Esta pagina ou secao esta redigida sob uma perspectiva principalmente brasileira e pode nao representar uma visao mundial do assunto. Por favor aperfeicoe este artigo ou discuta este caso na pagina de discussao .

Este artigo carece de reciclagem de acordo com o livro de estilo . Sinta-se livre para edita-lo(a) para que este(a) possa atingir um nivel de qualidade superior . Editor: considere colocar o mes e o ano da marcacao. Isso pode ser feito automaticamente, substituindo esta predefinicao por {{subst:rec}}

A neutralidade deste artigo foi questionada . Discussao relevante pode ser encontrada na pagina de discussao .

Morte encefalica
Exame de cintilografia cerebral sem perfusao, corroborando o diagnostico de morte encefalica (ME)
Sinonimos	Morte Cerebral, morte, obito, coma irreversivel, ME
Especialidade	Neurocirurgia , Neurologia , Medicina Intensiva , Medicina Legal , Transplante de Orgaos
Sintomas	Coma nao responsivo, ausencia dos reflexos do tronco encefalico e apneia
Complicacoes	A ME ocorre, em geral, devido a hipertensao intracraniana, que e secundaria, comumente ao AVCH ou TCE grave
Inicio habitual	Pre-requisitos: causa conhecida e intratavel, PAS>100, SatO2>94%, Temp retal>35°C, sem disturbio eletrolitico e sem drogas psicoativas ou intoxicacao
Duracao	Minimo de seis horas no hospital, exames clinicos por dois medicos e uma hora de espera entre exames. Aguardar 24 horas quando hipoxia/PCR
Tipos	Cinco etapas para diagnosticar (pre-teste, exame neuro um, exame complementar, exame neuro dois, teste de apneia)
Causas	Para adultos no Brasil em 2016: AVE 45%, TCE 35% e violencia urbana, TCE por PAF TCE por Projetil de Arma de Fogo , 23% dos TCE
Fatores de risco	Homens jovens (60%) quando por TCE, motociclistas (transito).
Metodo de diagnostico	Dois exames clinicos compativeis com ME em um intervalo maior de uma hora, um teste de apneia (ultimo exame a ser realizado), feitos por medicos treinados especialistas (neuro, intensivista, emergencista) e um exame complementar (EEG, cintilografia, doppler ou arteriografia) compativel
Prevencao	Educacao no transito, diminuicao da violencia, CTI e Neurocirurgia de ponta
Medicacao	Nao existe tratamento
Prognostico	Nao ha caso de alguma melhora apos o diagnostico, significa e e igual a morte
Frequencia	Cerca de 70 casos por 1 milhao de habitantes por ano, seriam 14 mil casos por ano no Brasil, mas somente 9 mil sao notificados
Mortes	No Brasil, 4.650 pessoas receberam o diagnostico de ME (2016)
Classificacao e recursos externos
CID - 10	G93.82
CID - 9	348.82
CID - 11	Predefinicao:ICD-11
DiseasesDB	7947
MedlinePlus	000850
eMedicine	1100753
MeSH	D008545
Leia o aviso medico

A morte encefalica (ou morte cerebral ) e o estado clinico definido pela perda completa e irreversivel das funcoes encefalicas, secundaria a parada total da atividade funcional do cerebro ( telencefalo / diencefalo ) e do tronco encefalico . ^{[ 1 ]} E designada pela presenca concomitante de coma nao responsivo, ausencia de reflexos do tronco e apneia . ^{[ 2 ] [ 1 ]} E diagnosticada atraves de protocolo especifico determinado por lei, que e singular em cada pais, e significa a morte da pessoa.

Morte encefalica (ME) como conceito, e hoje, sob a otica social, etica, religiosa e cientifica, o que determinamos legalmente como morte. ^{[ 1 ]}

Nao ha comprovacao cientifica validada de qualquer caso de alguma melhora neurologica apos o diagnostico de morte encefalica (ME) segundo os criterios da ANA (Associacao Americana de Neurologia) 2010/1995, bem como os do CFM (Conselho Federal de Medicina) 1997/2017. ^{[ 1 ] [ 3 ] [ 4 ]}

No Brasil e diagnosticada atraves do protocolo de morte encefalica, utilizando dois exames clinicos, teste de apneia e um exame complementar, determinado por lei ( lei federal Nº9434/97 , regulamentada pelo decreto n° 9.175/17, e Res CFM Nº2173/17 ) e significa a morte da pessoa. ^{[ 1 ] [ 5 ] [ 3 ] [ 6 ]} Em Portugal o exame complementar nao e obrigatorio, seguindo a visao do Reino Unido e da Commonwealth ; utiliza-se dois exames clinicos alinhados ao protocolo especifico determinado pela Lei nº 22 de 29 de junho de 2007 e, seguindo diretriz de lei analoga do Parlamento Europeu, significa a morte da pessoa.

Introducao e conceitos essenciais [ editar | editar codigo-fonte ]

Morte encefalica ou morte cerebral [ editar | editar codigo-fonte ]

O termo morte encefalica, para efeitos clinicos, e mais apropriado que morte cerebral.

Anatomicamente, o termo cerebral designa somente parte do encefalo, enquanto encefalico comporta o cerebro e o tronco encefalico. Nao existe morte encefalica para brasileiros , americanos e franceses sem a lesao irremediavel do cerebro e do tronco encefalico. Assim, morte encefalica e o termo tecnico mais adequado pela abrangencia anatomica das regioes do sistema nervoso central (SNC) acometidas.

Apesar disso, o termo morte cerebral, derivado do ingles brain death , acabou se popularizando no meio leigo e adotado como sinonimo de morte encefalica. ^{[ 7 ] [ 8 ]} Em paises onde a morte encefalica pode ser constatada somente com a ausencia de funcao do tronco cerebral, nao sendo obrigatorio e necessario demonstrar a ausencia de atividade do telencefalo, tais como Reino Unido, Portugal, Australia e Nova Zelandia, o termo mais adequado seria morte do tronco cerebral, ja que abrange uma estrutura vital especifica do SNC.

Conceito leigo e helenico da morte e a finitude da vida viavel [ editar | editar codigo-fonte ]

Desde quando Galeno, em 6 A.C., determinou que era o coracao (devido a descarga simpatica do sistema nervoso autonomo) o responsavel pela alma e suas emocoes, a humanidade correlaciona morte a parada da contracao cardiaca.

Porem, ao contrario do que possa parecer, o que nos faz vivos, pensantes e com capacidades variaveis e infinitas; de conceituar, elaborar, criar, escrever e ser entendidos, de viver sensacoes, intelectuais ou nao; variando de um espirro ao do sentido do vento, do momento de um filho nascer ate aquele de se imaginar o proprio eu, e como tudo se origina e se forma a partir disso. Estas faculdades impares sao possiveis, sem sombra de duvida, devido a presenca, na nossa especie, de um sistema nervoso central impar e de um periferico sensivel e onipresente em quase todos os sistemas e tecidos do corpo.

Constituido por cerca de 86 bilhoes de celulas amplamente diferenciadas e adaptadas para esta funcao, mais conhecidas como neuronios , ligadas entre si por trilhoes de conexoes de mielina e eletricidade que se organizam de forma complexa e adaptavel, construindo assim um conjunto harmonico e funcional de estruturas chamado encefalo , amplamente tido por muitos, como a materia mais elaborada do universo conhecido. [1]

Portanto, a destruicao, a lesao irreversivel ou a interrupcao da nutricao deste sistema complexo, pode instituir ou determinar o que chamamos morte encefalica (ME), que consequentemente determinara a perda total da estimulacao nervosa aos outros sistemas e que leva, em mais ou menos dias, inexoravelmente, a falencia global de todo o sistema anatomico humano. ^{[ 9 ]}

Denominamos distanasia , a acao de tentar perpetuar a vida a qualquer custo, independente do estado cognitivo anterior, da multiplicidade da dor, da esperada invasao aflingida, da certeza do falido enlace, do prognostico sombrio, da expectativa infima de vida e principalmente, da integridade real, funcional e pratica do sistema nervoso central.

Historia da morte encefalica [ editar | editar codigo-fonte ]

O conceito moderno de morte encefalica (ME) foi cientificamente definido como cessacao da vida, ou seja morte , sendo seus criterios determinados por inumeros comites medicos em varios paises. Widjicks at All, em 2005, chamou a atencao ao fato de que, no mundo, o conceito de morte encefalica partilha de uma unidade conceitual, mas tambem de uma pulverizacao e falta de harmonia e normatizacao. Em um diagnostico mais minucioso, nao se encontrara uniformidade nem respaldo legal em inumeros paises. Um protocolo unico seria o ideal, mas a realidade esta longe disso na maioria dos paises. ^{[ 10 ] [ 9 ]} Inclusive nos EUA, onde o primeiro criterio foi criado e onde uma comissao presidencial foi instalada, que pesquisou e concluiu para tratar do assunto.

O conceito e os criterios hoje utilizados no Brasil diferem pouco daqueles utilizados em toda a comunidade ocidental (EUA, CEE e America latina). ^{[ 10 ] [ 1 ] [ 4 ]}

Ao contrario do que afirmam alguns medicos mais ceticos, a ME nao surgiu exclusivamente e logo apos a realizacao do primeiro transplante cardiaco em 1968. A historia do conceito de ME tem seu inicio no surgimento e desenvolvimento da ventilacao assistida por pressao positiva e dos primordios de uma nova especialidade medica, a medicina intensiva , ocorrido principalmente devido aos esforcos medicos militares na assistencia aos soldados e a populacao atingida, durante a Guerra da Coreia (1950?1953).

A entubacao orotraqueal, e o uso de ventiladores mecanicos por pressao positiva intermitente, revolucionara o cuidado com o soldado gravemente ferido. Permitiu aqueles pacientes, que tinham a funcao do tronco cerebral de estimular o diafragma e a musculatura ventilatoria acessoria comprometida, permanecerem "vivos" a despeito da falta de estimulo encefalico. Com isso em 1959, ja usando ventilacao mecanica, os neurologistas franceses Mollaret e Goulon, descreveram uma serie de casos de pacientes em coma depasse (atrasado, passado/sentido de irreversivel) isoeletrico. Eram pacientes vitimas de "catastrofes neurologicas", em que o encefalo estava completamente destruido, porem a medicina fornecendo o oxigenio aos tecidos conjuntamente com a reposicao volemica conseguira manter a perfusao dos outros tecidos por um periodo limitado de tempo, mas muito maior que outrora. ^{[ 11 ]}

O grande fato desencadeador da construcao, nao do conceito, mas sim dos primeiros criterios e protocolos, foi sem duvida alguma, a realizacao por Christiaan Barnard (1922?2001) na cidade do Cabo, Africa do Sul, em 5 de dezembro de 1967, do primeiro transplante cardiaco . Este acontecimento, por todas as implicacoes eticas vinculadas, principalmente a retirada do coracao de uma doadora "viva", levou a Universidade de Harvard em Boston a constituir uma comissao multidisciplinar em 1968 composta nao so por medicos mas tambem por juristas, religiosos e filosofos, que definiu os primeiros criterios de coma irreversivel, e instituiu um novo conceito de morte. ^{[ 12 ] [ 13 ]}

Neuroanatomia e fisiopatologia [ editar | editar codigo-fonte ]

O sistema nervoso central: cerebro, cerebelo, tronco encefalico e sua importancia na ME [ editar | editar codigo-fonte ]

O sistema nervoso e subdividido morfologica e funcionalmente em central e periferico. O sistema nervoso central (SNC) e constituido pelo encefalo e pela medula espinha l, tem como caracteristicas basicas a especializacao funcional de acordo com area cortical examinada e a densidade tecidual nervosa. Vale citar que o numero de neuronio bem como de suas conexoes e muito mais alta que a maioria dos mamiferos, somente alcancada devido a evolucao singular do tecido cerebral cortical atraves de circunvolucoes em si mesmo formando os sulcos e giros do cerebro. Se pudessemos criar uma malha cortical com espessura constante de um corpo neuronal, estendendo-se o cerebro de um homem normal de 40 anos, este manto cortical resultante, cobria a area do campo oficial de futebol. ^{[ 15 ]}

O SNC pode ser facilmente identificado, como a estrutura nervosa que e inteiramente revestida por uma armadura ou arcabouco osseo resistente e articulavel designado respectivamente cranio e coluna vertebral .

O encefalo e constituido por 4 grandes segmentos assim denominados: telencefalo, diencefalo, tronco cerebral e cerebelo. No encefalo encontramos a central da perpetuacao da vida (defesa, dor, reflexo), do controle autonomo e fisiologico do corpo, do controle volitivo motor dos musculos, do sentimento, da abstracao e de todas as outras vontade humanas. Cabe ao telencefalo as funcoes superiores, ao sistema limbico a manipulacao dos sentimentos, amor, memoria, ao diencefalo a producao de hormonios, rele sensitivo, ciclo circadiano, organizacao do sono, perpetuacao da homeostase, sensibilidade tactil e dolorosa.

Ao tronco encefalico cabe as funcoes mais primitivas, como deglutir, solucar, tossir, vomitar, respirar, articular a fala, enxergar, seguir com os olhos, escutar, sentir a face e ainda, permanecer consciente e alerta. A area de tecido nervoso do tronco encefalico, abrangendo o bulbo, a ponte e o mesencefalo e somente cerca de 4cm3, sendo a maior concentracao de funcoes por cm2 do sintema nervoso, determinando consequentemente que, pequenas lesoes nestes locais causem grandes e inumeros sintomas, definindo o tronco encefalico como uma regiao vital a vida.

O tronco cerebral e a parte mais primitiva e filogeneticamente mais antiga do encefalo (figura 1) sendo constituido por tres segmentos menores: mesencefalo, ponte e bulbo. Tem localizacao e funcao de interligar a porcao superior do encefalo, que e o cerebro (item 1 da figura 1) a medula espinhal, alem de ser responsavel pela ativacao e distribuicao da atividade nervosa para a face atraves dos nervos cranianos que se distribuem em pares, saindo e entrando no tronco cerebral. A quase totalidade das funcoes vegetativas, reflexas e primitivas tem como rele principal o tronco cerebral, o ciclo sono vigilia apesar de ser regido pelo hipotalamo e determinado e excitado por uma estrutura que nasce e atravessa o tronco cerebral: a SARA. Esta de grande importancia para entendermos o coma e a morte encefalica.

SARA (Sistema Ativador Reticular Ascendente) e o nivel da consciencia. [ editar | editar codigo-fonte ]

O sistema ativador reticular (SARA) ascendente e um sistema de fibras, em geral axonio de neuronios, originado da formacao reticular do tronco encefalico, principalmente do tegmento paramediano da parte superior da ponte e do mesencefalo, que se projeta para os nucleos do talamo e tambem para a porcao inferior da ponte e bulbo. Os neuronios na formacao reticular tambem recebem colaterais das vias espinotalamicas ascendentes e enviam projecoes difusas para todo o cortex cerebral de maneira que os estimulos sensoriais participem nao so da percepcao sensorial, mas tambem ? pelas conexoes com o SARA ? da manutencao da consciencia. As fibras do SARA sao colinergicas, adrenergicas, dopaminergicas, serotoninergicas e histaminergicas, o que nos mostra claramente tratar-se de feixes excitatorios multifocais e inter dinamicos. Em condicoes experimentais, a estimulacao do SARA provoca vigilia, e a destruicao do SARA provoca coma . O hipotalamo tambem e importante para a consciencia, apesar de contribuir primordialmente para a estruturacao do ciclo "sono-vigilia": a vigilia pode ser produzida por estimulacao da regiao hipotalamica posterior. O SARA atravessa o centro do tronco encefalico, e justamente por isso, injurias nesta regiao, como por exemplo, isquemia da ponte (AVE) ou LAD (Lesao Axonal Difusa) do mesencefalo, cursam rotineiramente com rebaixamento importante do nivel da consciencia, que se traduz clinicamente em coma. Os nucleos e as vias que controlam os movimentos oculares ocupam as mesmas regioes, sendo a avaliacao dos movimento oculares etapa fundamental do exame neurologico de pacientes comatosos, e portanto indispensaveis na avaliacao e diagnostico da morte encefalica (ME). ^{[ 16 ]}

Os processos causadores de coma devem ser separados em dois grandes grupos, metabolicos e estruturais, principalmente devido a premente necessidade de urgencia no tratamento do ultimo. As lesoes hemisfericas so provocam coma quando extensas e bilaterais, como no traumatismo cranioencefalico, na meningite, na encefalite ou no infarto cerebral bilateral. O grau de alteracao da consciencia e aproximadamente proporcional ao volume de tecido encefalico acometido no processo. Algumas teorias afirmam que e mais provavel que lesoes focais do hemisferio esquerdo causem alteracoes da consciencia do que lesoes do hemisferio direito, e alguns pesquisadores apontaram o hemisferio esquerdo como dominante para a consciencia. Ainda assim, lesoes focais restritas a um dos hemisferios raramente causam alteracoes relevantes da consciencia.

Os processos metabolicos provocam coma por acometimento difuso dos hemisferios cerebrais, depressao da atividade no SARA ou ambos. As lesoes focais e restritas do SARA podem causar alteracoes profundas da consciencia, portanto na maioria dos pacientes em coma grave existe grande comprometimento da SARA ao nivel do tronco encefalico.

Inexiste paciente em morte encefalica que nao tenha uma TC ou RM mostrando lesao primaria do tronco ou que comprime gravemente esta regiao do encefalo. O tronco encefalico e de tamanha importancia para o coma e consequentemente para a morte encefalica, que em todos os paises da antiga Coroa Britanica exceto EUA, basta a constatacao de lesao irreversivel do tronco para o diagnostico de morte encefalica. Ao contrario, no Brasil, Franca, Italia e EUA, e necessario a constatacao de destruicao difusa tanto do cerebro quanto do tronco encefalico. ^{[ 10 ]}

Na pratica, um animal pode ter seu cerebro, a parte superior do encefalo, retirado cirurgicamente e mantido vivo (obviamente sem as funcoes cerebrais) gracas ao seu tronco cerebral que se mantem integro ate sofrer as degeneracoes secundarias pela falta do cerebro, sobretudo em especies inferiores. ^{[ 17 ]} Em estudos de fisiologia chama-se "animal descerebrado". O animal descerebrado mantem postura tipica com os membros em extensao.

Na figura 1, dentro do tronco cerebral (4), que e dividido grosseiramente em mesencefalo(5), ponte(6) e bulbo(7), ha diversas estruturas neurologicas responsaveis pelas nossas funcoes vitais (controle de pressao arterial, atividade cardiaca, respiratoria e nivel de consciencia) em resumo, e o que nos mantem vivos. A lesao do mesmo e a via final de qualquer agressao ao encefalo (isquemica, anoxica, metabolica). A lesao nao necessariamente e causada por um problema primario do encefalo, pode ser consequencia de uma enfermidade sistemica. ^{[ carece de fontes ? ]}

A morte encefalica foi um avanco no conceito de morte. Para entender, de forma pratica, basta termos em mente que uma parada cardiaca, nas condicoes adequadas, pode ser revertida; ja o mesmo nao acontece com a atividade do tronco cerebral. ^{[ carece de fontes ? ]}

Este ultimo localiza-se, grosso modo, atras do tronco cerebral. Portanto todo o conteudo craniano e chamado encefalo. No Brasil, na Franca e nos Estados Unidos, a determinacao de morte encefalica necessariamente implica na disfuncao concomitante irreversivel do cerebro e tambem do tronco cerebral. Portanto so existe morte encefalica quando o telencefalo, o diencefalo e o tronco cerebral encontram-se sem qualquer funcao perceptivel, observada clinicamente e atraves de exames complementares.

Nivel da consciencia: coma, estado vegetativo e morte encefalica (ME) [ editar | editar codigo-fonte ]

Apesar de existirem inumeras definicoes, tanto cientificas quanto filosoficas, para a consciencia, bem como sua relevancia para a historia do homem na terra e para esta percepcao dentro do eu-proprio, e somente sua qualidade mais primitiva e basica que nos interessa na abordagem da morte encefalica:

O nivel de consciencia , que seria a capacidade do individuo de interagir com o meio, manter-se alerta e proteger de maneira reflexa seu proprio corpo.

• Segundo Charcot , pai da neurologia moderna, a consciencia tem duas principais propriedades bem marcantes, quantificaveis e distintas: ^{[ 18 ]}

1. Conteudo da consciencia , que sao todas as funcoes superiores do pensamento, memoria, as concepcoes e percepcoes do eu-proprio e sentimentos especificos unicos do ser humano. E justamente o conteudo da consciencia que e progressivamente acometido, por exemplo, em portadores da doenca de Alzheimer , tornando esta, a causa mais comum de degeneracao do conteudo da consciencia em nosso meio. Quando ela acontece progressivamente e principalmente, de forma cronica ou subaguda, denominamos conhecida como demencia .
2. Nivel da consciencia, que e justamente o mais afetado nas condicoes ou doencas causadoras de ME. Varia desde o estado alerta e orientado, ate o coma nao responsivo ( Glasgow tres), passando pelo obnubilamento, torpor, sonolencia, confusao, agitacao, acatisia e outros estados menos conhecidos, e pouco padronizados entre os examinadores neurologicos.

Coma [ editar | editar codigo-fonte ]

Definido deste o inicio da pratica neurologica, como um nivel da consciencia parecido com o sono , porem, onde nao ha capacidade de se acordar mesmo com o estimulo intenso de outrem, alem disso esta presente a perda parcial ou total de reflexos e atitudes automaticas de autopreservacao, tais como tossir, mudar de posicao durante o sono, vomitar se estimulado e respirar. O mais profundo ou rebaixado nivel da consciencia ( coma ) pode variar, tanto em profundidade, gravidade, quanto em capacidade de reversao.

Escala de Coma de Glasgow (ECG) [ editar | editar codigo-fonte ]

Antes de 1973, a determinacao do nivel de consciencia (quando este e profundo, denominamos coma ) era muita vaga e imensamente variavel conforme a pratica neurologica.

Naquele ano de 1973, na cidade de Glasgow (Escocia), o governo ingles financiou um estudo para se criar um metodo capaz de prever a evolucao e quantificar a gravidade das vitimas de traumatismo, assim dois medicos pesquisadores da Universidade de Glasgow foram os idealizadores e responsaveis por esta pesquisa publicada na renomada revista cientifica Lancet, nascia ali entao, uma escala simples, facilmente memoravel e que principalmente, permitia uma uniformizacao do nivel de consciencia e da gravidade do coma e que seria usada em todo mundo.

A escala de coma de Glasgow (ECG) e uma escala quantitativa, padronizada a fim de normatizar a descricao de quanto o nivel de consciencia esta afetado. Inicialmente foi concebida para uso exclusivamente em pacientes vitima de trauma cranio encefalico. Hoje, a escala de coma de Glasgow e usada em todos o globo e nas mais diversas situacoes, sempre onde e quando o nivel de consciencia precisa ser monitorado e quantificado.

Sua padronizacao varia do nivel, mais alto, 15, ou seja, paciente alerta e orientado, ao nivel tres, mais baixo, onde este encontra-se em coma profundo sem nenhuma resposta ao estimulo doloroso.

No coma, o Glasgow varia de tres ate oito, sendo sempre menor que nove, neste nivel e onde percebemos a perda da capacidade reflexa humana de proteger as vias aereas, e o proprio corpo. Existem variados niveis de coma e tambem diferentes e concomitantes causas.

Causas mais comuns de coma [ editar | editar codigo-fonte ]

As causas que levam ao coma (escala de coma de Glasgow menor que nove) sao inumeras, porem quando focalizamos para um quadro mais especifico, o de coma profundo (tres na ECG) e irreversivel, o que eram centenas de molestias causadoras se tornam dezenas e comuns, somente algumas, e normalmente determinam direta ou indiretamente, destruicao, compressao ou inativacao de regioes vitais do diencefalo e/ou tronco encefalico (Sistema Reticular Ativador Ascendente ? SARA). Importante frisar que alteracoes metabolicas difusas tais como: intoxicacoes, hipo ou hiperglicemia, hipo ou hipernatremia, insuficiencia hepatica, insuficiencia renal, sepse e lesoes destrutivas bilaterais (ambos frontais), podem tambem serem arroladas como causas de coma , porem raramente sao causadoras diretamente de morte encefalica. ^{[ 19 ]} Em geral, quando determinado o diagnostico de morte encefalica, a causa e nitida, catastrofica e irremediavelmente destruidora de grande parte do tecido nervoso encefalico.

Uma indesejavel confusao acontece, difundida inconsequentemente pela internet, imprensa sensacionalista e entre leigos, quando o coma e profundo ou e parte do tratamento da injuria sofrida, quando denominamos coma induzido. Entao, logo apos findo o tratamento intensivo (sedacao, curarizacao) e visto a melhora do paciente, alguns desinformados interpretam como se aquela pessoa retornasse do quadro de morte cerebral. Isso definitivamente nao existe, na morte encefalica o coma nao pode ser induzido, ja que para se iniciar o protocolo deste diagnostico, o paciente nao pode ter recebido drogas psicoativas e nem ter sido vitima de intoxicacao exogena.

Coma profundo e morte encefalica (ME) [ editar | editar codigo-fonte ]

A literatura e a pratica neurocirurgica estao recheadas de casos onde ocorre uma lesao cerebral e este paciente evolui, em geral rapidamente, para um coma profundo arreativo e quando operado, recupera-se bem, e depois de algum tempo pode ter uma vida normal, porem, isto que foi relatado anteriormente, nao e morte encefalica.

Na morte encefalica, uma condicao sine qua non , ou seja, essencial e imprescindivel, e justamente ter causa conhecida e definida como capaz de levar ao quadro , e ainda ser impossivel o tratamento eficaz. ^{[ 20 ]}

Estado vegetativo ou coma vigil [ editar | editar codigo-fonte ]

Trata-se de quadro clinico pos lesional caracterizado principalmente por ausencia total ou quase total de consciencia superior, incapacidade de interacao racional com o meio, o que determina uma total inexistencia de racionalidade ou humanidade dos atos. Este estado nao tem relacao propria com o nivel de consciencia, apesar de quase a totalidade dos pacientes em estado vegetativo ja terem passado um periodo em coma profundo. O paciente pode ate, em alguns momentos, parecer alerta, porem e somente a atitude primitiva de retorno as funcoes circadianas do diencefalo (hipotalamo) e nao ha conexao funcional deste com o cortex encefalico. Inicia-se normalmente entre tres a nove meses apos injuria grave e difusa do telencefalo. Causas comuns de estado vegetativo sao a Lesao Axonal Difusa (LAD) grave, a hipoxemia prolongada e o trauma cranioencefalico por projetil de arma de fogo (TCE por PAF) e paulatinamente, o ciclo sono e vigilia retorna, com a abertura ocular durante o dia, reflexos primitivos frontais e repouso durante a noite; durante o dia nao ha consciencia, atos ou sentimentos elaborados, e noturnamente observamos ausencia de sonho e sono REM . ^{[ 21 ]}

A morte encefalica no mundo [ editar | editar codigo-fonte ]

Os criterios definidos para morte encefalica variam muito ao redor do mundo, devido principalmente a questoes culturais, religiosas e juridicas, do que propriamente medicas ou cientificas. ^{[ 10 ]} Cientificamente, todas as sociedades fundamentam o diagnostico de ME no exame clinico neurologico que confirme a irreversibilidade do coma e a falencia do tronco cerebral.

Segundo Widjicks t all, ^{[ 10 ]} 69% dos paises apresentam respaldo legal a morte encefalica. Em relacao a exames especificos, estes devem ser complementares e muitos paises os dispensam como obrigatorios ao diagnostico. Nestes paises (Comomweath), o exame complementar e utilizado nos casos mais complexos e que tem determinacao de ME mais dubea. Vale a pena frisar mais uma vez que nao existe “exame complementar confirmatorio de morte". Todos os exames utilizados hoje (eletroencefalograma, arteriografia, doppler, SPECT, cintilografia) isoladamente, sem a historia e exame neurologico adequado, de forma alguma auxiliam ou mesmo confirmam o diagnostico.

Franca [ editar | editar codigo-fonte ]

A despeito do que a maioria dos medicos pensa, foi na Franca onde houve o primeiro documento esbocando um criterio normativo para a ME e somente este fato, ocorrido em 1959, refuta a tese que a ME como entidade, conceito e certeza, nasceu decorrente claramente do dilema etico trazido pelo primeiro transplante de coracao em dezembro de 1967 na cidade do Cabo, Africa do Sul. Esta afirmacao e claramente falsa, ja que muito antes disso em Paris (1959), alem das primeiras descricoes de ME, propuseram um protocolo que validava a irreversibilidade do estado de coma profundo quando ocorria associado a ausencia de todos os reflexos do tronco mais um recente eletroencefalograma isoeletrico.

EUA [ editar | editar codigo-fonte ]

Recentemente a Sociedade Americana de Neurologia definiu orientacoes claras para o diagnostico de morte encefalica. ^{[ 2 ]} Vejam a Tabela 1. com a evolucao das caracteristicas dos seis principais criterios de morte encefalica do mundo. Vale a pena citar, que em 1994, estabeleceu-se pela Academia Americana de Neurologia um forum permanente e livre a fim de dizimar qualquer duvida sobre a irreversibilidade do seu protocolo. Os membros desse comite que permaneceu aberto para qualquer manifestacao tanto medica quanto leiga, recebeu centenas de cartas e apos investigacao criteriosa e baseada em evidencias cientificas, selecionou 3 casos que estariam proximos de uma pequena melhora neurologica. Apos curta investigacao in loco nos hospitais de origem, constatou-se que nenhum dos casos preenchiam formalmente os criterios para iniciar e tambem para os 2 exames neurologicos, o que se observou foi ma fe de funcionarios e de familiares em busca de fama e reconhecimento.

Apos mais de um ano aguardando algum caso milagroso, este comite declarou o que qualquer neurologista um pouco familiarizado com doencas graves conhece.

A morte encefalica ocorre exclusivamente em casos de catastrofes neurologicas e por essa vivida e invasiva gravidade leva a destruicao do encefalo, de forma irreversivel.

Paises da Commonwealth - Canada, India, Australia, Nova Zelandia, Africa do Sul e Reino Unido [ editar | editar codigo-fonte ]

Estes citados paises que compoem a Commonwealth, assim como Portugal, seguem um conceito menos amplo de constatacao da ME, baseado quase exclusivamente na determinacao da lesao irreversivel e incapacitante do tronco encefalico. Na pratica, neste grande grupo de paises, os exames complementares usados na ME, que quase invariavelmente, demonstram a ausencia de atividade cortical e/ou ausencia de nutricao arterial de todo o encefalo, mostram-se nesta conceituacao, necessidade irrelevante, ja que nao e necessario para eles, a constatacao de inatividade cortical. Neste paise, o teste de apneia e determinante e imprescindivel para o diagnostico.

Portugal [ editar | editar codigo-fonte ]

No mesmo dia da publicacao dos “Criterios de Harvard”, ocorria a 22ª Reuniao da Associacao Medica Mundial em Sydney, tendo anunciado alguns dias depois a Declaration of Sydney on the Determination of Death and the Recovery of Organs. ^{[ 22 ]} Apesar de se tratar de um documento de muito menor notoriedade, tendo sido eclipsado pelo relatorio de Harvard, ^{[ 13 ]} nem por isso perde importancia historica. Os criterio aceitos em todas as colonias britanicas exceto o EUA, apoiam-se somente a necessidade da constatacao de lesao irreversivel e grave no tronco cerebral, levando o individuo a morte. em Portugal, todos os protocolos derivam deste modelo britanico que acrescido do teste da apneia, praticamente de nada difere do que hoje se pratica em termos de diagnostico de morte cerebral nestas terras lusitanas.

Japao e Israel [ editar | editar codigo-fonte ]

Paradoxalmente; o ganho em desenvolvimento tecnologico, qualidade de vida e longevidade dos japoneses e judeus repatriados, nao se refletiu sobre a capacidade de diagnostico da finitude da vida viavel, e assim, secundariamente, impossibilitou o desenvolvimento de uma atividade transplantadora eficiente para, ao menos, atender a demanda natural de transplantes naqueles territorios. Ate 1989, a grande maioria dos transplantes efetuados no imperio japones ainda era da modalidade inter vivos, o que limitava drasticamente (max. 20%) o rol de orgaos solidos transplantaveis. Sem transplantes de orgaos unicos e pulmao, a pratica transplantadora medica era restrita quase exclusivamente aos transplantes renais interfamiliares.

A cultura e pratica religiosa japonesa e do estado judaico, levou estes territorios a negacao da verdade cientifica e por isso a ME, e seu conceito somente foram realmente assimilados perto do inicio do sec XXI.

Nos ultimos dez anos, constatamos a tardia porem necessaria, crescente e inedita disseminacao publica dos dados cientificos de evolucao e prognostico desta singular classe de pacientes vitimas de graves, rapidas e devastadoras injurias encefalicas. A notoriedade de que sao incompativeis com a homeostase neuronal e que todos os pacientes que recebem o diagnostico de ME passaram por catastrofes encefalicas que determinaram um avassalador aumento da pressao nesta armadura ossea fechada denomina cranio, o que leva a fatal e consequente herniacao cerebral e destruicao irreversivel do bulbo, ponte ou mesencefalo.

A ME e o setor de transplantes no Brasil [ editar | editar codigo-fonte ]

O primeiro criterio de morte encefalica instituido em territorio nacional, foi o do Hospital das Clinicas da USP em 1971. ^{[ 23 ]} surgido, este sim, pelo estimulo de seu Instituto do coracao (InCor), quarto centro medico a realizar um transplante cardiaco no mundo. O 1º transplante cardiaco brasileiro ocorreu somente 4 meses apos, o primum de Christiaan Barnard . Importante frisar que este criterio foi inteiramente baseado no artigo publicado do JAMA, ^{[ 12 ]} descrevendo metodos, resultados e conclusoes do multidisciplinar comite de Harvard (1968) constituido exclusivamente para determinar sob a otica cientifica e mas tambem filosofica, como e principalmente, quando, a lesao encefalica intratavel selaria de forma sine qua non o destino de seu portador, sem possibilidade de qualquer retorno funcional, ou ao menos, que possibilitasse a vida sem auxilio de outrem ou da tecnologia medica.

A ME sempre sera irreversivel quando o limite de destruicao irremediavel do SNC for alcancado, e isso e a base fisiopatologica secular que nos permite afirmar categoricamente, que a partir deste conhecido ponto no tempo, aquele onde e tamanho o grau de disfuncao neurologica central, que a vida com qualidade sera impossivel de ser reestabelecida.

Antes de 1997 [ editar | editar codigo-fonte ]

No Brasil, podemos separar dois momentos bem distintos, tanto da pratica neurologica de notificacao, realizacao de protocolos rigidos e severos para o diagnostico da morte encefalica, bem como tambem da captacao e pratica transplantadora de orgaos a nivel estadual e nacional.

Ate 1997, existiam inumeras filas de espera tanto por instituicao, como municipais e estaduais, inumeros criterios ficticios e as equipes transplantadoras nunca expunham nem o numero e nem a ordem de suas listas interminaveis de espera. A mortalidade anual de inscritos nao era sequer conhecida A concentracao das equipes era tamanha que 80% dos transplantes eram realizados em somente cinco cidades de tres estados, diversas irregularidades e injusticas eram aceitas e toleradas, prejudicando um dos maiores preceitos e pilares do SUS, que e o da equidade. Tratar todos de maneira a terem direitos e acessos iguais, porem se for a necessidade, prover aos desiguais acesso e qualquer servicos necessarios para cada um viver de forma digna.

Somente cerca de nove anos apos sua implantacao (1988), o SUS e seus pilares foram contemplar tambem aqueles que necessitavam de novos orgaos para viver com qualidade.

Apos a lei federal Nº9434/97

A partir de 1997, apos a formulacao e promulgacao da "lei dos transplantes” observamos um acentuado, constante e nitido crescimento da estrutura captadora de orgaos advindos de doadores falecidos.

Nascia assim um sistema impar de justica social, onde o unico fator para privilegio na espera por orgaos era francamente exposto de forma clara, limpida e organizada, sendo norteado somente por criterios exclusivamente medicos, a fim de disponibilizar aqueles que mais prementemente necessitavam de transplantes, os novos orgaos advindos de vitimas com ME, cessando o fluxo certo de tantos novos sopros de vida, que anteriormente, serviriam todos, somente para alimentar os ferteis solos helminticos dos cemiterios.

Em dez anos, o Brasil passou de 14º lugar em numero absoluto de transplantes para o segundo lugar, somente suplantado pelo EUA que em termos de doadores cadavericos ficava a merce da experiencia gratuita, unica e de qualidade do Brasil. Ate dezembro de 2017, o diagnostico de morte encefalica era realizado seguindo o “Termo de Declaracao de Morte Encefalica”, onde o exame clinico e feito por dois diferentes medicos em diferentes intervalos de tempo, sendo obrigatoria a utilizacao e confirmacao do diagnostico por exame complementar. ^{[ 24 ]}

Os artigos da lei federal Nº 9434/97 que normatizou a area de transplantes no Brasil, tambem determinou o orgao responsavel por ditar normas para o diagnostico de morte encefalica, atribuindo ao Conselho Federal de Medicina (CFM) a tarefa de produzir, de forma colegiada e fundamentado em evidencias cientificas, o conceito, o protocolo e as normas para definir a morte encefalica.

No dia 18 de outubro de 2017, publicou-se um novo decreto lei, o de Nº 9175, modificando inumeros artigos da lei 9434 publicada vinte anos antes. Ressalvo que um item modificado trouxe enorme alivio a comunidade cientifica nacional alem de uma importante sinalizacao ao CFM, a fim de se estimular a capacitacao do medico nao neurologista em realizar o diagnostico, foi o de extinguir uma real inutilidade, para nao se falar de potencial dano, que era a obrigatoriedade da realizacao de dois testes de apneia . ^{[ 25 ]}

A nova resolucao (nº 2173) do CFM para o diagnostico de morte encefalica [ editar | editar codigo-fonte ]

O CFM sob determinacao do decreto-lei publicou sua resolucao nº 2173 de 12 de dezembro de 2017, indicando novas e mais racionais praticas para se estabelecer a morte encefalica. Apos uma observarmos profunda, constatamos que nao houve mudanca no conceito geral e central do diagnostico e sim, em melhora e mais esclarecimento, descartando exigencias dubias e futeis que muitas vezes adiavam e atrasavam o diagnostico.

Como ja citado, as duas principais mudancas melhoraram a operacionalidade desse procedimento, estas foram a nao obrigatoriedade de um neurologista para validar o teste, hoje podemos realizar o protocolo sem necessariamente um neurologista, mas indica que os dois medicos terao obrigatoriamente de ser especialistas em neurologia, neurocirurgia, emergencias ou medicina intensiva.

Ha muito se observava a realizacao inutil de dois testes da apneia no protocolo brasileiro, quase nenhum pais no mundo usa essa norma, e muitos questionam a capacidade iatrogenica e futil do teste, portanto, a partir de dezembro de 2017 nao e mais preciso repetir tal pleonastico procedimento neurologico. ^{[ 19 ]}

E necessario somente um teste de apneia com tempo variavel, sendo que, o que e mais importante nao e o tempo de exposicao ao CO _2, ja que conhecemos bem a permeabilidade do gas e a extrema sensibilidade do bulbo quando este encontra-se vivo.

Se existe atividade bulbar, certamente ira ocorrer reacao do paciente em coma. Basta imaginarmos, teoricamente, alguem praticando o autoexterminio parando a propria respiracao, ou se estrangulando, acao voluntaria impossivel de ser levado a cabo.

No Brasil a avaliacao da morte encefalica estava normatizada pela Resolucao 1.480/97 do Conselho Federal de Medicina . ^{[ 24 ]} Hoje em dia, foi aprovada nova resolucao do CFM, esta valida e atual, publicada no DOU no dia 12 de dezembro de 2017, atualizando aquela de 20 anos antes. ^{[ 3 ]}

Epidemiologia e causas [ editar | editar codigo-fonte ]

Na civilizacao ocidental, devido a violencia urbana, ao transito e as guerras, estima-se uma incidencia de cerca de 90 casos de ME por 1 milhao de habitantes por ano; saliento que este dado fixa nosso limite maximo para as captacoes de orgaos. Num hospital geral de medio porte (200 leitos) estima-se que 8% de todos os obitos em enfermaria, e cerca de 20% dos em CTI, serao firmados atraves da constatacao de ME.

Ate dezembro de 2017, o diagnostico de morte encefalica era de notificacao compulsoria, porem como este era so alcancado depois de extenso protocolo, o ato anterior e muito mais importante, que e a notificacao de potenciais pacientes com ME, nao era realizado. Notava-se isso principalmente naqueles pacientes que a familia nao desejava ou os medicos consideravam pouco capazes de doar algum orgao.

A partir da Resolucao 2173 do CFM, todo e qualquer paciente diagnosticado com coma irresponsivo (Glasgow 3) e sem algum reflexo de tronco deve ser obrigatoriamente comunicado a central de transplantes mesmo por profissional nao medico (notificacao compulsoria) , alem disso determina tambem, consequentemente, que deve ser realizada a pesquisa das premissas para iniciar o protocolo de morte encefalica no relatado paciente; se este apresentar-se portador das tres premissas obrigatorias, deve-se comunicar a familia e iniciar o protocolo.

Resumindo, e obrigatorio ao medico notificar a presenca em seu conjunto de pacientes, aqueles com potencial para evoluir para o diagnostico de ME, alem disso deve iniciar o protocolo de morte encefalica em todos esses casos se existir concomitantemente: estado de coma sem resposta, reconhecidamente irreversivel e com sinais de reflexos cranianos do tronco encefalico abolidos. ^{[ 3 ]}

O nao comprimento dessa resolucao sera entendido pelo orgao medico regimental maximo, Conselho Federal de Medicina (CFM), como quebra do decoro e negligencia, considerado falta etica grave e sujeito as sancoes previstas em lei.

No Brasil este diagnostico e extremamente subnotificado, estima-se que em 2016, cerca de 18 mil pessoas evoluiram com ME, mas somente foram notificados e registrados 10.400 diagnostico de ME naquele ano, e somente 2.650 foram efetivamente doadores de multiplos orgaos para transplante.

Causas mais comuns que levam a ME [ editar | editar codigo-fonte ]

O diagnostico de morte encefalica esta quase que invariavelmente associado a quadros designados por neurologistas, emergencistas e neurocirurgioes como "catastrofes neurologicas", relativamente raras em sua frequencia e causadas por tres ou quatro entidades, que respondem por 90% das doencas causadoras de ME.

O trauma cranioencefalico (TCE), a hemorragia cerebral espontanea tanto intraparenquimatosa como subaracnoidea e a encefalopatia hipoxico-isquemica sao as causas mais comuns que determinam o desenvolvimento da HIC (hipertensao intracraniana) e consequentemente da morte encefalica (ME).

A hipertensao intracraniana (HIC) se instala quando em um recipiente fechado (cranio) ocorre um evento catastrofico agudo que determina aumento do seu conteudo (sangramento ou inchaco) e como a area e a mesma, segundo a lei de Monroe-Fisher, um aumento da massa gera aumento da pressao e neste caso particular, a lesao direta (destruicao do tecido no local do aumento de volume) e principalmente as lesoes indiretas (incapacidade do sistema circulatorio de levar sangue ao cranio e herniado de tecido nervoso vital) que ocorrem nestas molestias e o que determina o surgimento do coma profundo sem a presenca dos reflexos do tronco encefalico. A sequencia de eventos clinicos normalmente e sucessiva e leva a instalacao rapida ou subaguda de HIC que e seguida por coma profundo e finda com a ME.

Vale ressaltar que a abordagem de ME para criancas e marcadamente diferente, principalmente em menores de 2 anos, e observamos que as causas tambem sao bem diferentes. Enquanto nas criancas a encefalopatia hipoxico-isquemica e responsavel por cerca de 70% dos diagnosticos, no adulto este percentil nao chega a 15%.

Antes de iniciar o protocolo de morte encefalica (ME) - Revise estes itens [ editar | editar codigo-fonte ]

• IDENTIFICACAO: O paciente devera estar plenamente identificado e registrado na unidade hospitalar, todos os exames deem ser checados e conferidos como pertencentes ao paciente.
• FAMILIARES / CONSULTOR MEDICO: Seus familiares devem ser avisados do inicio do protocolo. E facultado aos familiares, a possibilidade de solicitarem o parecer de um outro medico externo especialista, visando acompanhar e criticar se necessario, o protocolo para o diagnostico. ^{[ 3 ]}
• TC DE CRANIO / Ressonancia Magnetica ENCEFALO/ LCR : Todos os pacientes devem ter exame complementares de image m (Tomografia ou Ressonancia magnetica) ou exame do liquor mostrando uma causa inequivoca de coma . Os exames (TC, RM, LCR) deverao estar perfeitamente identificados e nomeados, como do referido paciente.
• USO de PSICOTROPICOS: A informacao do uso de sedacao , curare ou opioide deve ser checada, confirmada e descrita em prontuario, deve-se aguardar ao menos 24 horas apos suspensao dos mesmos . Se o paciente estiver sob o tratamento denominado coma barbiturico, utilizando na maioria das vezes o thiopental, indicamos ao menos 48 hs de intervalo entra suspensao e inicio do protocolo . Os anticonvulsivantes devem ser suspensos, o fenobarbital e um tipico barbiturico, porem se estiver sendo usado somente como anticonvulsivante deve-se aguardar ao menos 12hs apos sua suspensao para comecar o protocolo. ^{[ 2 ]}
• TEMPO de HOSPITAL : Todo paciente deve ter sido observado em nivel hospitalar por ao menos 6 horas, antes do inicio do protocolo.
• HIPOXIA e/ou ISQUEMIA - min 24hs OBS : Nos pacientes onde a causa do coma for encefalopatia hipoxico-isquemica este periodo deve ser de ao menos 24 horas, e importante ressaltar que naqueles pacientes que foram submetidos a manobras de PCR(Parada Cardio Respiratoria), ^{[ 3 ]} a maior causa desse tipo de encefalopatia em adultos, e estes evoluem com ausencia de reflexos de tronco, so poderao ter o diagnostico de morte encefalica apos 24 horas de observacao neurologica hospitalar ^{[ 3 ]}

• INTOXICACAO EXOGENA - NAO realizar ME  : Enfase aqueles vitimas ou com suspeita de intoxicacao exogena , que mesmo com imagem corroborando causa do coma como sendo intratavel, estes pacientes nao devem ter o diagnostico de ME estabelecido , salvo em casos onde o centro de assistencia medica dispos dos meios de deteccao laboratorial serica do potencial causador do coma (barbituricoa, triciclicos, sedativos, arsenico, venenos industriais, agricolas ou militares), tendo estas dosagens confirmadas e bem descritas em prontuario, bem como medidas para sua antagonisacao ou eliminacao (dialise, plasmaferese, camara hiperbarica), todas estas terem sido tomadas ou disponibilizadas, bem relatadas em prontuario durante o assistir ao paciente vitima de como arreflexivo por intoxicacao exogena.

Protocolo de morte encefalica [ editar | editar codigo-fonte ]

Segundo o decreto nº 9.175 de outubro de 2017 (que regulamenta a lei n° 9.434 de fevereiro de 1997) e a resolucao nº 2.173 do CFM de dezembro de 2017, no Brasil dividimos o protocolo de morte encefalica em cinco etapas distintas:

1. Pre-teste: tres premissas para iniciar.
2. Exame neurologico do nivel de consciencia realizado por dois medicos especialistas em intervalo especifico.
3. Exame neurologico dos reflexos do tronco encefalico realizado por dois medicos especialistas em intervalo especifico.
4. Um exame diagnostico complementar (pode ser eletroencefalograma, doppler transcraniano, angiografia cerebral ou cintilografia).
5. Teste de apneia (recomenda-se realizar por ultimo).

1ª - Etapa - Premissas ou Pre-teste [ editar | editar codigo-fonte ]

Condicoes imprescindiveis para iniciar o protocolo de ME ^{[ 26 ]} [ editar | editar codigo-fonte ]

1. Causa conhecida e impossivel de tratamento eficaz. (Idealmente deve-se ter no prontuario, avaliacao neurocirurgica, onde o neurocirurgiao contra indica ou realizou tratamento especifico sem exito, esclarecendo o motivo da evolucao ou da nao indicacao cirurgica)

2. Ausencia de hipotensao grave (PAS<90mmHg), hipoxia (SatO2<94%) ou hipotermia importante (<35ºC, o CFM indica medir a temperatura esofagiana ou retal), ausencia de disturbio eletrolitico grave (Na<120 ou >170mEqq/dl) que possa mimetizar o coma. ^{[ 3 ] [ 26 ]}

3. Ausencia de intoxicacao exogena ou concentracao plasmatica da referida droga suspeita na intoxicacao normal ou nula, ausencia de uso de medicamento psico ativos (sedativos, hipnoticos, anticonvulsivantes) ou bloqueadores musculares

*ATENCAO: SE EXISTIR ALGUMA DUVIDA, SOBRE A PRESENCA CONCOMITANTE, DE TODAS ESTAS PREMISSAS, NAO DEVE SE INICIAR O PROTOCOLO!

A partir do conhecimento e certeza da existencia destas TRES caracteristicas, pode-se iniciar o protocolo para determinacao da morte encefalica.

- Antes de tudo, o paciente deve ter a causa do coma conhecida (trauma, AVC, hipoxemia...), nao deve estar em condicao que mascare ou interfira no exame clinico, como uso de drogas sedativas, disturbios metabolicos ou hipotermia previa.

Nao existe o diagnostico de morte encefalica em pacientes que nao forem apresentados exames de imagem do encefalo (TC cranio e/ou Ressonancia Magnetica), muito menos naquele paciente sem identificacao formal, ou que se desconhece a causa do coma. ^{[ 1 ]} Salvo em casos muito particulares, moradores de rua, indigentes, incapaz intelectualmente, fugitivos da justica, se nao identificados corretamente, nao devem ter o diagnostico de morte encefalica.

Baseado na resolucao 2173/17 do CFM- Conselho Federal de Medicina ^{[ 3 ]} em cumprimento do determinado pelo decreto lei Nº 9175 de 18/10/2017, ambos complementando a lei original de transplantes de 9434/97, ^{[ 5 ] [ 24 ] [ 3 ]} essas premissas ou a 1ª- etapa do diagnostico de ME e responsavel pela desconstrucao sumaria da erronea ideia que se possa "melhorar" da morte encefalica, nao existe essa possibilidade .

A imensa maioria das anedoticas historias de "retorno de morte cerebral" divulgadas na midia escrita, falada e principalmente vinculadas na internet, nao preenchem estas primeiras premissas para iniciar o diagnostico, portanto nao poderiam ser ME. Cerca de 90% delas, esbarram na causa intratavel do coma(1ª condicao-) e no uso de medicacao sedativa (coma induzido) (3ª-condicao).

A essencia de todo o diagnostico de ME e a realizacao de um completo e minucioso exame clinico , tanto o e, que em 46 estados americanos, na ausencia de fatores conflitantes, nao e necessario qualquer exame complementar para se estabelecer a ME , mesmo os estadunidenses acreditando e utilizando, como nos, o conceito global de ME, ou seja, morte concomitante do cerebro e do tronco cerebral.

Segundo a nova resolucao do CFM e decreto lei de 2017, nao e mais necessario que um dos examinadores seja neurologista ou neurocirurgiao, mas devem ser dois medicos distintos, que tenham conhecimento e treinamento em morte encefalica, experiencia com os atuais criterios e sem nenhuma relacao com a equipe de transplante.

Recomenda-se que pelo menos um dos medicos seja especialista em uma das seguintes especialidades medicas: medicina intensiva, medicina de urgencia, neurologia (adulto/pediatrico) ou neurocirurgia.

E obrigatoria a realizacao minima dos seguintes procedimentos para determinacao da morte encefalica:

a) Dois exames clinicos que confirmem coma nao perceptivo e ausencia de funcao do tronco encefalico;

b) Exame complementar que comprove ausencia de atividade encefalica.

c) Teste de apneia que confirme ausencia de movimentos respiratorios apos estimulacao maxima dos centros para respiracao localizados no bulbo ;

O exame neurologico ? etapa mais importante do protocolo ? 75% [ editar | editar codigo-fonte ]

2ª Etapa: Nivel de consciencia (Escala de coma de Glasgow [ editar | editar codigo-fonte ]

O protocolo e iniciado pelo exame do nivel da consciencia, onde determina-se a escala de Glasgow do paciente, sendo que este devera estar em coma irresponsivo (ECG=3 vide figura ) a qualquer estimulo doloroso, idealmente na face. Deve-se fazer a compressao do ramo supra orbitario da divisao oftalmica do nervo trigemeo e/ou comprimir latero-medialmente a capsula da articulacao temporomandibular bilateralmente, estes sao os estimulos algidos mais indicados, sutis e com menor chance de causar dano ao corpo do paciente. Opcionalmente, se o medico achar necessario, pode-se estimular o leito ungueal do dedo indicador, com o cabo do martelo ou uma caneta, e observar a resposta na face ou nos membros.

• A estimulacao friccionando o externo nao e a mais indicada , ja que encontra-se na linha media, ocorre vibracao, alteracao de temperatura e ainda pode deflagar reflexos medulares, enganando assim o examinador. Paciente precisa estar em Glasgow 3. A presenca de posturas anormais, tanto em extensao quanto em flexao (descerebrando e decorticando respectivamente) inviabiliza o diagnostico.

O estimulo doloroso na face e mais adequado, pois testa uma bidirecional do tronco encefalico, afinal estamos testando a via trigeminal (nervo trigemeo), sendo assim testamos a ponte (maior parte do tronco cerebral). O paciente nao pode ter nenhuma resposta ao comando verbal, nem qualquer abertura ocular e nenhuma resposta motora ao estimulo doloroso; o que tecnicamente corresponde ao nivel 3 da Escala de Coma de Glasgow, veja um esquema facil de determinar o Glasgow no infografico

Os testes dos reflexos do tronco encefalico sao hierarquizados, e realizados de maneira cranio para caudal, devido a seguir a evolucao observada na maioria dos pacientes quando vitimas de Hipertensao intracraniana (HIC), que e o mecanismo praticamente unico que leva a ME.

Deve-se interromper o exame se alguma resposta neurologica for identificada , e iniciar todo o protocolo do inicio (etapa 1), apos aguardamos ao menos 1 h, no adulto.

3ª Etapa: Reflexos do tronco encefalico [ editar | editar codigo-fonte ]

Os reflexos sao baseados na estrutura dos nervos cranianos, suas funcoes, localizacao de seus corpos nucleares e de fibras de associacao entre eles. Logicamente, testar os reflexos mediados pelos nervos cranianos e testar a integridade do tronco cerebral. ^{[ 27 ]} Testamos nesta ordem, cranio caudal, os reflexos do mesencefalo (reflexo pupilar, consensual), da ponte (corneano, vestibulo calorico e oculo cefalico) e por ultimo do bulbo (tosse, apneia).

ATENCAO: Todos os reflexos descritos neste texto devem ser examinados , e sao compulsorios para o diagnostico e de notificacao obrigatoria para determinar a morte encefalica no Brasil.

• *Pacientes portadores de mal formacoes da face , bem como ausencia tanto dos olhos, quanto do aparelho auditivo externo , devem ser testados normalmente, e logicamente nao apresentarao qualquer resposta devido a ausencia da via aferente. Esta condicao NAO inviabiliza o diagnostico de ME. O medico examinador deve registrar esta excecao em prontuario.
• **Uma excecao obrigatoria e o reflexo oculo-cefalico , que NUNCA deve ser testado em pacientes vitimas ou suspeitos de trauma raquimedular (TRM), principalmente nos que ainda nao realizaram exames para excluir injuria da coluna e medula cervical, esses pacientes devem estar devidamente protegidos com um colar cervical tipo Miami J ou Philadelphia e nao deverao ter o segmento cefalico rodado bilateralmente. O medico examinador deve registrar esta excecao em prontuario.

Pupilar ou Foto motor Direto e Consensual [ editar | editar codigo-fonte ]

• • Local do Encefalo testado: Mesencefalo
  • Vias testadas: N.Optico (II) e N. oculomotor (III)

As pupilas nao sao reativas ao estimulo luminoso (fixas). Os olhos do paciente sao abertos e uma luz e incidida em direcao a pupila. A luz passando pela retina ativara o nervo otico e enviara uma mensagem ao mesencefalo (tronco cerebral). No mesencefalo normal, sera mandado de volta um impulso ao olho para constringir as duas pupilas ( reflexo foto motor + consensual) . No encefalo possivelmente morto nao sera gerado nenhum impulso. Isto e executado em ambos os olhos. Uma vez constatada a ausencia de resposta na pesquisa do reflexo foto motor, segue-se adiante. Do contrario, interrompe-se o exame. Importante frisar que o tamanho deve ser qualquer um exceto puntiformes ou pequenas. O que importa e a ausencia de contracao pupilar e nao assimetria, forma ou tamanho.

Corneano (teste do piscar) [ editar | editar codigo-fonte ]

• • Local do Encefalo testado: Ponte
  • Vias testadas: N. Trigemeo (V) e N. Facial (VII)

Um cotonete de algodao e arrastado pela cornea enquanto o olho e segurado aberto. Deve-se estimular a cornea e nao a esclera (parte branca do olho), devido a concentracao muito maior de receptores tacteis (nervo trigemeo) nesta ultima. Se a ponte estiver funcional mandara o olho piscar automaticamente atraves do nervo facial. Isto e executado em ambos os olhos, porem a intensidade pode variar, principalmente quando em coma. Uma vez constatada a ausencia de reflexo segue-se adiante. Do contrario, interrompe-se o exame. Existe uma limitacao natural nos pacientes vitimas de trauma extenso da face e naqueles com fraturas do osso temporal que invariavelmente podem cursar com paresia facial periferica.

Vestibulo-calorico (teste do soro gelado) [ editar | editar codigo-fonte ]

• Local do Encefalo testado: Ponte
• Vias testadas: N. Vestibulo-coclear (VIII), N. Oculomotor (III) e N. Abducente (VI)

O paciente nao deve ter resposta a pesquisa do reflexo oculo-vestibular (olhos da boneca). O canal auditivo do paciente e inspecionado para certificar-se que seu timpano esta intacto e que nao ha obstrucao por cerume. Enquanto mantem-se os olhos do paciente abertos, agua gelada (temperatura entre -1 e 5 graus) e injetada dentro do canal auditivo.

A mudanca drastica da temperatura do ouvido causara um violento espasmo ocular por parte de um encefalo intacto, mas nada ocorrera em um paciente com possivel morte encefalica. Esta verificacao e executada em ambos os ouvidos, deve-se aguardar ao menos um minuto por alguma resposta. Uma vez constatada a ausencia de resposta a pesquisa reflexo segue-se adiante. E fortemente recomendado que se nao for possivel realizar este teste, o protocolo deve ser suspenso. Do contrario, interrompe-se o exame

Oculo-cefalico (Olhos da boneca) [ editar | editar codigo-fonte ]

• • Local do Encefalo testado: Mesencefalo e Ponte
  • Vias testadas: N. Vestibulo Coclear (VIII), N. Oculomotor (III) e N. Abducente (VI)

O paciente nao deve ter resposta a pesquisa do reflexo oculo-cefalico. Os olhos do paciente sao abertos e a cabeca virada de lado a lado. O encefalo ativo permitira um movimento dos olhos (igual aos olhos de boneca de louca, a cabeca gira e olhos tendem reflexa mente a se manter na posicao original); no encefalo possivelmente morto, os olhos ficam fixos como em uma estatua. Uma vez constatada a ausencia de resposta ao reflexo, segue-se adiante. Do contrario, interrompe-se o exame.

Observacao especial: A realizacao deste exame em pacientes vitimas ou em suspeita de trauma raquidiano medular ao nivel da coluna cervical esta contraindicada NUNCA deve ser testado em pacientes vitimas ou suspeitos de trauma raqui medular (TRM

Tosse [ editar | editar codigo-fonte ]

• • Local do Encefalo testado: Bulbo
  • Vias testadas: N. Glossofaringeo (IX), N. Vago (X) e N. Hipoglosso (XII)

Deve-se desconectar o paciente do respirador, utilizando-se de uma canula de aspiracao ou sonda nasogastrica, insere-se a mesma dentro do tubo orotraqueal, se nesse momento ocorre a tosse, o paciente nao se encontra em, morte encefalica, agora se isso nao ocorrer, progride-se a sonda ate a bifurcacao dos bronquios, onde o examinador gentilmente tocara sua parede tres vezes com a sonda, se nao houver resposta, encerra-se aqui o exame de reflexos.

Somente a manipulacao do tubo orotraqueal por tracao ao nivel bucal NAO pode ser considerado como uma manobra de teste do reflexo de tosse.

Intervalo entre exames e quando iniciar [ editar | editar codigo-fonte ]

Todo o protocolo deve ser repetido por outro medico, em intervalo minimo de uma hora se for paciente adulto, sendo que em criancas o tempo e maior, variando conforme a idade. Esse intervalo entre os dois exames neurologicos tambem mudou com a nova resolucao, permite-se assim uma maior agilidade no diagnostico.

Aconselhamos realizar o exame complementar entre os dois exames neurologicos. Advogo esta conduta principalmente devido as alegacoes de uma parcela da comunidade neurologica sobre o papel "iatrogenico" do teste de apneia, principalmente nos rarissimos pacientes que nao estariam em ME, ou seja, vivos. Aqui vale a pena frisar que a cada constatacao clinica durante o protocolo, da ausencia de reflexos, do coma arreflexivo, e apos os exames complementares, da ausencia de perfusao, metabolismo ou atividade eletrica, mais irrisoria, anedotica e sem valor epidemiologico e a incidencia de efeito nocivo do teste de apneia aos rarissimos ditos "vivos".

Uma vez realizado o segundo exame clinico, realiza-se o teste de apneia, que devido a sua singularidade e ao suposto potencial para agravar o quadro clinico sistemico, sugere-se realizar apos os dois exames neurologicos e o exame complementar. ^{[ 14 ]}

Vale ressaltar que o diagnostico de morte encefalica e tao definitivo como o de “morte cardiaca”, ou seja, nao se morre duas vezes; apos o diagnostico confirmado o corpo e considerado cadaver e existe ampla aceitacao de que, na recusa ou impossibilidade de doacao, o suporte artificial a vida, inclusive o suporte a respiracao, deve ser suspenso. ^{[ 24 ]}

Uma vez confirmada a morte encefalica o paciente esta definitivamente morto. No momento em que se colhe o sangue arterial e constata-se p CO ₂ maior que 55 mmHg na ausencia total de incursoes respiratorias, encerra-se o protocolo e essa hora exata e definida como a hora da morte.

Reflexos medulares e o sistema autonomo periferico [ editar | editar codigo-fonte ]

Quando o ser humano nasce, uma grande parte do encefalo encontra-se ainda desprovido de mielina, justamente por isso, ou seja, pela incapacidade do telencefalo de inibir a medula e o tronco encefalico, apresentamos muitos reflexos primitivos. Esses reflexos primitivos vao desaparecendo um a um, a partir da mielinizacao que ocorre no primeiro e segundo anos de vida. No paciente vitima de grave injuria cerebral ocorre o caminho inverso, portanto e logico pressupormos que, apos a perda da funcao do encefalo, possam surgir reflexos primitivos. E interessante ressaltar que segundo Widjicks et all , ^{[ 28 ]} quanto mais tempo o cadaver fica em suporte intensivo, maior e a incidencia desses reflexos primitivos.

O paciente em morte encefalica pode, eventualmente, realizar movimentos involuntarios conhecidos como lazaroides . A maioria deve-se a atividade reflexa medular, que neste momento encontra-se completamente abolida de seus inibidores telencefalicos. A medula espinhal e a ultima estrutura do sistema nervoso central a cessar suas atividades. Sao ha muito conhecidos; filosofos como Descartes ja mencionavam movimentos em animais decapitados; durante a revolucao francesa muitos foram os relatos de executados que realizavam movimentos pos- decapitacao , portanto, a observacao de tais movimentos e plenamente compativel com a confirmacao de morte encefalica e de maneira alguma invalida o diagnostico.

Mais popularmente sabemos que galinhas com as cabecas recem-decepadas saem correndo muitas vezes. Existem casos em que individuos com morte encefalica confirmada podem adotar "tentativa de se sentar"; tudo isso e por atividade medular isolada reflexa, devido a perda da inibicao frontal superior. Um reflexo complexo e somente presente em pacientes com sinais de evolucao para ME ou em ME, e o sinal de Lazaro , onde ocorre um movimento complexo dos bracos, com abducao do ombro, flexao do tronco e elevacao do braco. O sinal de Lazaro e deflagrado pelo teste de apneia mas tambem ja foi descrito quando se fletia o pescoco do paciente em ME. ^{[ 29 ]}

4ª - Etapa - Teste da Apneia - Somente um teste e necessario [ editar | editar codigo-fonte ]

Historico

O teste da apneia foi inicialmente proposto pelo Royal College of Medicine, na Inglaterra, devido a corrente neurologica inglesa preconizar o conceito de lesao irreversivel do tronco encefalico, consequentemente era importante e necessario um teste quase infalivel. Com especificidade muito perto de 100%, o que significa dizer que se o paciente nao apresentar incursoes respiratorias quando seu bulbo estiver exposto a niveis elevados de CO2, e uma verdade cientifica que o tronco encefalico esta morto.

Ao contrario da Gra bretanha, Nova Zelandia, India, Canada, Portugal e Australia, no Brasil e tambem nos EUA, na Franca, na Italia e a grande maioria do mundo, postulamos a morte encefalica baseada na premissa de disfuncao conhecida, intratavel e irreversivel do tronco encefalico conjuntamente com a do cerebro (telencefalo e diencefalo), dai o termo Encefalica. ^{[ 30 ]}

Base anatomica

Local do tronco testado: Bulbo Pros/Contras

Realmente o teste da apneia e muito especifico e bastante sensivel tambem, mas apresenta uma caracteristica que dificulta tando a sua realizacao quanto a manutencao do cadaver possivel doador de orgaos.

Trata-se da acidose, inicialmente respiratoria e logo sistemica (sanguinea) e celular, que ja no terceiro minuto da apneia, o PH sanguineo decliva a niveis deleterios para o ser humano.

O paciente nao tem respiracao espontanea, ou seja, qualquer movimento respiratorio proprio, inclusive batimento de asa do nariz deve ser observado.

Como realizar [ editar | editar codigo-fonte ]

O paciente, apos previa constatacao de estabilidade hemodinamica PAM>60mm Hg, temperatura corporal. >35 ºC, pulmonar sat O2>95%, e temporariamente desconectado do ventilador mecanico, inserido um cateter de O2 posicionado dentro do tubo endotraqueal infundindo de 05 a 10l/min. A manobra forcara uma elevacao do nivel do gas carbonico (CO2) na corrente sanguinea sem a queda correspondente do O2, quando o CO2 alcancar um nivel de 55mm Hg, e impossivel que um tronco cerebral com alguma atividade vital, mais precisamente o bulbo, nao desencadeie um movimento respiratorio no paciente.

Ja o tronco cerebral morto nao dara nenhuma resposta. Uma vez constatada a ausencia deste reflexo, fecha-se o protocolo de morte encefalica. Geralmente, principalmente apos a nova diretriz do CFM, realizamos o teste da apneia por ultimo, ou seja, apos no minimo 6 horas de chegada do paciente ao hospital e dois exames neurologicos com ausencia completa de resposta do paciente, se a causa da provavel ME nao for encefalopatia hipoxico isquemica.

O protocolo de Harvard(1968) para o diagnostico de morte encefalica nao determinava a realizacao do teste de apneia, este so foi instituido na Inglaterra, em 1976, visando diminuir ate zero a possibilidade de se determinar a morte encefalica em um paciente que estaria ainda vivo.

Provavel iatrogenia do teste de apneia

Criticos do teste da apneia esclarecem que este procedimento poderia por si so provocar a morte encefalica, ao agravar o edema cerebral decorrente da lesao, ao inves de simplesmente constata-la. ^{[ 31 ] [ 32 ]}

Quem e neurologista ou neurocirurgiao, e ja trabalhou ou trabalha em grande centro quaternario, sabe categoricamente que e muito pouco provavel e totalmente raro o paciente apos, preencher mais de 30 requisitos que corroboram a presenca de lesao irreversivel, apresentar um teste da apneia positivo, ou seja, respirar quando desconectado da ventilacao mecanica.

Estes sao todos os requisitos (testes) que um paciente, indubitavelmente, deve ser submetido, e com ausencia total de resposta , antes de se iniciar ao teste da apneia :

• Ter mais de 6 horas de admissao

• Realizar Tc Cranio ou RM do encefalo mostrando lesao que cause coma e avaliada como irreversivel

• Ter exames laboratorias excluindo causas metabolicas

• Ter dois medicos diferentes examinando e cada um constatar o seguinte, em momentos diferentes, com ao menos 60 minutos de intervalo entre os exames:

• 2 exames de coma glasgow=3 sem resposta a dor

• 2x Ausencia de resposta pupilar a luz bilateralmente
• 2x ausencia de resposta dos olhos ao movimento cefalico ou a estimulacao com agua gelada,
• 2x ausencia de reflexo corneano,
• 2x ausencia de reflexo de tosse

• 1 exame complementar realizado utilizando protocolo rigoroso, laudado por medico competente para tal e compativel com a morte encefalica.

Estima-se que nos EUA, onde se realizam cerca de 50000 diagnosticos de ME por ano, acontecam dois episodios de respiracao durante a prova de apneia (testes com resposta positiva), provavelmente devido a ser muito mais frequente a resposta positiva nos outros testes (requisitos) anteriores do protocolo, ja que este e o ultimo ato a ser realizado para ser constatar a ME

A probabilidade de um resultado positivo, onde o paciente ira respirar, torna-se muito, muitissimo baixo, portanto sob a otica populacional e epidemiologica, trata-se de questao menor o dilema sobre a iatrogenia do teste da apneia.

5ª - Etapa - Exames complementares obrigatorios [ editar | editar codigo-fonte ]

Importante frisar que em inumeros paises do mundo, bem como em 12 estados dos EUA, NAO E NECESSARIO NENHUM EXAME COMPLEMENTAR para concluir o diagnostico da MORTE ENCEFALICA, porem no Brasil, por forca de lei, e necessario realizar ao menos um exame complementar. ^{[ 1 ]}

No Brasil, desde os primeiros protocolos de morte encefalica, utiliza-se um exame complementar comprobatorio a fim de demonstrar qualquer das seguintes disfuncoes globais, bilaterais e difusas do encefalo:

- Ausencia de atividade eletrica cortical:

• EEG

- Ausencia de perfusao cerebral:

• Arteriografia dos 4 vasos cerebrais
• Doppler trans craniano

Ausencia de metabolismo cerebral:

• Cintilografia cerebral afere a perfusao segundo a emissao radio ativa de isotopos de elementos pesados (Tecnecio 99, Molibdenio 98)
• PET-SCAn (TCcranio +Cintilografia)
  • O PET-SCAN consiste da associacao de cintilografia e tomografia multislice com mais de 36 canais de emissao de raios x e recepcao, com este hardware e possivel realizar exames tanto anatomicos como funcionais do encefalo, alem de permitir a manipulacao das imagens e reconstrucoes pormenorizadas. A tecnica mais empregada no diagnostico de morte encefalica consiste na utilizacao de Tecnecio 99 que permite visualizar o consumo de glicose no parenquima encefalico.

    

Condicoes que podem mimetizar a Morte Encefalica [ editar | editar codigo-fonte ]

E necessario salientar, que se procedermos criteriosamente e sistematicamente percorrermos com metodo todos os requisitos e etapas para o diagnostico da morte encefalica, e impossivel alguma condicao reversivel ou potencialmente tratavel, simular a morte encefalica. ^{[ 1 ]}

Widjicks et all destacam que a caracteristica mais importante para refutar o diagnostico de morte encefalica na grande maioria destes casos que parecem a ME, e a AUSENCIA clara e irrefutavel da premissa numero 1 para iniciar o protocolo:

- A causa do coma deve ser conhecida, intratavel e possivel de causar a morte. Em geral, basta avaliar os exames de neuroimagem (TC Cranio ou RM) que veremos que nao existe lesao destrutiva cerebral.

A historia pregressa e da molestia actual mostram uma evolucao muito mais arrastada, um diagnostico muitas vezes ainda nao firmado ou duvidoso, um exame de imagem sutilmente alterado ou ate mesmo normal. Tudo isso e incompativel e nao permite nem iniciar o protocolo de ME, mesmo estando que o paciente esteja em coma irresponsivo (Glasgow=3) associado a ausencia de todos os reflexos do tronco encefalico.

As tres principais afeccoes neurologicas que podem cursar excepcionalmente com quadro parecido com coma irresponsivo ( ECG=3) e ausencia de reflexos do tronco sao:

Sindrome de Guillain Barre / Miller-Fisher [ editar | editar codigo-fonte ]

Trata-se de doenca subaguda de causa ainda pouco conhecida que determina uma reacao inflamatoria auto imune que causa uma Poliradiculoneurite desmielinizante predominantemente motora, que quando restringi-se as raizes lombares e cervicais, denominamos Sindrome de Guillain Barre que pode ser desencadeada por uma infeccao intestinal e alguns medicamentos. Esta sindrome nao mimetiza a ME, porem existe uma variante que e caracterizada por uma desmielinizacao aguda de fibras cerebelares e internucleares, acometendo assim as funcoes do tronco encefalico, do pedunculo cerebral e dos nucleos cerebelares. Se o grau de desmielinizacao na Sindrome de Miller Fisher for muito intenso, existe o bloqueio do estimulo a SARA, levando ao coma que associa-se frequentemente a disfuncao variada dos reflexos do tronco, principalmente o oculos-cefalico, vestibulo-calorico e tosse. Rarissimamente determina apneia, em geral tem Tomografia Computadorizada cranio inicial normal, Ressonancia Magnetica bem caracteristica sem sinais de HIC somente lesoes indiretas das fibras internucleares e cerebelares, sem hemorragia ou efeito de massa importantes. O exame do LCR e a chave do diagnostico , ja que sao as unicas entidade onde ocorre um processo inflamatorio grave e intenso, sem aumento da celularidade liquorico correspondente. Entao ao exame citometrico e bioquimico do Liquor, ha uma nitida disjuncao cito proteica, com a proteina liquorico bem elevada e a citologia normal ou muito pouco afetada.

Sindrome de Locked-in ou encarceramento [ editar | editar codigo-fonte ]

Uma lesao destrutiva localizada no tronco encefalico, em geral um infarto ou pequena hemorragia, na base da protuberancia da ponte determina a sindrome clinica do encarceramento, em ingles locked-in, caracterizada por: tetraplegia, paralisia dos nervos cranianos (V,VI, VII, IX, X, XI e XII) e consciencia intacta.

O paciente portador desta injuria somente e capaz de movimentar voluntariamente, os olhos para cima ou para baixo, a capacidade de piscar esta preservada, bem como a visao e a audicao.

O exame neurologico mostrar?conteudo da consciencia completamente preservado e ausencia de coma, associado a reflexo pupilar, piscar e movimentacao vertical do olhar ao comando o que facilmente descarta a morte encefalica.

Intoxicacao Exogena por Triciclicos [ editar | editar codigo-fonte ]

P.S Inumeros relatos circulam pela internet afirmando o retorno de funcoes neurologicas apos o diagnostico de morte cerebral, ISSO NAO EXISTE, o total destes relatos NUNCA preencheram os criterios descritos neste artigo e portanto NAO PODEM SER TAXADOS como MORTE ENCEFALICA. A grande maioria deles sao pacientes que foram vitimas de injurias encefalicas que causaram COMA profundo porem NAO perdendo os reflexos do tronco encefalico e nem tiveram apneia. A sociedade America de neurologista entre os anos de 2007 a 2017, instaurou comite permanente para receber possiveis casos de recuperacao clinica de paciente com diagnostico de ME estabelecido segundos os criterios acima descritos. Apos avaliar 38 relatos, foi unanime em relatar, que nenhum dos casos tinha seu diagnostico firmado segundo estes criterios.

Referencias

Bibliografia [ editar | editar codigo-fonte ]

de Mattei, R., ed. Finis Vitae: Is Brain Death Still Life? 2006, Consiglio Nazionale delle Rescherche, Rome.

• Lock M. Twice Dead: Organ Transplants and the Reinvention of Death. 2002, University of California Press, Berkeley, CA.
• Howsepian AA. In defense of whole-brain definitions of death. Linacre Quarterly . 000000000000000000000 Nov;65(4):39-61. PMID 12199254
• Karasawa H, et al. Intracranial electroencephalographic changes in deep anesthesia. Clin Neurophysiol. 2001 Jan;112(1):25-30. PMID 11137657
• Potts M, Byrne PA, Nilges RG. Beyond Brain Death: The Case Against Brain-Based Criteria for Human Death. 2000, Kluwer Academic Publishers, Dordrecht, The Netherlands.
• Shewmon DA. The brain and somatic integration. J Med Phil 2001;26:457-78.
• Shewmon DA. Chronic 'brain death': Meta-analysis and conceptual consequences, Neurology 1998;51:1538-45.
• Young CB, Shemie SD, Doig CJ. Brief review: The role of ancillary tests in the neurological determination of death," Can J Anesth 2006;53:533-39.

Ligacoes externas [ editar | editar codigo-fonte ]

• ≪Morte encefalica informacao pertinente≫ . Principais referencias em lingua portuguesa sobre morte encefalica  
• ≪Morte cerebral≫ . da Encyclopedia of Death and Dying  
• ≪Textbook section≫