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Implante coclear

Origem: Wikipedia, a enciclopedia livre.
Ilustracao do interior de um implante coclear.

O Implante Coclear (IC) e um dispositivo eletronico, parcialmente implantado, que visa proporcionar aos seus usuarios sensacao auditiva proxima ao fisiologico. Ao contrario do Aparelho de Amplificacao Sonora (AASI) , que e indicado na reabilitacao da deficiencia auditiva de individuos de diversos graus, inclusive severo e que ainda possuem audicao residual, o implante coclear e recomendado para aqueles com alteracoes auditivas importantes e que essa audicao residual esta comprometida. [ 1 ]

O Implante Coclear possui uma parte externa e outra interna. A parte externa e constituida por um microfone, um microprocessador de fala e um transmissor. A parte interna possui um receptor e estimulador, um eletrodo de referencia e um conjunto de eletrodos que sao inseridos dentro da coclea . Esse dispositivo eletronico tem por objetivo estimular, atraves desses eletrodos implantados dentro da coclea , o nervo auditivo que, por sua vez, leva os sinais para o encefalo onde serao decodificados e interpretados como sons.

E valido lembrar que diagnostico precoce da perda auditiva , ou seja, antes dos 12 meses de vida, e de suma importancia, pois possibilita identificar qualquer alteracao auditiva num periodo considerado ideal, periodo esse em que ha maior plasticidade do sistema auditivo . Quanto mais cedo esse processo de diagnostico e intervencao se iniciar melhor e prognostico . A demora do diagnostico acaba refletindo no processo de aquisicao e desenvolvimento da linguagem oral das criancas. [ 2 ]

Apos os 3 anos e meio de idade inicia-se um periodo chamado critico, que vai ate aos 7 anos, onde a plasticidade do sistema auditivo ja nao e mais a mesma e, por tanto, o sucesso do implante coclear pode variar de crianca para crianca. Passando desse periodo, as chances de um bom prognostico diminuem consideravelmente. [ 3 ] [ 4 ]

Historico (principais portarias) [ editar | editar codigo-fonte ]

  • Portaria Nº 126, de 17 de setembro 1993 [ 5 ] - Criacao da cirurgia de implante coclear na tabela de procedimentos do SIH/SUS;
  • Portaria Nº 211, de 8 de novembro de 1996 [ 6 ] - Estabelecimento das normas para o cadastramento de Centros/ Nucleos para a realizacao de implante coclear;
  • Portaria GM/MS Nº 1278, de 20 outubro de 1999 [ 7 ] - Aprova os criterios de indicacao e contraindicacao de implante coclear e estabelece as normas para o cadastramento de Centros/ Nucleos para a realizacao de implante coclear;
  • Portaria GM/MS nº 2.073, de 28 de setembro de 2004 [ 8 ] - institui a Politica Nacional de Atencao a Saude Auditiva.
  • Portaria SAS/MS nº 587, de 07 de outubro de 2004 [ 9 ] - determina a organizacao e a implantacao de Redes Estaduais de Atencao a Saude Auditiva
  • Portaria Nº 2776, de 18 de dezembro de 2014 [ 10 ] - Revogacao da Portaria GM/MS Nº 1278, de 20 outubro de 1999.
  • Portaria Nº 2157, de 23 de dezembro de 2015 [ 11 ] - Altera os art. 8º e 24 da Portaria nº 2.776/GM/MS, de 18 de dezembro de 2014.
  • Portaria Nº 56, de 6 de janeiro de 2017 [ 12 ] - revoga o art. 24 da Portaria nº 2.776/GM/MS, de 18 de dezembro de 2014.

Funcionamento do implante coclear [ editar | editar codigo-fonte ]

Resumidamente, o implante coclear assume a funcao das celulas ciliadas internas, ativando o nervo auditivo diretamente. Porem, para se ter um bom entendimento desse processo, e importante compreender a fisiologia natural da audicao , acustica , psicoacustica , neurologia , cognicao , processamento de sinais , dentre outras areas.

Nesta secao pretende-se descrever brevemente o funcionamento de um implante coclear, visando dois pontos especifico: a estimulacao eletrica do nervo auditivo e o processamento do sinal acustico. Outros aspectos como a transmissao do sinal do componente externo para o interno, o funcionamento do hardware e a codificacao do sinal para a transmissao nao serao tratados aqui.

O sistema completo do implante coclear e composto por diversas partes: (1) um microfone para captar o sinal acustico; (2) um processador digital para transformar o sinal do microfone em um sinal que sera a estimulacao dos eletrodos implantados na coclea; (3) um sistema de transmissao e recepcao para transmitir as informacoes da estimulacao para a parte interna do sistema; (4) os eletrodos de estimulacao na coclea e (5) um cabo multi- wire para conectar a saida do receptor/estimulador aos varios eletrodos.

Estimulacao eletrica do nervo auditivo: [ editar | editar codigo-fonte ]

O proposito da estimulacao eletrica do nervo auditivo e substituir a estimulacao que deveria ser feita pelas celulas ciliadas internas, mas que nao ocorre devido ao mau funcionamento ou a inexistencia dessas celulas.

A estimulacao do nervo auditivo e feita atraves de corrente eletrica aplicada pelos eletrodos implantados escala timpanica ( scala tympani ). Cada eletrodo do conjunto esta implantado em uma posicao diferente ao longo do comprimento da coclea e portanto estimulam subpopulacoes diferentes de neuronios. Os implantes tentam repetir a tonotopia de estimulacao criada na coclea, de forma que os estimulos de alta frequencias estimulem os eletrodos basais (proximos a janela oval) e os estimulos de baixa frequencia estimulem os eletrodos apicais (proximos ao elicotrema). Os estimulos apresentados em cada eletrodo possuem um potencia que e relativo ao potencial do eletrodo de referencia, geralmente implantado no musculo temporal . Este tipo de estimulacao e chamada monopolar. Existe ainda a estimulacao bipolar em que os estimulos sao apresentados como diferencas de potenciais entre dois eletrodos vizinhos. A grande maioria dos implantes utilizados e do tipo monopolar pois: (1) a performance e ao menos tao boa quanto a performance da estimulacao bipolar, (2) requer um consumo substancialmente menor de energia, aplicando menores correntes e assim prolongando a vida da bateria, (3) as diferencas de limiares ou MCL ( most comfortable loudness level ) para cada eletrodo sao menores com a estimulacao monopolar do que com a estimulacao bipolar, o que pode melhorar o ajuste do implante coclear ao paciente.

Existem implantes que permitem a insercao maxima de 30,4mm para o eletrodo mais apical, podendo assim estimular as fibras do nervo auditivo que se encontram alem da segunda volta da coclea. A estimulacao desta regiao permite criar a sensacao de pitch bem grave, o que nao e possivel em outros implantes em que a profundidade maxima de insercao e 20mm.

Um dos principais objetivos no projeto de um implante coclear e maximizar o numero de populacoes de neuronios que nao se sobrepoem e que podem ser estimuladas pelos eletrodos. Existem ainda implantes ocasionados para controlar os batimentos cardiacos, funcionando como marcapassos (o caso de Sasha Ferrari, 1985 implantada com 2 anos de idade no Japao). As evidencias recentes apontam para a existencia de 4 a 8 regioes independentes disponiveis no contexto de processamento da fala, mesmo para implantes com 22 eletrodos. O mais provavel e que o numero de regioes independentes seja limitado pela sobreposicao dos campos eletricos dos eletrodos adjacentes (e ate mesmo daqueles um pouco mais distantes). [ 13 ] As sobreposicoes sao inevitaveis para eletrodos implantados na escala timpanica, pois os eletrodos estao imersos em um fluido de alta condutividade, a perilinfa e estao ainda situados relativamente longe do tecido neural do nervo auditivo. Para um melhor resultado e uma menor sobreposicao das zonas de estimulacao seria necessario conseguir realizar o implante mais proximo do tecido neural, um novo tipo de eletrodo e tipo de estimulacao para reduzir a interferencia entre eletrodos.

Processamento digital do sinal acustico: [ editar | editar codigo-fonte ]

Para que exista uma transformacao do sinal acustico em disparos neuronais na base da coclea e necessario realizar um processamento do sinal de entrada simulando o processamento que ocorreria numa coclea saudavel.

Ilustracao de um diagrama tipico de processamento de sinal para implante cocleares.

Umas das abordagens existentes hoje e ilustrada na figura ao lado. A estrategia exemplificada consiste em um banco de filtros para separar o sinal em faixas de frequencias, um filtro passa-baixas para extrair o envelope do resultado de cada banda, um mapeamento nao linear para compressao dinamica do sinal e por fim a modulacao do sinal sera aplicado aos eletrodos implantados na coclea.

A etapa do banco de filtro deve simular a filtragem existente ao longo do processo auditivo. O ouvido externo pode ser visto como um filtro passa-baixas, como descrito por J. L. Flanagan. [ 14 ] Os estudos de G. Bekesy [ 15 ] mostraram como e a estimulacao da membrana basilar por uma onda acustica incidente atraves da janela oval. Bekesy mostra a existencia de uma onda acustica viajante no interior da coclea . Esta onde mecanica estimula a membrana basilar de formas diferentes em sua extensao devido a sua variacao da espessura e rigidez ao longo do comprimento. Cada regiao ao longo da membrana basilar funciona como um filtro passa-faixa, sendo estimulado prioritariamente por uma determinada banda de frequencia. A vibracao na membrana basilar por sua vez estimula as celulas ciliadas dispostas ao longo da coclea. Cria-se entao uma tonotopia na estimulacao da coclea, na qual os estimulos de baixa alta frequencia estimularam a parte basal, onde a membrana e mais fina e mais rigida, e os estimulos de baixa frequencia estimularao a parte apical onde a membrana e mais espessa e menos tensa. Esta tonotopia e recriada digitalmente pelo banco de filtros. E importante que esta tonotopia seja recriada para garantir bons resultados na audicao, incluindo a diferenciacao de pitch para sons, puros e complexos. A funcao de Greenwood utilizada muitas vezes para aferir a posicao dentro da coclea em que os eletrodos devem ser implantados ou entao quais as faixas de frequencias correspondentes a posicao dos eletrodos para um ajuste do banco de filtros. Donald D. Greenwood determinou de forma empirica esta relacao entre frequencia e local de estimulacao em varias especies de mamiferos, inclusive o homem. [ 16 ] [ 17 ]

Apos o estagio do banco de filtros, cada canal e processado por um detector de envelope, ou um retificador de meia onda, e posteriormente um mapeamento nao linear, ou um controle de ganho automatico, para reproduzir o funcionamento das celulas ciliadas internas. Ray Meddis [ 18 ] desenvolveu um modelo para as celulas ciliadas internas baseando-se na sua fisiologia. Este modelos simula a transducao mecanico-neural que ocorre nas celulas ciliadas internas. Neste modelo a funcao de permeabilidade controla a liberacao de neurotransmissores na fenda sinaptica. A probabilidade de disparos do neuronio no nervo auditivo e varia com a quantidade de neurotransmissores na fenda. E necessaria uma compressao nao linear da faixa dinamica do sinal antes da etapa de modulacao para mapear uma faixa extensa que abrange os sons no ambiente, ate 100 dB, em uma faixa dinamica estreita, de aproximadamente 10 dB ou pouco mais. O mapeamento pode ser ainda mais restrito, de uma faixa de 30 dB para os sons da fala em uma faixa de 10 dB, para tanto e necessario algum tipo de controle automatico de ganho apos a entrada do microfone.

Cocleograma e Correlograma: [ editar | editar codigo-fonte ]

Os modelos auditivos e as representacoes perceptuais sao materias que despertam interesse por tentarem entender e resolver os problemas sobre o entendimento do que e som, as suas representacoes, como funciona o aparelho auditivo humano, como os homens percebem o mundo acustico, como somos capazes de realizar com simplicidade certas tarefas como a separacao de fontes e a separacao da fonte e do ruido . Os modelos auditivos propoem a transformacao de um estimulo acustico em estimulos eletricos que sao os potenciais de disparo dos neuronios na base da coclea. Esta e uma transformacao de representacao entre dois mundos dispares. Uma forma de visualizar esses potenciais de disparos, de forma a tornar-se inteligivel a nossa apreciacao, e atraves de sua representacao atraves de um cocleograma (veja ilustracao).

Cocleograma. Logaritmo da probabilidade de disparos em todos os canais do cocleograma gerado.

O cocleograma representa o som como padroes de probabilidades de disparo neural ao longo da membrana basilar no decorrer do tempo. Na figura ilustrada, o eixo horizontal e o tempo, o eixo vertical e a localizacao ao longo da membrana (o inicio da membrana fica na parte mais baixa do grafico e o final da membrana na parte mais ao topo) e em tons de cinza esta representada a probabilidade de disparo neuronal. O cocleograma pode ser visto como uma analogia ao espectrograma.

O uso do cocleograma como uma forma de analisar e compreender o processamento auditivo humano, o reconhecimento de fala e outros aspectos da audicao humana, e uma forma pobre de analise e representacao. Uma forma mais rica de representacao e o correlograma. Este representa o som em figuras bidimensionais ao longo do tempo, permitindo, com esta dimensao extra, a modelagem de muitas outras experiencias perceptivas. E possivel alinha um video gerado pelo correlograma com o audio de entrada e assim permitir a comparacao entre a percepcao auditiva e a representacao visual. O correlograma e o grafico feito a partir da auto-correlacao para diferentes valores de atraso. O correlograma do cocleograma sera feito a partir da autocorrelacao da saida em cada canal (ou eletrodo) para diferentes atrasos. O correlograma e comumente utilizado como uma forma de medir aleatoriedade para uma variavel variante no tempo. Se a amostra for aleatoria, entao a auto-correlacao sera proxima de zero para qualquer atraso utilizado. Se nao for aleatoria, ao menos um dos valores de auto-correlacao sera expressivamente nao nulo.

Correlograma gerado para o som de uma vogal.

O correlograma refina a informacao obtida pelo cocleograma atraves do calculo de periodicidades no sinal atraves da funcao de auto-correlacao de tempo curto. Desta forma a periodicidade dons sons e bem representada no correlograma. Se o sinal original contiver uma componente aproximadamente periodica, tal como os sons vozeados da fala, ou as notas dos instrumentos musicais, entao cada canal excitado pelo sinal tera uma alta similaridade com ele mesmo atrasado do periodo da repeticao. Acredita-se que a informacao de periodicidade e uma representacao intermediaria importante no processamento auditivo humano e e fundamental para o entendimento da percepcao de pitch, para a analise de cenas auditivas e para explicar nossa capacidade de entender sons mesmo quando em ambientes ruidosos.

Criterios basicos de indicacao do implante coclear [ editar | editar codigo-fonte ]

O processo para realizar a cirurgia de implante coclear deve seguir criterios rigorosos para que se tenha o melhor prognostico possivel. Ha uma serie de fatores que devem ser levados em consideracao, dentre eles: o tipo e o grau da perda auditiva , idade e tempo de privacao sensorial, capacidade auditiva, desenvolvimento global, engajamento da familia, o acesso da crianca  a terapia fonoaudiologica especializada, entre outros. [ 4 ]  

Por essa razao uma equipe interdisciplinar especializada e capacitada deve fazer avaliacoes criteriosas no pre-operatorio. Nao so no pre mas tambem no pos operatorio essa crianca deve ser acompanhada pela equipe. A equipe basica em implante coclear e constituida por medicos otorrinolaringologistas , fonoaudiologos , psicologos e assistente social . Quando necessario, sao encaminhadas a outros profissionais. [ 4 ]

Os procedimentos de avaliacao da crianca constituem-se de exames e testes padronizados, alem de questionarios aplicados aos pais.

Pacientes pre-linguais [ editar | editar codigo-fonte ]

Pacientes pre linguais sao aqueles que nao tem nenhuma memoria auditiva, pois a surdez se instala antes que a crianca tenha tido contato com a linguagem oral. Na sua maioria, esses paciente tiveram resultados negativos no Teste da Orelhinha ou que a aquisicao e desenvolvimento da fala sao atipicos. [ 1 ] [ 19 ]

  • Deficiencia auditiva neurosensorial bilateral de grau severo a profundo, com reabilitacao fonoaudiologica efetiva ha pelo menos 3 meses (criancas de 0 a 18 meses) ou desde a realizacao do diagnostico (criancas maiores de 18 meses), que nao se beneficiarem do aparelho de amplificacao sonora individual (AASI).
  • Neste grupo a idade do paciente e importante.
  • Nas criancas, a idade ideal e ate 2 anos de idade, sendo que quanto mais precocemente o paciente e implantado, melhores serao os resultados.
  • Entre 2 e 5 anos os resultados tambem podem ser bons, porem sao inferiores aos pacientes implantados ate 2 anos.
  • A partir dos 5 anos os pacientes tambem podem ser implantados, porem os resultados dependerao de outros fatores como o grau de desenvolvimento da linguagem ja adquirida e do trabalho de estimulacao auditiva previa, como uso de protese auditiva e capacidade de realizacao de leitura orofacial e lingua de sinais .

Pacientes pos-linguais [ editar | editar codigo-fonte ]

Pacientes pos linguais sao aqueles que adquirem a deficiencia auditiva depois de terem adquirido a linguagem oral. [ 1 ] [ 20 ]

  • Deficiencia auditiva neurosensorial bilateral de grau severo a profundo que nao se beneficiarem do aparelho de amplificacao sonora individual (AASI), ou seja, apresentarem escores inferiores a 50% em testes de reconhecimento de sentencas com o uso da melhor protetizacao bilateral possivel.
  • Nao existe limite de tempo para a realizacao do implante coclear neste grupo, porem quanto maior o tempo de surdez, piores serao os resultados. [ 21 ]

Procedimento Cirurgico [ editar | editar codigo-fonte ]

A cirurgia do Implante coclear e realizada com o objetivo de se inserir os dispositivos internos do implante (receptor e eletrodos). A tecnica cirurgica pode variar de acordo com o tipo de aparelho a ser implantado, pois existem diferencas a tamanho e espessura para os receptores internos e externos. Em todo paciente e realizado uma tomografia pre-operatoria de osso temporal ou ressonancia magnetica para verificar a permeabilidade da coclea. O procedimento cirurgico e realizado sob anestesia geral durando em media 2 horas.

E realizada tricotomia retro auricular ampliada e o paciente e operado em decubito dorsal (" barriga para cima") com rotacao da cabeca expondo a area a ser explorada. A incisao e realizada na regiao retroauricular (3-4 cm) com um amplo retalho de pele, tecido subcutaneo e musculo. O retalho musculo-cutaneo pode ser realizado em forma de "C" ou "S" evitando-se lesar a irrigacao arterial da regiao (veja figura).

Incisao em "C" com local e posicao de fixacao do implante.

Didaticamente podemos dividir o procedimento em seis etapas:

  1. Mastoidectomia, com identificacao do canal semicircular lateral, processo curto da bigorna (Figura ao lado, parte A).
  2. Timpanostomia posterior com exposicao da janela redonda e coclea (Figura ao lado, parte B).
  3. Fresagem do osso temporal para fixar o implante. No local da fresagem para fixacao do implante retira-se toda camada muscular tentando diminuir assim, a distancia entre os receptores externos e internos (Figura ao lado, parte B).
  4. Realizacao de uma cocleostomia. A escala timpanica e melhor encontrada se a cocleostomia e realizada anterior e superiormente a janela redonda e tem por objetivo criar uma via permeavel onde sera introduzido o conjunto de eletrodos (Figura ao lado, parte D).
  5. Colocacao e fixacao do receptor (Figura ao lado, parte C).
  6. Fechamento da incisao.

A ativacao dos eletrodos e programacao do processador so sera realizada apos, aproximadamente, seis semanas da cirurgia.

Com a ativacao dos eletrodos, a crianca deve ser acompanhada pelo programa de implante coclear a cada dois meses no primeiro ano, tres meses no segundo ano, quatro meses no terceiro ano e a partir do quarto ano o retorno deve ser semestralmente.

Nesse retorno sao realizados exames, testes e um acompanhamento quanto ao funcionamento do implante e a evolucao da audicao e linguagem oral da crianca. [ 22 ]

A) Mastoidectomia e uso de um modelo para marcar a area a ser fresada para colocacao do implante. B) Timpanostomia posterior e fresagem do leito do implante. C) Fixacao do implante no osso temporal. D) Introducao dos eletrodos na coclea.

Complicacoes cirurgicas [ editar | editar codigo-fonte ]

Como todo procedimento cirurgico, o implante coclear esta sujeito a complicacoes anestesicas e infeccoes no pos-operatorio. Outras complicacoes seriam:

  1. lesao do nervo facial, o que justifica o monitoramento peroperatorio do nervo.
  2. Formacao de fistulas liquoricas
  3. Lesao do anel e membrana timpanica
  4. Lesao do seio sigmoide
  5. Lesao da dura-mater

As complicacoes cirurgicas sao pouco frequentes quando envolvem uma equipe cirurgica bem treinada e com experiencia na realizacao de tal procedimento.

Cuidados pos operatorios [ editar | editar codigo-fonte ]

Apos a cirurgia se faz necessarios alguns cuidados com o IC, como, por exemplo, nao lavar a cabeca durante 3 dias, evitar esforco fisico e exposicao ao sol por 30 dias e dormir com a orelha operada para cima por 14 dias. [ 21 ]

Alem desses cuidados alguns outros farao parte para o resto da vida do paciente; por ser um dispositivo eletronico, o IC sera captado nos detectores de metais, por isso e importante ter em maos documentos que comprovem a DA e o uso do implante. [ 21 ]

Exames como ressonancia magnetica devem ser evitados, uma vez que o metal do IC pode ser atraido abruptamente pelo aparelho de ressonancia, gerando serias complicacoes ao paciente. [ 21 ]

Ativacao e Programacao do dispositivo [ editar | editar codigo-fonte ]

Para que o paciente tenha acesso aos sons de fala e posteriormente beneficio com o uso do Implante Coclear e necessario que apos a cirurgia os eletrodos que foram inseridos na coclea sejam ativados. A ativacao do dispositivo ou ativacao dos eletrodos e realizada em media 30 dias depois da cirurgia, com algumas excecoes na alteracao do prazo desse procedimento como, por exemplo, complicacoes pos operatorias ou cirurgia de IC sequencial com ativacao simultanea . A ativacao e realizada pelo fonoaudiologo audiologista e para tal procedimento sao realizadas uma serie de medidas das quais podem ser incluidos os procedimentos objetivos, como a telemetria de impedancia , a pesquisa do reflexo estapediano eliciado eletricamente e a pesquisa do potencial de acao do nervo auditivo eliciado eletricamente ; e os procedimentos psicofisicos, como a pesquisa dos niveis minimos, dos niveis maximos, balanceamento dos eletrodos e/ou pesquisa do limiar de desconforto. [ 23 ]

Apos a ativacao dos eletrodos o paciente usuario do IC e acompanhado ao longo da vida realizando acompanhamentos periodicos, sendo esses mais proximos nos primeiros meses do uso do IC e quando os niveis sao estabilizados o intervalo dos acompanhamentos sao maiores. Essa etapa de programacao ou mapeamento dos eletrodos tem por objetivo proporcionar ao paciente audibilidade e conforto para todos os sons da fala e para alcancar tal objetivo sao realizados procedimentos objetivos e/ou psicofisicos, os quais foram citados anteriormente.

(Re)Habilitacao [ editar | editar codigo-fonte ]

Ao adaptar um dispositivo eletronico, a crianca ou o adulto iniciara seu contado com a sensacao auditiva e deve aprender a dar funcionalidade a essa sensacao; dessa forma torna-se de extrema importancia a habilitacao ou reabilitacao auditiva.

A reabilitacao vem ao encontro dessa necessidade de dar funcionalidade a uma nova sensacao e tem como norte um bom treino das habilidades auditivas: deteccao, discriminacao, reconhecimento (identificacao) e compreensao auditiva, essas habilidades sao acompanhadas de atencao e memoria auditiva. Sendo assim, o objetivo e de sempre focar no desenvolvimento da percepcao auditiva e como consequencia a aquisicao da linguagem. [ 3 ]

Para que se possa alcancar o objetivo proposto, sao utilizadas abordagens terapeuticas especificas de acordo com a epoca de aquisicao da deficiencia auditiva e a idade do paciente, para assim, maximizar o desempenho das habilidades auditavas com o implante coclear.

A terapia individual deve objetivar o desenvolvimento da linguagem oral e das habilidades auditivas (deteccao, discriminacao, reconhecimento e compreensao auditiva), para assim, possibilitar uma comunicacao efetiva e um adequado desenvolvimento global do individuo. [ 3 ]

E necessario ressaltar que o sucesso de um tratamento desse porte nao pode ser atribuido a apenas um profissional. Toda uma equipe esta envolvida nesse trabalho constante. Desde do primeiro contato do possivel candidato ao implante coclear com seu medico, uma serie de profissionais estarao, de alguma forma, envolvidos. Sao eles: Otorrinolaringologistas, Fonoaudiologos, Psicologos e Assistentes Sociais.

Alem do acompanhamento profissional, um estudo de 2009 observou em 155 criancas que o modo de comunicacao dos pais e essencial na aquisicao da linguagem. [ 24 ] Por isso, a familia e todas as pessoas que estao no circulo social de quem recebera o implante coclear tambem tem um papel fundamental no processo de (re)habilitacao auditiva, ja que passam mais tempo com a pessoa implantada do que a equipe fonoaudiologia e os professores. [ 25 ]

Cognicao e intervencao [ editar | editar codigo-fonte ]

E possivel que num futuro proximo venham existir 528 milhoes de adultos com mais de 65 anos com perda de audicao. [ 26 ] Estudos realizados pela Global Burden of Disease Studies em 2015 nos mostram que existem hoje no mundo cerca de quinhentos milhoes de pessoas com surdez incapacitante, ou seja; perda de audicao media de 35 decibel ou mais, em todas as frequencias, no ouvido menos afetado. [ 27 ]

A deficiencia auditiva e uma das dificuldades que mais atingem esta faixa etaria, acarretando diversos problemas: o isolamento social, a solidao e a depressao, que podem afetar consideravelmente a qualidade de vida desses individuos. [ 28 ]

A perda auditiva que acomete a terceira idade , tambem conhecida como presbiacusia , e um problema cronico multifatorial, que se caracteriza por ser bilateral (acometendo as duas orelhas), simetrica e progressiva. [ 29 ]

Uma das maiores queixas dos idosos e a dificuldade de compreensao de fala em ambientes ruidosos. [ 28 ] Com o envelhecimento, a funcao cognitiva tambem e afetada , alguns estudos verificaram a relacao entre a perda auditiva e o declinio cognitivo em idosos, comprovando que a perda auditiva esta associada ao risco de desenvolver demencia em funcao da gravidade na populacao idosa, uma vez que no processo de envelhecimento ocorre um declinio de funcoes fisiologicas e sensoriais. [ 30 ]

A demencia e caracterizada como uma sindrome cronica cujas caracteristicas principais sao representadas pelo declinio da memoria, declinio intelectual e de outras funcoes como: linguagem, praxia , capacidade de reconhecer e identificar objetos, abstracao, organizacao, capacidade de planejamento e sequenciamento, mudancas no comportamento ou na personalidade, alem do prejuizo no desenvolvimento psicossocial. [ 31 ]

Devido aos grandes entraves que a presbiacusia pode acarretar na vida do idoso, e dependendo do grau da perda auditiva, os aparelhos convencionais podem nao fornecer ganho suficiente para restabelecer a sua audicao. [ 32 ] Nestes casos, e recomendado o procedimento cirurgico para a colocacao do implante coclear, pois este dispositivo fara a funcao das celulas ciliadas lesadas ou ausentes produzindo um estimulo eletrico as fibras remanescentes do nervo auditivo . [ 33 ]

Alguns estudos realizados com pacientes idosos, pos - implantados relatam que os testes de percepcao de fala que foram aplicados por meio de um protocolo , dos quais foram avaliadas as habilidades de: deteccao e discriminacao dos sons do Ling; discriminacao de vogais; teste de reconhecimento de padroes supra-segmentares; teste Four-choice; teste de reconhecimento de sentencas em formato fechado; teste de reconhecimento de sentencas em formato aberto; teste de reconhecimento de monossilabos, alem da utilizacao do uso do telefone. [ 33 ] Concluiram que os pacientes idosos, usuarios de implante coclear, apresentaram ganhos auditivos relevantes com significativa melhora na compreensao de fala, em contexto aberto e no uso de aparelhos telefonicos em relacao aqueles usuarios do Aparelho de Amplificacao Sonora individual . [ 34 ]

Implante coclear em idosos [ editar | editar codigo-fonte ]

O beneficio do IC na populacao idosa ja foi alvo de controversias devido a influencia da idade avancada no desempenho auditivo, justificada pela degeneracao progressiva do sistema auditivo periferico e central [ 35 ] [ 20 ] [ 36 ] e agravada por deficits cognitivos, tempo de perda auditiva , dificuldades de aprendizagem e comunicacao . Alem disso, a presenca de comorbidades fisicas pode determinar um maior risco de complicacoes anestesicas e cirurgicas, bem como prolongamento da recuperacao pos-operatoria. [ 37 ] Porem, varios estudos [ 3 ] [ 38 ] [ 39 ] demonstraram que o IC na populacao idosa e bem tolerado e que nenhuma das complicacoes sao exclusivas de pacientes idosos, ou seja, os riscos sao equivalentes as taxas em adultos jovens.

Foram analisados [ 3 ] [ 40 ] [ 41 ] os resultados da percepcao da fala dessa populacao usuaria de IC, comparando seu desempenho com o de adultos mais jovens. Esses achados variam, alguns estudos [ 42 ] [ 43 ] afirmam que as melhorias observadas em idosos sao semelhantes as de outras faixas etarias, enquanto outros [ 44 ] [ 45 ] indicam que a populacao geriatrica tem um avanco menor ou mais lento na compreensao da fala apos o IC.

Assim, para avaliar os reais beneficios e limitacoes proporcionadas pelo IC, torna-se necessaria, alem dos teste de reconhecimento de fala e limiares auditivos, a analise de instrumentos que avaliam a comunicacao cotidiana, as relacoes sociais, o bem-estar e a qualidade de vida. [ 46 ]

De acordo com a Classificacao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saude (CIF), toda deficiencia e relacionada a incapacidade e do handicap . Assim, a incapacidade seria nao somente a restricao ou falta de capacidade de percepcao de som, mas tambem na limitacao individual e social. Ja o handicap e entendido como tudo que restringe a participacao do individuo de realizar suas atividades e situacoes de vida normalmente e compromete suas relacoes pessoais. [ 47 ]

Ja foi comprovada a eficacia do implante coclear em pacientes idosos no que diz respeito a autopercepcao dos pacientes, que referem melhora quanto a compreensao de fala, localizacao e qualidade de audicao, bem como na qualidade de vida. [ 48 ] Assim, e importante ressaltar que o dispositivo oferece melhoras audiologicas, como tambem propicia reducao do handicap do usuario , devolvendo a autonomia, a melhora na comunicacao e, assim, na qualidade de vida. [ 49 ] Existe evidencia, ainda, de que as funcoes cognitivas nao sao influenciadas pela cirurgia do IC, mas as funcoes executivas parecem se beneficiar da implantacao. Portanto, a idade nao deve ser um fator limitante e o IC pode e deve ser proposto como um tratamento eficaz quando existe a indicacao. [ 50 ]

Implante coclear e musica [ editar | editar codigo-fonte ]

A musica e uma das expressoes artisticas mais antigas utilizadas pelo homem, atraves da manifestacao de sentimentos e lembrancas, bem como entretenimento e lazer. [ 51 ] Ou seja, a musica faz parte do cotidiano e promove bem-estar, satisfacao e qualidade de vida. [ 52 ] Da mesma forma que a linguagem , a musica tem estimulos e parametros acusticos que sao processados pela audicao, porem, esses sao mais complexos e demandam um maior processamento. [ 53 ] [ 54 ] Usuarios de Implante Coclear apresentam um deficit em relacao a percepcao da musica, especificamente ao timbre e altura , ate mesmo individuos com uma boa compreensao de fala geralmente apresentam grandes limitacoes em sua capacidade de perceber e, especificamente, realizar uma performance musical. [ 55 ] Porem, estudos mostram que atividades musicais podem contribuir para a reabilitacao auditiva de usuarios de IC, tendo em vista que envolvem processos cognitivos altamente relevantes, ademais musica pode melhorar a percepcao e producao da linguagem em varios niveis. [ 56 ]

Principais portarias no Brasil [ editar | editar codigo-fonte ]

  • Portaria Nº 4.421, de 28 de dezembro de 2018 [ 57 ] - Habilita os estabelecimentos como Servico de Atencao Especializada as Pessoas com Deficiencia Auditiva.
  • Portaria Nº 2.161, de 17 de julho de 2018 [ 58 ] - Estabelece criterios para troca do processador de fala na Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Orteses/Proteses e Materiais Especiais do SUS.

Cronologia da implantacao coclear [ editar | editar codigo-fonte ]

  • 1800 - Alessandro Volta faz o primeiro estudo da estimulacao electrica, em Italia ;
  • 1855 - Sistema auditivo com corrente alternada, por Duchenne de Bolonha, em Franca ;
  • 1868 - Estudo da localizacao de estimulos e electrodos, por Brenner, na Alemanha ;
  • 1930 - Experimentacao da audicao artificial num gato, por Wener e Bray, nos EUA ;
  • 1936 - Descoberta do efeito electrofonico das ceculas ciliadas, por Stevens e Jones, nos EUA;
  • 1950 - Lundberg implanta o primeiro adulto surdo, na Suecia .
  • 1951 - Distincao das frequencias dentro da coclea, por Anderson e Munson, nos EUA;
  • 1953 - Demonstracao de como a pele actua como transdutor, por Flottorp, EUA;
  • 1957 - Gjourno e Eyres implantam o primeiro adulto surdo em Franca;
  • 1961 - Estimulacao do ouvindo atraves do sinal de radio, por Frey, em Franca;
  • 1964 - Doyle e Simmons implantam outro surdo adulto nos EUA;
  • 1973 - House implanta novo adulto surdo, nos EUA;
  • 1978 - Clark implanta o primeiro adulto surdo na Australia ;
  • 1980 - Chouard implanta a primeira crianca surda, em Franca;
  • 1981 - Primeira crianca surda implantada por House, nos EUA;
  • 1984 - Implante monocanal 3M House, aprovado pela FDA em surdos pos-linguisticos;
  • 1987 - Implantacao da primeira crianca no Reino Unido ;
  • 1988 - Primeira crianca implantada com Nucleus multicanal, na Noruega;
  • 1990 - Implantacao da primeira crianca na Holanda;
  • 1990 - Primeiro implante de tecnologia avancada no Brasil, realizada no Centrinho de Bauru ;
  • 1995 - Estategias Nucleus Multipeak SKEAK aprovadas pela FDA para adultos com surdez severa;
  • 1997 - Implante coclear aprovado pela FDA em criancas surdas a partir dos dois anos de idade;
  • 1998 - Implante coclear aprovado pela FDA em criancas surdas a partir dos dezoito meses de idade

Referencias

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