A QUESTAO DOS REAJUSTES POR MUDANCA DE FAIXA ETARIA
- ↑
BRASIL, Presidencia da Republica. LEI Nº 9.656, DE 3 DE JUNHO DE 1998 (Dispoe sobre os planos e seguros privados de assistencia a saude). DF, Casa Civil <
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L9656.htm
> aces. nov. 2015
- ↑
Agencia Nacional de Saude Suplementar (Brasil) Reajuste de mensalidade: Conceitos basicos, reajuste por variacao de custos, reajuste por mudanca de faixa etaria ? 2. ed. rev.; ampl. ? Rio de Janeiro: ANS, 2005.
PDF
Aces. nov. 2015
- ↑
BRASIL, Agencia Nacional de Saude. Resolucao Normativa ? RN nº 195, de 14 de Julho de 2009 que Dispoe sobre a classificacao e caracteristicas dos planos privados de assistencia a saude, regulamenta a sua contratacao, institui a orientacao para contratacao de planos privados de assistencia a saude e da outras providencias. DF: ANS, 2009 <
http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=MTQ1OA==
> Aces. Nov. 2015
- ↑
TORRES, Fabio Camacho Dell'Amore. Contratos Coletivos: A pratica ilegal e abusiva dos planos de saude. Consultor Juridico
http://www.conjur.com.br
16 de fevereiro de 2012. Acesso, Nov. 2016
- ↑
CRUZ, Joana. A falsa coletivizacao de contratos nos planos de saude. Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor
Artigos
, 09 Fev 2012. Acesso: 26 de Novembro de 2016
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