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A
medicina nuclear
e uma especialidade medica que emprega materiais radioativos com finalidade diagnostica e terapeutica. As quantidades de materiais radioativos empregados (
radiofarmacos
) sao minimas e seu uso e bastante seguro.
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No caso da medicina nuclear diagnostica, os radiofarmacos sao introduzidos no corpo do paciente por ingestao, inalacao ou injecao. Estes radiofarmacos (emissores de
raios gama
ou
positrons
) produzem raios gama com energias suficientes para atravessar o corpo do paciente e chegar a um conjunto de detectores externos ao paciente (como por exemplo a
camara gama
). O radiofarmaco e processado por algum orgao ou tecido especifico e, portanto, fornece informacao sobre a funcao do orgao, e nao especificamente sobre sua anatomia. Alem disso, os radiofarmacos possuem
meias-vidas
fisica e biologica curtas, de forma a serem rapidamente eliminados do corpo do paciente.
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Ja na medicina nuclear terapeutica, os radiofarmacos utilizados possuem uma atividade maior e sao usados para tratar algum orgao especifico. A mais importante aplicacao terapeutica da medicina nuclear e o uso do radioisotopo
Iodo-131
, para tratar tumores de
tireoide
.
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- Particula beta
: consiste num
eletron
, podendo portanto ser utilizado em terapia como por exemplo no tratamento de hipertiroidismo e do cancro da tireoide, doenca de Plummer, atraves do uso do Iodo-131 (terapeutica com Iodo radioativo).
- Positron
: e a antiparticula do eletron. Consiste num "eletron" de carga positiva. E o tipo de radiacao utilizada nos exames de PET (Positron Emission Tomography -
Tomografia por Emissao de Positrons
). O principal radiofarmaco utilizado nesse tipo de exame e o FDG (Glicose marcada com
Fluor-18
).
- Radiacao Gama
: e um
foton
, ou seja, energia (onda eletromagnetica). Os raios gama tem origem nos nucleos atomicos, e sao utilizados na grande maioria dos exames em medicina nuclear. Os raios gama sao detectados por um equipamento apropriado, a Camara Gama. O principal
radionuclideo
emissor de radiacao gama utilizado em medicina nuclear e o
tecnecio
.
Um radiofarmaco incorpora dois componentes: um radionuclideo, ou seja, uma substancia com propriedades fisicas adequadas ao procedimento desejado (particula emissora de radiacao beta, para terapeutica; ou particula emissora de radiacao gama, para diagnostico) e uma vector fisiologico, isto e, uma molecula organica com fixacao preferencial em determinado tecido ou orgao. Essencialmente, os radionuclideos sao a parte radioativa dos radiofarmacos. Mas estes tambem possuem uma molecula (nao radioativa) que se liga ao radionuclideo (marcacao radioativa) e o conduz para esse orgao ou estrutura que se pretende estudar.
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- Tecnecio
-99-metaestavel: e um radionuclideo artificial, criado pelo homem. Tem
meia-vida
de aproximadamente 6 horas, isto e, a sua Atividade, ou "quantidade de radioatividade" reduz-se para metade a cada 6 horas. Emite um
foton gama
com 140.511keV de energia, ideal para a Camara Gama. E muito reativo quimicamente, reagindo com muitos tipos de moleculas organicas. Esta grande versatilidade quimica permite que hoje em dia a maioria dos estudos em Medicina Nuclear sejam efetuados com base no uso de radiofarmacos Tecneciados.
- Iodo
-123 ou Iodo-131: importantes no estudo da tireoide. Tem emissao de radiacao gama e beta, respectivamente. Semivida de 8 dias para o I131, 13 horas para o I-123.
- Talio
-201: tem propriedades quimicas semelhantes ao potassio, tendo sido utilizado durante muitos anos para imagiologia cardiaca (integrava a
bomba de sodio-potassio
). Os seus fotons gama tem energias baixas, mas as imagens eram menos nitidas e a sua interpretacao mais complexa. Semivida de 3 dias. Atualmente os estudos com Talio-201 tem caido em desuso, face ao aparecimento de novos radiofarmacos marcados com Tc-99m.
- Galio
-67: tem propriedades semelhantes ao iao ferro. E um emissor gama grande de media energia e apresenta semivida de 3 dias. E utilizado em estudos de Infeccao e em oncologia.
- Indio
-111: semivida 3 dias. E um emissor de radiacao gama de media energia.
- Xenon
-133 e
Cripton
-81m: gases nobres radioativos que podem ser usados na cintigrafia de ventilacao pulmonar. No entanto, a maior parte dos estudos de ventilacao pulmonar sao feitos com um aerossol marcado com Tc-99m.
- Fluor
-18: emite positron. E usado no exame
PET
.
A importancia deste tipo de exames tem merecido cada vez mais reconhecimento. A principal limitacao a maior utilizacao da medicina nuclear e o custo pre e pos tratamento. No entanto e impossivel observar muitos processos fisiologicos de forma nao invasiva sem a Medicina Nuclear. A quantidade de radiacao que o paciente recebe num exame de medicina nuclear e menor que a radiacao recebida numa
radiografia
ou uma
Tomografia Axial Computadorizada
que visualize as mesmas estruturas. A quantidade de substancia estranha e normalmente tao baixa que nao ha perigo de interferir significativamente com os processos fisiologicos normais. Os casos mais graves sao muitas vezes os casos de hipersensibilidade (
alergia
) com
choque anafilatico
do doente em reacao ao agente quimico estranho.
Sistema Nervoso Central: Cintilografia Cerebral
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- Cintigrafia
de Perfusao Cerebral
: avalia a perfusao sanguinea das varias regioes do cerebro. E injetado um radiofarmaco
lipossoluvel
no sangue do paciente, que seja capaz de atravessar a
barreira hematoencefalica
. Ele e depois integrado nas membranas celulares dos
neuronios
. E usado para indicar lesoes causadas por
enfartes
-
AVCs
, ou para descobrir arterias parcialmente obstruidas que tenham um risco de enfartes futuros.
- Cintilografia da tireoide
: A principal aplicacao da medicina nuclear nesta area e o diagnostico e terapia do
carcinoma bem diferenciado da tireoide
. As celulas normais da tireoide assim como as do carcinoma bem diferenciado desse orgao, concentram o
iIodo
ate concentracoes muito superiores a outros orgaos, uma vez que o iodo e uma parte importante das hormonas produzidas nessa
glandula
, a
T3
e a
T4
. Este facto permite usar os isotopos radioativos do Iodo, o I-123 (preferido porque tem semi-vida curta, energia mais adequada as Camaras Gama e ausencia de emissao beta, mas muito mais caro) e o I-131 para formar imagens funcionais da tiroideia.
- Terapia com I-131
: O I-131 pode alem disso ser usado para terapia do carcinoma bem diferenciado da tiroideia. Em muito altas concentracoes, a emissao de particulas beta pelos radionuclideos destroi as celulas ao redor. Uma vez que a tiroideia concentra muitas vezes mais o iao que os outros orgaos, e ela o orgao alvo. Esta terapia e usada apos
tireoidectomia
para eliminar focos de
metastase
do
cancro
. E feita terapia de substituicao das hormonas tiroideias (sao ingeridas regularmente sob a forma de medicamento).
- Cintigrafia das Paratiroideias
: permite avaliar a funcionalidade das glandulas paratiroideias. E preparado um radiofarmaco com afinidade para estas glandulas (geralmente o
99mTc-sestamibi
ou o 99mTc-Tetrofosmina) que e depois administrado ao paciente por via endovenosa. Sao realizadas duas series de imagens: umas cerca de 15min apos a injecao, que permite a visualizacao das glandulas paratiroideias, bem como a glandula tiroideia; outras cerca de 2h apos a injecao, onde ja nao e suposto visualizar as glandulas paratiroideias, nem a glandula tiroideia. A ideia e averiguar sobre o
washout
do radiofarmaco. Em casos de adenoma das paratiroideias, continua a visualizar-se atividade nas glandulas paratiroideias, mesmo 2h00 apos a administracao do radiofarmaco. Por vezes e exigido que este exame seja comparado com uma cintigrafia da tiroideia.
- Cintilografia de Perfusao e Ventilacao
: sao duas tecnicas que devem ser executadas sempre que possivel (frequentemente de emergencia). E o principal metodo de avaliacao da grave condicao potencialmente mortal que e a
tromboembolia pulmonar
. A parte de perfusao e uma avaliacao do fluxo sanguineo por todo o
pulmao
, ou seja, se ha obstrucoes nos vasos, como em casos de tromboembolia pulmonar. Ela e efetuada pela injecao de aglomerados de
albumina
marcados com tecnecio-99m no sangue. Qualquer area que nao seja irrigada ficara palida (zona fria) na imagem obtida. A cintigrafia de ventilacao indica as areas do pulmao que ventilam convenientemente. Ela e feita pela inalacao de marcadores radioativos gasosos ou sob a forma de
aerossois
, como
isotopos
de
gases nobres
radioativos ou microparticulas marcadas com tecnecio (
technegas
). O resultado do exame vem da comparacao entre as zonas frias (pouco radioativas) da perfusao e as da ventilacao. Se houver grandes e multiplas defeitos de perfusao nao consonantes com areas de defeitos de ventilacao, e provavel o diagnostico de tromboembolismo pulmonar. De outro modo podera haver obstrucao de um
bronquio
ou
bronquiolo
(apenas zona fria na ventilacao), ou outras condicoes.
- Angiografia
de radionuclideos de Equilibrio (ARNE)
: e usada para avaliar a funcao ventricular, especialmente a do
ventriculo esquerdo
. O tecnecio-99m e feito reagir quimicamente com a
hemoglobina
dos
eritrocitos
e injetado no sangue. Estes eritrocitos marcados espalham-se por todo o sangue da pessoa rapidamente o que torna possivel entao fazer um filme do batimentos cardiacos a partir das emissoes e avaliar a quantidade de sangue que permanece nos
ventriculos
aquando da
sistole
e da
diastole
(calculo da
fracao de ejecao
). Estes filmes dao indicacoes sobre a performance cardiaca em casos de
miocardiopatias
,
valvulopatias
e outros.
- Cintigrafia de Perfusao do Miocardio em Esforco e em Repouso
: tem excelente poder diagnostico de deteccao indireta da doenca arterial coronariana e uma capacidade de predicao positiva ou negativa de eventos cardiacos relevantes. E indicada para avaliar doentes com
enfartes do miocardio
previos,
dispneia de esforco
, ou
angina pectoris
. E feito um estudo por
SPECT
ou
Tomografia Computorizada de Emissao de Fotons Simples
. Basicamente a camara gama roda e tira imagens de varias posicoes, que o computador entao reconstroi em imagens 3D. Sao usados os compostos
talio
-201 (um analogo do iao
potassio
, K+, em cujo transportador os
miocitos
sao ricos), 99mTc-Tetrofosmina (absorvida pelas celulas ricas em mitocondrias, como os miocitos) ou 99mTc-SestaMIBI, todos absorvidos pelas celulas do miocardio (se houver fluxo sanguineo proximo). Sao efetuadas duas medicoes da radioatividade: em repouso e em esforco maximo. Se houver zona fria ou de radioatividade muito reduzida em ambas as situacoes, havera apenas tecido fibroso derivado de um enfarte previo nesse ponto do coracao (ja nao existem
miocitos
); se houver zona fria em esforco, mas nao em repouso, entao devera haver limitacoes ao fluxo sanguineo para essa regiao, ou seja ele e suficiente para o repouso mas a arteria esta obstruida parcialmente e quando ha vasodilatacao devido ao esforco, o volume nas outras arterias desobstruidas aumenta muito mais (porque num tubo o aumento do raio de 2 para 3 mm corresponde a muito mais volume extra que de 1 para 2 mm)- logo essa area esta com menos radioatividade comparativamente.
- Estudo de Viabilidade do Miocardio (Repouso sob Nitroglicerina)
: e um estudo identico a Cintigrafia de Perfusao do Miocardio, sendo apenas realizado o estudo em Repouso. A injecao do radiofarmaco e precedida pela administracao oral de um comprimido de nitroglicerina. Desta forma, e obtida uma imagem do coracao em condicoes otimas de fluxo sanguineo. Desta forma, todas as celulas viaveis (vivas) terao acesso a irrigacao coronaria.
- Cintigrafia
Renal com 99mTc-DMSA
: o
parenquima
do
rim
e estudado com a molecula DMSA (acido dimercaptosuccinico) que e feita reagir
in vitro
com tecnecio-99m radioativo. O DMSA-Tc99m e injetado no
sangue
do paciente, de onde e simultaneamente filtrado, reabsorvido e secretado a nivel
glomerular
, e do
Tubo Contornado Proximal
. O farmaco fica na sua maioria localizado no
cortex
renal desde que este esteja funcional e capaz de filtrar, reabsorver e secretar. As
zonas frias
(palidas) de pouca atividade radioativa obtidas no filme corresponderao assim a zonas do cortex do Rim que estejam em insuficiencia ou nao estejam a funcionar a 100%. Este metodo tem sensibilidade maior que a
ecografia
para deteccao de
pielonefrites
, malformacoes ou cicatrizes, nomeadamente em
pediatria
.
- Cintigrafia Renal com 99mTc-DTPA
: o DTPA, mesmo acoplado ao tecnecio, e quase totalmente eliminado por filtracao glomerular sem quase nenhuma secrecao ou reabsorcao. E uma tecnica de avaliacao do glomerulo renal e sua capacidade de filtracao efetiva, nomeadamente das
glomerulopatias
.
- Renograma Basal com 99mTc-MAG3
: o 99mTc-MAG3 ou mercaptoacetiltriglicina-99mTc e eliminada principalmente por
secrecao tubular
. A sua rapida
excrecao
permite a avaliacao nao so dessa funcao renal mas tambem da
perfusao
, e integridade do sistema coletor. E usada na monitorizacao da
insuficiencia renal
, obstrucao dos canais colectores e
refluxo
de urina.
- Renograma com prova diuretica
: usado no diagnostico diferenciados entre a obstrucao das vias urinarias, nomeadamente por
calculos
("pedra dos rins"), e a
estase
funcional dessas vias. A administracao de um
diuretico
como a
furosemida
acelera a excrecao de
urina
pelo rim. Qualquer dificuldade de
miccao
que nao seja obstrucao mecanica das vias pode ser distinguido aumentando suficientemente o volume de urina secretada pelos rins. Se houver obstrucao mecanica o radiofarmaco na urina se concentrara proximalmente ao ponto bem definido da obstrucao, e pouco ou nenhum passara. Se for estase funcional (e.g. se o
musculo
do
ureter
nao propelir a urina), o aumento de volume sera suficiente para fazer avancar a urina nas vias por si mesmo, e o radiofarmaco ocupara toda a via urinaria.
- Renograma com Captopril
: e usada como teste de deteccao de
hipertensao arterial
devido a
estenose
(causada pela
aterosclerose
ou placa de colesterol) da
arteria renal
. E administrado
captopril
, um inibidor da
enzima conversora da angiotensina
, que tem o efeito de diminuir a perfusao (fluxo sanguineo) renal. O radiofarmaco utilizado e o 99mTc-DTPA. Se a radioatividade vinda do rim diminuir consideravelmente, a arteria correspondente ja deveria estar estenosada antes da
vasocontricao
devida ao captopril (porque um tubo de 3mm que diminui para 2 perde muito menos volume que um de 2 que diminui para 1mm).
- Cistocintigrafia Directa ou Indirecta
: e usada no diagnostico do refluxo vesico-ureteral (da bexiga de volta ao ureter) da urina. Ha dois tipos. Na cistocintigrafia directa, o doente e
cateterizado
(tubo colocado no uretra) e a solucao radioativa e introduzida na
bexiga
. Na indirecta o radiofarmaco e injetado no sangue e as imagens feitas aquando do percurso da urina radioativa pelas vias urinarias inferiores. Em qualquer caso, o imagiologista verifica se ha refluxo da urina radioativa.
- Cintifragia Ossea de Corpo Inteiro:
Sao usados derivados de dis
fosfatos
resistentes as
enzimas
fosfatases
, quelados com tecnecio-99m como o 99mTc-metilenodifosfonato (99mTc-MDP) e o 99mTc-hidroximetilenodifosfonato (99mTc-HMDP), os quais sao injetados no sangue. Rapidamente fixam-se com
calcio
ao mineral
apatite
do
osso
. Uma vez que os processos de cristalizacao normais dos sais de calcio e fosfato no osso sao os mesmos da fixacao do radiofarmaco, esta tecnica permite detectar areas de grande ou insuficiente formacao de mineral dentro dos ossos. Assim detectam-se areas frias ou hipofixantes, com pouca radioatividade, que correspondem a grande atividade destruidora de osso como a
osteoclastica
ou baixa atividade geradora de osso como a
osteoblastica
. Causas possiveis de hipofixacao sao a necrose ossea (por isquemia,
enfarte
ou
infeccao
-
osteomielite
), isquemia por anemia falciforme, ou
metastases
agressivas. E esta ultima a indicacao mais importante, uma vez que permite detectar lesoes causadas por metastases de
cancros
de outros orgaos ou do proprio osso muito mais precocemente que o
raio-X
, e permite fazer o
estadiamento
da
neoplasia
. Os cancros que mais frequentemente metastizam para o osso sao os da
prostata
,
mama
e
pulmao
.
- Cintilografia Ossea com estudo de tres fases:
A cintilografia ossea trifasica e realizada injetando-se um tracador radioativo ou radiofarmaco na veia do paciente. O tracador comumente utilizado e denominado metilenodifosfonato (MDP) e e marcado com tecnecio-99m (MDP-99mTc). Um estudo trifasico consiste em uma cintilografia ossea realizada em tres fases. A primeira fase e denominada fase de fluxo sanguineo (ou fase angiografica). O paciente e posicionado com regiao de interesse sob o detector. O MDP-99mTc e injetado em bolus em uma veia periferica e sao adquiridas imagens da regiao a cada 2 segundos durante 1 minuto. A segunda fase e denominada fase de equilibrio (ou fase de permeabilidade capilar) e inicia-se 5 minutos apos a injecao do MDP-99mTc. A terceira fase e denominada fase tardia e inicia-se apos 3 horas. Sao realizadas imagens de todo o esqueleto nas projecoes anterior e posterior. O MDP-99mTc ja esta concentrado no osso.
- Estudo Osseo Tomografico (complementar)
- Cintilografia da Medula Ossea com 99mTc-Coloides
- Cintigrafia com Galio-67
: o
Galio
-67 comporta-se como o
iao
Ferro
3+
e portanto liga-se a
transferrina
plasmatica. A maior vascularizacao das neoplasias e a sua maior necessidade de ferro leva a acumulacao do radiofarmaco nas celulas neoplasicas, associado a
ferritina
. E possivel colher informacoes de muitos tipos de tumores com esta tecnica mas ela e principalmente indicada para estadiamento de
linfomas
. Uma vez que o Galio nao se concentra em lesoes necrosadas ou fibroticas ele permite detectar tumores activos de forma superior A
Tomografia computadorizada
ou
Ressonancia Magnetica
.
- Cintilografia com 123I-MIBG
- Cintilografia com 131I-Iodocolesterol ou NP-59
- Cintilografia dos Receptores da Somatostatina com 111In-Pentatreotido
: o 111-
Indio
-Pentatreotido e um analogo radioativo da hormona
somatostatina
. Usado no estadiamento de tumores neuroendocrinos, como os do ilheu do
pancreas
hipofise
e carcinoides.
- Cintilografia com 99mTc-sestaMIBI
: este radiofarmaco concentra-se nas
mitocondrias
, logo marca a viabilidade celular (a falta de integridade das
membranas
mitocondriais e indicativa de stress celular). E no entanto usado como indicador da susceptibilidade a
quimioterapiade
uma neoplasia, porque ele e excretado da celula pelo mesmo transportador membranar que excreta os quimicos
citostaticos
(quanto mais transportador menos radioactividade e menos susceptibilidade a quimio).
- Cintilografia Mamaria
: a primeira tecnica de deteccao de tumores mamarios e a
mamografia
, uma forma de radiografia. A cintigrafia so e usada se houver duvidas apos mamografia. Sao usados o 99mTc-MIBI ou o 99mTc-Tetrofosmina.
- Linfocintigrafia
: tecnica de determinacao do ganglio sentinela. O ganglio sentinela e o primeiro
ganglio linfatico
que drena uma neoplasia, e e o primeiro a receber celulas metastaticas. E essencial apos descoberta de tumor maligno verificar se o ganglio sentinela esta invadido, pois o inicio de metastizacao determina estrategias terapeuticas mais agressivas. Sao usados derivados da
albumina
com tecnecio radioactivo em solucao, que sao injectados no tumor. Este radiofarmaco e entao drenado pelos vasos linfaticos ate ao ganglio mais proximo. Indicacoes frequentes sao o
carcinoma da mama
e o
melanoma
.
Referencias
- ↑
≪O que e medicina nuclear≫
. Sociedade Brasileira de Medicina Nuclear
. Consultado em 30 de abril de 2018
- ↑
a
b
c
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