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Um seguro de saude e um seguro de protecao das pessoas contra o risco de terem que vir a incorrer em despesas medicas. Estimando o risco geral das despesas de saude de um grupo alvo, a seguradora pode desenvolver uma estrutura financeira que assegure fontes de rendimento (como premios ou taxas ) de modo a disponibilizar o dinheiro necessario para pagar os beneficios medicos especificados na apolice de seguro . O seguro pode ser administrado pelo governo , por uma entidade particular sem fins lucrativos ou por uma empresa privada . A atividade economica e referida como saude suplementar , no Brasil .

Para Pereira Filho, ^{[ 1 ]} o modelo do seguro de saude diverge do conceito dos planos de saude ou empresas seguradoras que atuam na area da saude suplementar , como se convencionou denominar no Brasil, por garantir aos segurados a livre escolha de medicos e hospitais por meio do reembolso de despesas enquanto os planos de saude trabalham com hospitais, medicos e laboratorios referenciados, sem prejuizo da livre escolha . Segundo este autor as chamadas empresas de medicina de grupo foram mundialmente as pioneiras nesse mercado e comecaram nos Estados Unidos, por volta de 1920, e no Brasil na decada de 60, em principio, aos trabalhadores do ABC paulista. Em 1997, planos de saude feitos pelas empresas de medicina de grupo assistiam a cerca de 17 milhoes de brasileiros; posteriormente surgiram as cooperativas medicas, regidas e organizadas sob as leis do cooperativismo e grupos autonomos, empresas de autogestao que gerenciam planos proprios de saude para seus funcionarios mediante contratacao ou credenciamento de medicos e servicos, e de convenios com hospitais.

Medicina, lucro e mercantilizacao [ editar | editar codigo-fonte ]

Nao ha duvidas que o medico tem de ser remunerado pelos seus servicos como qualquer profissional, contudo, tratando-se de vidas humanas, exige-se uma conduta diferenciada, nao so quanto a qualidade da assistencia, mas tambem da responsabilidade com as acoes praticadas. A escolha da profissao implica a adocao de seu codigo de etica profissional , ^{[ 2 ]} que nesse caso inclui entre os principios fundamentais que:

• A medicina nao pode, em nenhuma circunstancia ou forma, ser exercida como comercio. (Art.IX)
• O trabalho do medico nao pode ser explorado por terceiros com objetivos de lucro, finalidade politica ou religiosa. (Art.X)

Observa-se portanto que as exigencias que se faz a este profissional e, possivelmente, aos demais profissionais de saude nao esta em principio de acordo com a prerrogativa das empresas de seguro em manter uma margem de lucro (conforme a sinistralidade) independente dos valores de suas receitas e despesas , atraves de artificios como, por exemplo: afastar idosos (independente de seu tempo de contribuicao a receita da empresa prestadora do seu plano de saude); afastar portadores de doencas cronicas , ou condicoes geneticas geradoras de patologias que exigem maiores cuidados, etc., estabelecendo-se, como identificou Bodra, ^{[ 3 ]} um conflito entre direitos garantidos pelo direito empresarial e ramo do direito do consumidor , referendado pela etica medica e de prestadores de servicos de saude. ^{[ 4 ]}

Uma outra condicao de desagrado e queixa, frequentemente citada pelos medicos no rol de interferencias sofridas no seu desempenho profissional por parte das operadoras de saude, e a esdruxula condicao de “doenca preexistente” , termo que sequer existia na terminologia medica antes desta modalidade assistencial. As doencas preexistentes sao aquelas que o consumidor “ja sabia possuir” e que informou quando assinou contrato com o plano e muitas vezes, o paciente (nesse caso consumidor), tera de esperar dois anos (conforme o contrato) para ter direito a procedimentos de alto custo independente de sua demanda biologica na sua historia natural da doenca . ^{[ 5 ]}

E importante que se compreenda que, os referidos principios eticos (Artigos IX e X) do codigo de etica profissional dos medicos, tanto representam uma norma de conduta individual como refletem uma politica publica de evitar a mercantilizacao da medicina. A mercantilizacao da medicina, como assinala Santos Jr. ^{[ 6 ]} tem induzido, como principal forma de acesso / contato da populacao a servicos de saude, a consulta medica e intenso uso dos servicos auxiliares de diagnostico e terapia, em detrimento dos investimentos nos servicos preventivos e de promocao da saude . Caracterizando um padrao de oferta-consumo de servicos medicos, incipiente, denominado por Illich ^{[ 7 ]} como "iatrogenico" "expropriador da saude", especialmente criador de uma "iatrogenese social", decorrente da crescente dependencia da populacao para com os produtos da industria farmaceutica, os comportamentos e as medidas prescritas pela medicina, intermediados pelo marketing. ^{[ 8 ]}

Alem de criar uma distorcao na relacao medico-paciente, no entendimento e prescricao de exames e consultas (com consumo excessivo de exames para efeitos da prevencao, de processos juridicos por parte do medico ou apenas por "direito" do consumidor), na perspectiva das populacoes ou saude publica , Santos Jr., ^{[ 6 ]} citando Illich (o.c.), identifica os seguintes niveis de expressao deste padrao de oferta-consumo de servicos de saude:

• As sociedades que possuem sistemas medicos muito caros sao impotentes para aumentar a esperanca de vida, salvo na fase perinatal;
• O conjunto dos atos medicos tem sido incapaz de reduzir a morbidade global;
• Atos medicos e programas de acao sanitaria resultaram em fontes de novas doencas ? as iatrogenicas;
• As medidas tomadas para neutralizar a iatrogenia ? outra via de consumo de produto para suportar nova acao medica ? tem um efeito paradoxal, ou seja, o de tornar a doenca incuravel.

Brasil [ editar | editar codigo-fonte ]

Ver artigo principal: Saude suplementar no Brasil

No Brasil, a iniciativa privada pode participar do Sistema Unico de Saude (SUS), em carater complementar, conforme prescrito (Tit. II; § 2º) na Lei nº. 8.080/1990,. ^{[ 9 ]} Os planos de saude portanto inserem-se no direito de prestacao de servicos privados de assistencia a saude, onde devem ser observados os principios eticos e as normas expedidas pelo orgao de direcao do Sistema Unico de Saude (SUS) quanto as condicoes para seu funcionamento. (Tit. III; Art. 22)

A regulamentacao especifica das operadoras e servicos prestados coube a Lei nº 9.656 promulgada 10 anos depois (1998), dispondo normas sobre os planos e seguros privados de assistencia a saude ^{[ 10 ]} e Lei n° 9.961, de 2000 que criou a Agencia Nacional de Saude Suplementar (ANS) e definiu suas finalidade, estrutura, atribuicoes, receita e a vinculacao ao Ministerio da Saude . ^{[ 11 ]} Entre os mecanismos de controle social das acoes prestadas em tal modalidade de assistencia, a ANS instituiu o Programa de Qualificacao de Operadoras, ^{[ 12 ]} disponibilizando tres indicadores que permitem comparar o desempenho das empresas que atuam no setor de saude suplementar:

1. Indice Geral de Reclamacoes;
2. Percentual de Finalizacao Assistencial;
3. Indice de Abertura de Processo Administrativo. ^{[ 13 ]}

A Agencia Nacional de Saude Suplementar (ANS) tem papel fundamental na regulamentacao do marco regulatorio do setor, proposto pela Lei nº 9.656/1998, incumbindo-lhe o controle das operadoras, dos reajustes (reajustes anuais, no aniversario do plano e tambem o reajuste por idade que ocorre no aniversario do segurado) e tambem dos produtos e servicos na area de saude suplementar. O exercicio do poder regulamentar essa area, conforme atestado pela doutrina, apresenta limitacoes e deveres bem definidos. ^{[ 14 ]}

Operadoras [ editar | editar codigo-fonte ]

Em dezembro de 2010, o Brasil tinha 1061 operadoras de planos de saude e quase 45 milhoes de beneficiarios. Dos 44.783.766 de beneficiarios, 35.993.540 sao novos. 25.945.299 beneficiarios possuem plano de saude coletivo empresarial. Fazendo a comparacao de 2003 a 2009, ja que os dados de 2010 ainda nao foram concluidos: tinhamos 31,7 milhoes de beneficiarios e passamos para 42,1 milhoes em 2009 e em setembro de 2010 ja contavamos com 44,7 milhoes. A receita passou de R$ 28 bilhoes para R$ 64 bilhoes em 2009 e com projecao para 69 bilhoes em 2010 ^{[ carece de fontes ? ]} .

Em 2013 foi publicado pela ANS a Qualificacao das Operadoras de planos de Saude, com base no Indice de Desempenho da Saude Suplementar ? IDSS. ^{[ 15 ]}

Saude dos idosos [ editar | editar codigo-fonte ]

Em janeiro de 2004, entrou em vigor no pais a Lei 10.741/03, conhecida como Estatuto do Idoso que dentre outras de suas medidas protetivas inclui a vedacao de praticas discriminatorias a idosos nos planos de saude. Assim determina o artigo 15, § 3º: “E vedada a discriminacao do idoso nos planos de saude pela cobranca de valores diferenciados em razao da idade”. ^{[ 16 ]}

A controversia sobre a aplicabilidade da lei ? o Estatuto do Idoso ? possui distintas posicoes: a ANS ? Agencia Nacional de Saude Suplementar, responsavel pela regulacao dos planos de saude ? opta pelo entendimento de que tal medida valeria somente para os contratos firmados apos a entrada em vigor do estatuto, naturalmente fundamentando-se no principio juridico de que “a lei nao tem efeito retroativo”, o Idec, Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor , por sua vez, defende a posicao que ele se aplica a todos os contratos de planos de saude, baseando-se no proprio estatuto e naturalmente principios eticos da reparacao de erros historicos a partir do avanco na conquista da cidadania e "Principio da Dignidade Humana" .

Planos individuais e coletivos [ editar | editar codigo-fonte ]

Admite-se no Brasil duas modalidades de contrato de intermediacao entre prestadores de servicos de saude e consumidores de tais servicos mediante pagamento previo: contratos de pessoa fisica realizados antes e depois de 1 de janeiro de 1999 (regulamentados lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 que dispoe sobre os planos e seguros privados de assistencia a saude ^{[ 17 ]} ) e os contratos de planos coletivos, estabelecidos entre uma pessoa juridica (empresa, associacao, fundacao ou sindicato) e uma operadora de planos de saude, do qual e beneficiaria a pessoa na condicao de empregado, associado ou sindicalizado. ^{[ 18 ]}

Segundo Bodra ^{[ 3 ]} praticamente desde sua origem Sistema Universal de Saude ( SUS ) destinado a constituir-se como um sistema de saude publico universal, integral e equanime ainda nao possui um financiamento adequado que permita atingir seus objetivos e vem se verificando no Brasil, acentuadamente desde a decada de 1990, o crescimento do sistema suplementar de saude, especialmente atraves do contrato coletivo empresarial de assistencia a saude, com uma logica de atendimento distinta dos principios eticos normativos do SUS.

Esta mesma autora ressalta que para o direito do consumidor, cinco caracteristicas principais diferenciam o contrato coletivo empresarial do contrato individual (ambos privados):

1. A contratacao e feita atraves de um intermediario ou pessoa juridica e nao livremente por qualquer pessoa fisica;
2. Os reajustes dos premios/mensalidades nao sao diretamente regulados pela ANS, nao se ajustando portanto as regras que controlam, por exemplo, reajuste por faixa etaria e instituindo o criterio de reajuste a cada doze meses com justificativa na variacao de custos (indices de inflacao e sinistralidade ) que, segundo autora, divergem do percentual fixo determinado pela ANS aos contratos individuais, e sao livremente determinados pela operadora com base no valor dos gastos com o grupo segurado;
3. Possibilidade de rescisao do contrato coletivo empresarial por ambas as partes, bastando o envio de uma notificacao previa com antecedencia minima de 60 dias.
4. Selecao previa por criterios empresariais (sinistralidade, idade, etc.) de funcionario aposentado e/ou demitido sem justa causa da empresa estipulante, com direitos a se manter como beneficiario do plano empresarial apos a aposentadoria e/ou demissao;
5. Exigencias distintas para cumprimento de prazos de carencia e clausulas de agravo ou de cobertura parcial temporaria nos casos de doencas ou lesoes preexistentes, nos termos dos artigos regulamentados por artigos 6º e 7º da RN no 195 da ANS. ^{[ 19 ]}

Para muitos juristas e sanitaristas a contratacao coletiva, que no Brasil nos dias atuais e a forma que tem impulsionado o “mercado da saude” gracas a eficientes campanhas de marketing, valendo-se de uma interpretacao contrario sensu, de certa forma ilegal e inconstitucional. Por criterios empresariais de sinistralidade e custos, os reajustes dos premios/mensalidades aumentam por valores que a empresa determinar, nao sendo portanto regulados pela ANS e ainda tem a possibilidade de revogacao unilateral do contrato onde arrecadaram dos consumidores vultosas quantias de dinheiro. Tais caracteristicas contratuais colocam em inseguranca a maior parte da populacao de usuarios destes planos, haja vista que nao se fundamentam numa etica de cuidados e/ou respeitam a vida dos consumidores, a grande maioria idosos, mesmo em tratamento contra doencas graves, independente do periodo que contribuiram. ^{[ 20 ] [ 21 ]}

Ver tambem [ editar | editar codigo-fonte ]

• Sistema de Saude
• Seguranca social
• Sistema Unico de Saude
• Servico Nacional de Saude de Portugal
• National Health Service
• SiCKO , filme sobre o Sistema de saude dos Estados Unidos
• Medicos de pes descalcos
• Bioetica
• Ciencias atuariais

Referencias

Ligacoes externas [ editar | editar codigo-fonte ]

• ≪Site oficial da Agencia Nacional de Saude≫ . (Brasil)  
• ≪Planos de Saude (Idec - Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor)≫ . (Brasil)  
• ≪Direitos e Deveres do Utente≫ . (Portugal)  

• Portal da saude