Existem dezenas de abordagens e areas de atuacoes distintas de psicoterapias. Diferentes abordagens sao mais eficientes com diferentes pacientes e problemas.
A
psicoterapia
(do
grego
psykh?
- mente, e
therapeuein
- curar; primeira referencia
ca.
1890) e um tipo de
terapia
cuja finalidade e tratar os
problemas psicologicos
, tais como
depressao
,
ansiedade
, dificuldades de relacionamento, entre outros problemas de saude mental.
[
1
]
E um
processo dialetico
efetuado entre um profissional e o paciente ou cliente.
Por ser uma area da
saude mental
, a psicoterapia e a principal linha de tratamento para qualquer assunto referente ao
psiquismo
. Para isso, propoem intervencoes psicologicas, cujos objetivos centrais sao:
- restabelecer o funcionamento psiquico otimo do paciente;
- permitir que o paciente compreenda as causas do que lhe acomete, para que possa encontrar recursos psiquicos para lidar com suas dificuldades, problemas, etc.;
- desenvolver meios de agir no mundo, redefinindo seus tracos de
personalidade
;
- solucionar problemas pontuais, que o afligem, bem como observar questoes de cunho mais existencial.
A psicoterapia:
- E executada por profissionais qualificados para prover tratamentos aos disturbios e transtornos mentais, melhorar o auto conhecimento, melhorar a conviccao nas decisoes do cotidiano, caminhar em busca da autonomia existencial, entre outras. As modalidades possiveis sao: psicoterapia extensa, psicoterapia breve e aconselhamento psicologico clinico. Outros profissionais podem prover apenas aconselhamento nao clinico;
- e comumente precedida de um psicodiagnostico, sendo a definicao do diagnostico, apresentada em codificacao internacional, sendo utilizada preferencialmente a
Classificacao Estatistica Internacional de Doencas e Problemas Relacionados com a Saude
-10 da
Organizacao Mundial da Saude
, por se tratar de uma linguagem comum entre profissionais de saude. Em situacoes de crise, como no
luto
ou na
perda de um emprego
, procede-se a uma entrevista inicial, que pode durar ate no maximo tres sessoes, para que se verifique a demanda e a queixa do paciente;
- e um tratamento efetuado em ambiente clinico atraves de consultas de 50 minutos (normalmente 1 vez por semana), porem a gravidade do paciente pode determinar um numero maior de sessoes, tendo o profissional autoridade para isto;
- pode usar testes e tecnicas psicologicas para atingir o objetivo, que varia desde a diminuicao do sofrimento (
distresse
,
burn-out
, crises de
raiva
etc.), restabelecimento de uma capacidade perdida, e ate a compreensao de si mesmo. Neste caso, as tecnicas e testes usados sao determinados pela formacao de origem do profissional, lembrando que se usarem
testes psicologicos
estes sao de uso exclusivo de psicologos, regulamentados por leis federais no
Brasil
;
- baseia-se no corpo teorico-cientifico das ciencias psicologicas, que fazem parte das
neurociencias
;
- e aplicado em um determinado contexto formal (individual, casal, grupal, individual com a presenca de familiares, mediacao de conflitos, de acordo com a indicacao).
[
2
]
Em linguagem tecnica, o termo "psicologia" refere-se a
ciencia
e "psicoterapia" ao uso
clinico
do conhecimento obtido por ela. Da mesma forma, costuma haver confusao entre os termos "psicoterapia" e "psicanalise": enquanto psicoterapia refere-se ao trabalho psicoterapeutico baseado no corpo teorico da ciencia da
psicologia
como um todo,
psicanalise
refere-se exclusivamente ao trabalho baseado nas
teorias
oriundas do trabalho de
Sigmund Freud
; "psicoterapia" e, assim, um termo mais abrangente, englobando todas as linhas teoricas-cientificas (com metodos e resultados) da psicologia moderna.
Os varios tipos de psicoterapia, em todas as suas diferentes formas e metodos, possuem uma serie de caracteristicas em comum. Somente tendo em mente tais caracteristicas, se pode compreender o funcionamento da psicoterapia em geral e as qualidades que definem cada uma das diferentes escolas.
Orlinsky e Howard
[
3
]
procuraram descrever a interacao dinamica dos diferentes fatores que influenciam a psicoterapia, independentemente da linha especifica. Primeiramente, as condicoes da terapia sao organizadas por certas circunstancias sociais que determinam, por um lado, a oferta de terapeutas, as instituicoes que oferecem terapia, o acesso (fisico e financeiro) da populacao (estrutura do
sistema de saude
), e, por outro, a formacao dos psicoterapeutas e a aceitacao de terapia por parte da populacao (fatores socioculturais). Sobre esse pano de fundo, filtrado pela presenca de outras partes interessadas (pais, familia, supervisores etc.), se desenrola, entao, o processo terapeutico: entre o terapeuta e o paciente (em determinadas escolas, chamado
cliente
), cada um dos quais possuindo determinadas caracteristicas profissionais e de personalidade, se fecha um contrato terapeutico, que define as regras do trabalho terapeutico para ambas as partes. Dois elementos, a tecnica terapeutica e o relacionamento terapeutico, representam a base de trabalho e sao ambas influenciadas por atributos tanto do terapeuta como do paciente. O trabalho tecnico do terapeuta, por outro lado, so podera dar frutos se o paciente mostrar abertura a esse trabalho. Os efeitos da terapia se apresentam em diferentes niveis, tanto em relacao aos padroes de funcionamento do individuo quanto em relacao a seus
relacionamentos
interpessoais.
[
2
]
A disciplina que se dedica ao estudo - desenvolvimento, avaliacao, melhoramento, explicacao teorica - da psicoterapia e a pesquisa psicoterapeutica (
Psychotherapieforschung
). A pesquisa empirica (ou seja, usando metodos cientificos) sobre a psicoterapia comecou nos anos 1950, depois de o psicologo britanico
Hans Eysenck
(1952) ter afirmado que psicoterapia nao tinha efeito nenhum, ou seja, que era melhor ficar em casa do que buscar um terapeuta. Essa afirmacao de Eysenck, de que ele proprio mais tarde (1993) se distanciou, foi o impulso necessario, para que a busca de uma compreensao mais aprofundada do processo terapeutico comecasse.
A pesquisa dos efeitos da psicoterapia, baseada nos padroes da pesquisa
farmaceutica
, busca diferenciar o efeito da terapia em si, por um lado, e o
efeito placebo
(ou seja, a melhora nos sintomas devido a expectativa do paciente, e nao a terapia em si) e a remissao espontanea (ou seja, a cura dos sintomas por si sos), por outro lado. Uma resposta a questao do efeito da psicoterapia nao se da no entanto, com apenas meia duzia de estudos; pelo contrario, sao necessarios muitos deles, que sao entao reunidos em uma
meta-analise
, ou seja, um estudo que reune e resume um grande numero de estudos. Com base em varias meta-analises, pode-se afirmar, hoje, que a psicoterapia, pelo menos em suas formas tradicionais, e realmente efetiva - ou seja, tem efeitos mais fortes sobre a saude psiquica do que o efeito placebo e a remissao espontanea.
[
4
]
[
5
]
Cabe, no entanto, observar, com
Klaus Grawe
(1998),
[
6
]
que a questao do efeito placebo se apresenta de maneira diferente em psicoterapia e em farmacia, pois, enquanto nesta se trata de um efeito indesejavel (se quer de fato que o medicamento funcione por si mesmo), em psicoterapia trata-se de um forte efeito psicologico, que deve ser compreendido e que pode ser utilizado como parte da propria terapia.
Uma vez confirmado o efeito positivo da psicoterapia sobre a saude mental dos pacientes, a pesquisa empirica comecou a voltar a sua atencao a uma pergunta muito mais dificil de ser respondida: como, com que mecanismos, e que ela funciona?
O processo terapeutico comeca, para o paciente, antes da terapia em si e termina somente muito depois de sua conclusao formal. Prochaska, DiClemente e Norcross (1992)
[
7
]
propuseram um modelo em seis fases que descreve esse processo:
- Fase "pre-contemplativa" (
precontemplation stage
): e a fase da despreocupacao. O paciente nao tem consciencia de seu problema e nao tem a intencao de modificar o seu comportamento - apesar de as pessoas a sua volta estarem cientes do problema. Nesta fase, os pacientes so procuram terapia se obrigados;
- Fase "contemplativa" (
contemplation stage
): e a fase da tomada de consciencia. O paciente se da conta dos problemas existentes, mas nao sabe ainda como reagir. Ele ainda nao esta preparado para uma terapia: esta ainda pesando os pros e os contras;
- Fase de preparacao (
preparation
): e a fase da tomada de decisao. O paciente se decide pela terapia - nesta fase, o meio social pode desempenhar um papel muito importante;
- Fase da acao (
action
): o paciente investe - tempo, dinheiro, esforco - na mudanca. E a fase do trabalho terapeutico propriamente dito;
- Fase da manutencao (
maintenance
): e a fase imediatamente apos o fim da terapia. O paciente investe na manutencao dos resultados obtidos por meio da terapia e introduz as mudancas no seu dia a dia;
- Fase da estabilidade (
termination
): e a fase da cura. Nesta fase, o paciente solucionou o seu problema e o risco de uma recaida nao e maior do que o risco de outra pessoa para esse transtorno especifico.
De acordo com o desenvolvimento do paciente atraves das diferentes fases, se classificam quatro tipos de progressao: (1) o transcurso estavel, em que o paciente se estagna em uma fase; (2) o transcurso progressivo, em que o paciente se movimenta de uma fase para a proxima; (3) o transcurso regressivo, em que o paciente se movimenta para uma fase em que ja esteve, e (4) o transcurso circular (
recycling
), em que o paciente muda a direcao do movimento pelo menos duas vezes.
A terapia em si pode se desenvolver em fases, cada qual com objetivos proprios:
[
2
]
- Definicao do
diagnostico
, quando feita por medico ou psicologo (ambos tem habilitacao para isto), decisao que define a prescricao terapeutica a ser desenvolvida (medicamentosa, que e exclusiva do psiquiatra no Brasil; sendo que o psicodiagnostico e exclusivo do psicologo no Brasil);
- Estabelecimento de um contrato de trabalho verbal: promocao de um relacionamento terapeutico e trabalho de clarificacao do problema. A estruturacao dos papeis (terapeuta e paciente), desenvolvimento de uma expectativa de sucesso, promocao do relacionamento entre paciente e terapeuta, transmissao de um modelo
etiologico
do problema;
- Desenvolvimento do trabalho psicoterapeutico: no que se refere as abordagens teoricas: aquisicao de novas
competencias
(
terapia cognitivo-comportamental
), analise e experiencia de padroes de relacionamento (
psicanalise
), reestruturacao da
autoimagem
(
terapia centrada na pessoa
), mas e preciso observar que, particularmente na psicologia, existem as especialidades psicologicas, que se sobrepoem as abordagens, como psicologia do organizacional ou do trabalho, psicologia do transito (inclui porte de armas), psicologia clinica, neuropsicologia, emergencia e urgencia psicologicas (ainda nao reconhecida pelo
Conselho Federal de Psicologia
, mas plenamente operante no Brasil), psicologia hospitalar, etc.;
- Avaliacao: verificacao do atingimento dos objetivos propostos, estabilizacao dos resultados alcancados, fim formal da terapia e da relacao paciente-terapeuta.
As decisoes tomadas na fase 1 nao devem necessariamente permanecer imutaveis ate o fim da terapia. Pelo contrario, o terapeuta deve estar atento a mudancas no paciente, a fim de adaptar seu metodos e suas decisoes de trabalho a situacao do paciente, que nem sempre e clara no comeco da terapia. A isso, se da o nome de
indicacao adaptavel
.
Lembrando que quando se trata de psicoterapia em sua expressao mais generica nao ha que se falar em definicao de diagnostico na fase inicial, ou ate em nenhuma fase, uma vez que muitas vezes o foco do tratamento pode ser simplesmente mitigar um sofrimento ou um sentimento, auto conhecimento, desenvolver habilidades para se superar um problema, ou outros, de modo que nao se fala em diagnostico, muito menos em cura.
Varios autores se dedicaram a questao do funcionamento da psicoterapia: o que e que leva a mudanca no paciente.
K. Grawe (2005)
[
8
]
descreve cinco
mecanismos basicos de mudanca
(
Grundmechanismen der Veranderung
) comuns a todas as escolas psicoterapeuticas:
- Relacionamento terapeutico (
therapeutische Beziehung
): a qualidade do resultado de uma terapia e, em grande parte, influenciada pela qualidade do relacionamento entre o terapeuta e o paciente.
- Ativacao de
recursos
(
Ressourcenaktivierung
): a psicoterapia auxilia o paciente a mobilizar a forca interna que ele possui para realizar a mudanca necessaria e estabiliza-la;
- Atualizacao do problema (
Problemaktualisierung
): a psicoterapia expoe o paciente ao seu padrao normal de comportamento, como modo de tornar esses padroes conscientes e, assim, modificaveis. Exemplos sao o trabalho com meios teatrais, como no
psicodrama
; os treinamentos de competencias sociais, que podem ser contados como parte integrante da
terapia comportamental
; a tecnica de
focusing
de Gendlin, e o trabalho com transferencia e contratransferencia, tipico da
psicanalise
e de outras escolas psicodinamicas;
- Esclarecimento motivacional (
Motivationale Klarung
) ou
Clarificacao e transformacao de interpretacoes
(
Klarung und Veranderung der Bedeutungen
): a psicoterapia auxilia a clarificacao de ambiguidades e obscuridades na experiencia pessoal do paciente, ajudando-o a encontrar um sentido para aquilo que ele experiencia. Exemplos sao os metodos de clarificacao tipicos da
terapia centrada no cliente
e os metodos de reestruturacao cognitiva da
terapia cognitiva
;
- Competencia na superacao dos problemas (
Problembewaltigung
): a psicoterapia capacita o paciente a adquirir a capacidade de adaptacao a realidade psiquica e social, capacidade esta que costuma estar ausente nos transtornos psiquicos. Exemplo tipico de metodos que usam esse mecanismo de maneira explicita sao os metodos de exposicao, comuns a
terapia comportamental
.
Uma outra abordagem do problema oferecem Prochaska et al. (1992),
[
7
]
ao descreverem dez
processos de mudanca
diferentes. Tais processos sao definidos como atividades e experiencias pessoais que o paciente, de maneira direta ou indireta, realiza na tentativa de modificar seu comportamento problematico. Esses processos sao: (1)
Autoexploracao
ou
autorreflexao
(
conscious raising
), ou seja, o paciente procura se conhecer melhor, o que leva a uma (2)
autorreavaliacao
, (3)
autolibertacao
da conviccao de que uma mudanca nao e possivel, (4)
contracondicionamento
, ou seja, a substituicao do comportamento problematico por outro, mais adequado, (5)
controle dos estimulos
, ou seja, o evitar ou combater estimulos que levam ao comportamento problematico, (6)
Administracao de reforcos
, ou seja, o paciente se da uma recompensa cada vez em que se comporta da maneira desejada (ver
condicionamento operante
), (7)
relacionamentos auxiliadores
, ou seja, o paciente se abre a possibilidade de falar sobre seus problemas com uma pessoa de confianca (de maneira especial, o terapeuta), (8)
alivio emocional
atraves da expressao de sentimentos em relacao ao problema e as suas solucoes, (9)
reavaliacao ambiental
, ou seja, o paciente percebe como o seu problema provoca
estresse
nao apenas para si mas tambem para as pessoas a sua volta, e (10)
libertacao social
, ou seja, o paciente realiza gestos construtivos para seu ambiente social (familia, amigos, sociedade em geral).
Em seu
modelo transteorico
da psicoterapia, Prochaska et al. (1992) unem os processos acima descritos a seu modelo das fases de mudanca (ver acima): os diferentes processos estao intimamente relacionados as diferentes fases e determinados processos sao completamente inocuos se realizados em uma fase inadequada.
Ainda sob um ponto de vista geral, ou seja, comum a todas as escolas psicoterapeuticas, os efeitos da psicoterapia podem ser analisados sob dois aspectos:
[
2
]
- O
aspecto processual
, isto e, que se refere ao trabalho terapeutico em si. Aqui, podem se observar os seguintes efeitos: o fortalecimento do relacionamento terapeutico, a intensificacao da expectativa de sucesso do paciente, sensibilizacao do paciente a fatores que ameacam sua estabilidade psiquica, um mais profundo conhecimento de si mesmo (autoexploracao) e a possibilidade de novas experiencias pessoais;
- O
aspecto final
, isto, que se refere as consequencias da terapia na vida do paciente. Aqui, se diferenciam os microefeitos dos macroefeitos. Os
microefeitos
referem-se aos pequenos progressos que acontecem durante a terapia, entre as sessoes: o paciente experiencia novas situacoes, emocoes, novas facetas de si, novas formas de comportamento. Ja os
macroefeitos
dizem respeito as consequencias a longo prazo e as mudancas mais profundas, relacionadas as estruturas mais centrais da
personalidade
e do funcionamento psiquico: a pessoa adquire novas posturas em relacao a si mesma e aos demais, adquire novas capacidades e
competencias
. Sobretudo, uma terapia realizada com sucesso conduz a um aumento da autoeficacia (
self-efficacy
), ou seja, da conviccao do paciente de ser capaz de lidar com os problemas que o faziam sofrer, o que leva a um aumento da
autoestima
. Outros efeitos sao ainda uma compreensao maior dos problemas que afligem o paciente e da historia de vida, que conduziu a eles.
Tanto os micro como os macroefeitos se podem dar em tres niveis: (1) melhora do bem-estar, (2) modificacao dos sintomas e (3) modificacao da estrutura da personalidade. Mudancas na estrutura da personalidade so sao possiveis depois de uma melhora do bem-estar e dos sintomas.
[
9
]
Apesar de terem tanto em comum, os diferentes tipos de psicoterapia se diferenciam na enfase que dao em cada um desses aspectos comuns. Antes de serem concorrentes, os diferentes tipos de psicoterapia possibilitam uma maior adaptabilidade do tratamento as caracteristicas individuais do paciente e podem ser classificados sob diversos pontos de vista:
[
2
]
- De acordo com o numero de pessoas: psicoterapia individual, de
casal
,
familiar
ou de grupo;
- De acordo com a duracao: terapias curtas (
ca.
6-15 sessoes) e longas (ate tres ou mais anos);
- De acordo com o
setting
(contexto):
online
ou pessoalmente;
- De acordo com a delegacao do "poder terapeutico": terapias diretivas (
power to the terapist
), em que o terapeuta trabalha com apenas um paciente; terapias de mediacao (
power to the mediator
), em que o auxilio nao e direcionado ao paciente diretamente, mas a pessoas relevantes para ele (pais, parceiro, etc.); grupos de autoajuda (
power to the person
), em que pessoas com os mesmos problemas procuram, juntas, se ajudar mutuamente na superacao do problema;
- Alguns metodos tem por objetivo mudancas intrapessoais (nas funcoes psiquicas do individuo), outros tem por fim mudancas em sistemas interpessoais disfuncionais (pares, familias, grupos de trabalho…);
- De acordo com o fim da terapia: alguns tipos de psicoterapia tem, por fim, a
superacao de um problema
(
problembewaltigungsorientiert
); outras, objetivam uma
clarificacao dos
motivos
e objetivos pessoais
do paciente (
motivational-klarungsorientiert
); por fim, outras buscam enfatizar as potencialidades do paciente, dando atencao mais as partes saudaveis da pessoa.
Classificacao de acordo com a perspectiva teorica
[
editar
|
editar codigo-fonte
]
M. Perrez e U. Baumann (2004),
[
2
]
baseados em trabalhos anteriores, classificam quatro grande familias psicoterapeuticas:
- Psicoterapias psicodinamicas
: explicam os problemas psiquicos com base em
conflitos inconscientes
originados na infancia e seu objetivo e superacao de tais conflitos. Para isso elas procuram compreender o presente a partir do passado e trabalham com metodos interpretativos. Objetos de interpretacao podem ser as
livres-associacoes
, os fenomenos
transferenciais
, os
atos falhos
, os sonhos etc.
Ver tambem
psicanalise
e
psicologia analitica
; ou, ainda,
Sigmund Freud
,
Anna Freud
,
Melanie Klein
,
Lacan
,
Bion
,
Winnicott
,
Carl G. Jung
,
Alfred Adler
,
Erik Erikson
- Psicoterapias cognitivo-comportamentais
: explicam os transtornos mentais baseadas na
historia de aprendizado
do individuo e nas interacoes dele com seu meio, e tem por objetivo o restabelecimento das competencias do paciente de controlar seu comportamento e de influenciar suas emocoes e percepcoes. Apesar de tambem ter um olho voltado para o passado, este grupo de terapias se concentra sobretudo no presente e trabalha com metodos como treinamentos,
condicionamento operante
,
habituacao
,
reestruturacao cognitiva
, o
dialogo socratico
,
metodos psicofisiologicos
, entre outros.
Ver tambem:
Terapia cognitivo-comportamental
;
neurofeedback
, ou ainda
Aaron Beck
.
- Psicoterapias existencial-humanistas
: Esse tipo de terapia parte do principio de que todo ser humano possui em si uma forca interna que, se nao for impedida por influencia externa, o conduz a sua plena realizacao. Elas explicam assim os transtornos psiquicos como fruto da
incongruencia entre a autoimagem e a experiencia pessoal
e buscam fomentar as forcas de autorrealizacao (
selfatualisation
) do individuo. Esse grupo de terapias se concentra na experiencia atual da pessoa e procuram metodos de trabalho que possibilitem ao cliente (como e chamado por elas a pessoa que busca a terapia) desenvolver-se de maneira congruente a suas necessidades.
Ver
terapia centrada no cliente
,
gestaltoterapia
,
logoterapia
ou ainda
Carl Rogers
,
Fritz Perls
,
Viktor Frankl
,
Maslow
,
Rollo May
- Psicoterapias orientadas na comunicacao
: consideram os transtornos do comportamento como expressao de estruturas de comunicacao disfuncionais e buscam uma reorganizacao de tais estruturas ou a formacao de novas, mais construtivas. Tambem tais terapias preocupam-se sobretudo com a situacao presente e trabalham com metodos que possam gerar novas formas de compreensao da realidade e de si mesmo.
Ver
psicoterapia sistemica
ou ainda
Paul Watzlawick
,
escola de Milao (psicoterapia)
Essa classificacao, apesar de possibilitar uma visao geral da area da psicoterapia, e no entanto muito generica para englobar todas as formas existentes, sobretudo porque muitas sao formas hibridas, que juntam em si elementos de diferentes tendencias.
A pagina anexa
Lista de psicoterapias
oferece uma lista de diferentes tipos de psicoterapia e conduz aos respectivos artigos,
Apesar de toda a complementariedade das
diferentes
escolas e linhas da psicoterapia - e apesar de muitos psicoterapeutas fazerem usos de ideias e tecnicas de diferentes linhas - a relacao entre elas esta longe de ser amigavel. As escolas psicodinamicas e existencial-humanistas sao muitas vezes atacadas por nao serem suficientemente empiricamente fundamentadas
[
10
]
[
11
]
enquanto as cognitivo-comportamentais sao acusadas de serem mecanicas, cansativas e superficiais.
[
12
]
A tentativa de proporcionar a pratica psicoterapeutica uma base comum e feita por diferentes autores de diferentes maneiras:
- Integracao
: e a busca de uma unificacao da base teorica das diferentes escolas (Arkowitz, 1992);
- Ecletismo
: e uma posicao mais pratica. O objetivo e reunir os elementos efetivos das diferentes escolas, sem levar em conta possiveis diferencas teoricas;
- A busca de
variaveis transteoricas
, que sao os fatores comuns a todas as escolas, mas que recebem em cada uma delas um papel mais ou menos central. Ver acima "Mecanismos de mudanca em psicoterapia";
- A busca de uma
psicoterapia geral
(
allgemeine Psychotherapie
, Grawe et al., 1997
[
13
]
), que e a formacao de uma estrutura teorica basica, que oferece uma possibilidade de localizar e descrever as diferentes escolas;
[
14
]
- No curso de graduacao de medicina, existe uma cadeira que estuda a contribuicao da Psicologia nas doencas, e nos processos de recuperacao da saude, a qual da-se o nome de
Psicologia Medica
.
Ainda nao existe uma teoria geral que abarque todas as formas de psicoterapia. A moderna psicoterapia e um sistema aberto que tem ainda muito a se desenvolver por meio da pesquisa cientifica. Um importante papel na pesquisa atual desempenham os tratamentos voltados para transtornos especificos e nao terapias genericas.
[
2
]
Exemplos de trabalhos transteoricos podem ser encontrados em diferentes novas abordagens de terceira geracao da
terapia comportamental
bem como em grupos de pesquisa em diferentes paises europeus, entre eles a
Suica
.
[
15
]
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