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ロジャ?ス委員?報告 - Wikipedia コンテンツにスキップ

ロジャ?ス委員?報告

出典: フリ?百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』
議?に提出された委員?の報告書の表紙

ロジャ?ス委員?報告 (ロジャ?スいいんかいほうこく、Rogers Commission Report)は、 STS-51-L での チャレンジャ??爆?事故 の調査を?う 大統領委員? である。1986年6月9日に アメリカ合衆?大統領 ロナルド?レ?ガン に提出された報告書では、離陸73秒後に起こった事故の原因を決定するとともに、 アメリカ航空宇宙局 (NASA)に?して、??のミッションのために新しい安全?置と組織を導入することを求めている。

委員?のメンバ? [ 編集 ]

ケネディ宇宙センタ? に到着したロジャ?ス委員?のメンバ?

Oリングの欠? [ 編集 ]

固?燃料補助ロケットの接?部(ロジャ?ス委員?報告から)

委員?は、船尾右側の 固?燃料補助ロケット との接合部を覆っていた Oリング の欠?が事故の原因で、加?された熱いガスがOリングを吹き?け、隣接する 外部燃料タンク と接?し、構造的な破?をもたらしたことが事故の原因であったことを解明した。Oリングの欠?は設計上のミスによるものであり、打上げ時の低?等が原因で、容易にその性能を?揮できなくなる?態であった [1]

?史上の事故の「根」 [ 編集 ]

この報告書では、?範に事故の根本的な原因を求めた。ほとんどは、NASAと製造者の ATKランチ?システムズ?グル?プ の不適切な??に依るものであった。委員?は、1977年?時からNASAの責任者がOリングの欠?を知っていただけではなく、それが大事故に?がる可能性があることにも?付いていたことを?見した。この事?から、委員?は、チャレンジャ??事故は「?史に根ざした事故」であると結論付けた [2]

不適切な打上げの決定 [ 編集 ]

またこの報告書では、チャレンジャ??打上げの意志決定に至る過程についても?く批判している。委員?は、NASAの責任者が、??の低下がOリングに?える影響に係るATKランチ?システムズ?グル?プのサイオコル社の技術者の懸念を知らず、 ロックウェル?インタ?ナショナル が?射台の大量の氷の存在が打上げの制約となると判?していることを理解していなかった [3] 。これについては、次のように述べられている。

???連絡の失敗で、不完全で誤誘導的な情報に基づき、打上げが決定された。そしてNASAの運?構造が、技術的なデ?タと運?判?の間の不一致、?部の飛行安全の問題が責任者を?由しないことを許した。 [3]

リチャ?ド?ファインマンの役割 [ 編集 ]

委員?のメンバ?のうち、最も有名な者の1人が理論物理?者のリチャ?ド?ファインマンである。他のメンバ?との?係では、空軍大?であったクティナと親友と呼べる仲となり、共に行動することが多かった。委員?の閉?後もロジャ?スとの?係が?化したときにクティナが仲介に入っている。クティナとファインマンのコンビが本委員?で重要な役割を果たすこととなった。自由に行動しても良いとのロジャ?スの指示もあったが、彼の?自調査のスタイルは、ロジャ?スを困らせ、ある時は「ファインマンは?みの種だ」とコメントされたこともあった。テレビを通じたヒアリングで、ファインマンはよく知られているように、材料のサンプルを氷水の入ったグラスに浸し、氷点下の?度で如何にOリングの?力性がなくなり、?密性を損なうかを??した [4] 。ファインマンの?自の調査で、NASAの技術者と幹部の間の情報の?絶が想像されていたよりもずっと著しかったことが明らかとなった。NASA高官に?する彼のインタビュ?は、基礎的な?念の驚くべき誤解があることを明らかにした。そのような?念の1つは、 安全率 の決定であった。

例えば、初期の試?で、いくつかのブ?スタ?ロケットのOリングが3分の1のところで燃えた。これらのOリングは固?燃料ブ?スタ?を構成する垂直円筒?の??に必要なガスを漏らさないためのものである。NASAの責任者はこの結果をOリングの安全率が3であることを示すものとして記?した。ファインマンは、信じられない思いでこの誤りの重大性を?明した。「安全率」とは、ある物?が考えられる限り以上の力を受けた時にも耐えることができる設計である。ファインマンの?明を要約すると、?際に1000ポンド以上の負荷がかかることが考えられない場合に、3000ポンドまで無傷で耐えられる橋を設計すると安全率は3となる。しかし、1000ポンドのトラックが橋を渡ってひびが生じたとしたら、それが桁の3分の1にしか達していなかったとしても、安全率はもはや0であり、?際に橋が崩落しなかったとしても欠?品なのである。

NASAの責任者がこの?念を誤解していただけではなく、?際は全く逆の意味で使っていたことに?し、ファインマンは明らかに動?していた。ファインマンは、NASAの幹部と技術者の間の情報?達不足をさらに調査し、幹部が、スペ?スシャトルに大事故が起きるリスクが10万回に1回と話すのを聞いて衝?を受けた。ファインマンはすぐに、この主張のばかばかしさに?付いた。このリスク評?では必然的結果として、NASAが274年間?日スペ?スシャトルを飛ばしても平均して1回しか事故が起こらないということになる。ファインマンは、この10万回に1回という?値が有人飛行を前提とした目標値であり、そこから部品の故障率を算定するためのものであることに?付いた。

ファインマンはこの?況の2つの面に困惑していた。1つめとして、NASAの幹部はそれぞれ個?のボルトにまで故障の確率を割り?て、その確率は1億分の1だということもあった。ファインマンは、そのような科?的にまず起こりそうにないことを計算することは無意味であると指摘した。2つめとして、ファインマンはこのようなずさんな科?に困惑していただけではなく、NASAは大事故が起こるリスクは「必然的に」10万分の1になると主張していた。?字自?が信じがたいものであったが、ファインマンは、この文脈で「必然的に」が何を意味しているのか、この?字が他の計算からも論理的に導かれるのか、それともそのような?字であってほしいというNASAの幹部の願いを反映しているのか、といったことに疑問を感じた。

ファインマンは、10万分の1という?字は空想上のもので、スペ?スシャトルの?事が起こる確率は荒い推定で100分の1程度ではないかと疑っていた。その後彼は、技術者自身に調査を行うことを決め、彼らに匿名でスペ?スシャトルの爆?の確率の推定値を書かせた。ファインマンは、技術者の大半がその確率を50分の1から200分の1と評?していることを?見した(スペ?スシャトル退役時点で135回の飛行で2件の大事故が?生しており、確率は67.5分の1であった)。この事?は、NASA幹部と技術者の間で意思の疎通が明らかに?られていなかったことを確固としただけでなく、ファインマンの感情に火を点けた。彼は、これらの意識の違いを述べるにあたりNASAの問題に?する?しいが冷?な分析から次第に離れ、科?的な不備から倫理的な不備に至ったと認識するに至った。NASAが?校?師 クリスタ?マコ?リフ を?組員としてミッションに?加させるため、この空想上の?字を公衆を納得させる事?として示していたことに腹を立てた。ファインマンは、100分の1というリスクを否定してはいなかったが、一般人を飛行士に起用するにあたっては?のリスクを正直に述べる必要があったと?く感じた。

ファインマンの調査は最終的に、チャレンジャ??の事故の原因の大部分はNASA幹部の安全率に?する誤解にあることを示唆した。Oリングは、スペ?スシャトルの固?ロケットブ?スタ?を密閉し、ロケットの熱いガスが逃げて機?を損傷することを防ぐために設計されたゴムのリングである。ファインマンはNASAの主張をよそに、Oリングは低?に適していないもので、寒い時には?力性を失い、そのためロケットの?力が固?燃料ブ?スタ?を?形させた際に?密性が保てなくなったと疑った。これは同委員?のメンバ?であるクティナ大?からの、「キャブレタ?をいじっている時に?がついたのだが、Oリングは寒いとどういう影響があるだろうか?」という質問からであった。Oリングの低?での信?性の問題に?づいたあるNASAの宇宙飛行士がクティナに打ち明けていたという後日談がある。のちにファインマンは、クティナのキャブレタ?の話は、NASAの宇宙飛行士を守るための口?だったのではないかと振り返っている。更なる後日談として、クティナはこの宇宙飛行士が本委員?のメンバ?であるサリ??ライドであったと明かしており、クティナが利害?係者を守ろうとしていたのではないかというファインマンの推測は的中していた。

またファインマンの調査は、固?燃料ブ?スタ?を製造したATKランチ?システムズ?グル?プの技術者からも、Oリングに?する多くの懸念の?が上がっていたが、情報共有の不足からNASAの幹部に?わっていなかったことも明らかとした。彼は、NASAの他の多くの部署でも同?の情報共有不足による失敗を見つけていたが、そのソフトウェア開?の確固とした高い?率の品質管理手順を名指しで褒め、その後、NASAの幹部の意向で、金を節約するために試?を減らしたり省略されていたことを指摘した。

NASAの幹部と技術者と?した彼の??から、ファインマンはNASAの幹部の科?理解の欠如と、2陣?の情報共有不足、そしてスペ?スシャトルのリスクについての意?的な過小評?とその?りの公表が事故の原因であったと結論付け、NASAは?部の矛盾を解決し、スペ?スシャトルの安全性に?する正直な?を描けるまでスペ?スシャトルの打上げを中?することを求めた。ファインマンは委員?の他のメンバ?の知性に敬意を持っていたものの、ロジャ?スを含めてNASAに積極的な批判ができる人物が少ないことが問題だと初めから?づいていた。?際ロジャ?スは、報告書の最後に今後も?民や政府はNASAを?く支持するべきだとの趣旨の「第10の?告」を盛り?みたいと提言を行ない、ロジャ?スや他の委員たちもNASA?部に事故の原因を求めるべきであることを知りながら、一方でNASAの業務を停止したり資金を減らしたりする必要はないと考えていることが明確となった。彼以外の委員?のメンバ?は、ファインマンの反?意見や多くの請願を受けた後で、ファイマン?自の?質的な批判文書である23?文案を付?Fという形に格下げにはなるが、その科?的な反?意見書を報告書に含めることにした。?際に、ファインマンは、NASAの「安全文化」の欠?に非常に批判的であったため、ロジャ?スがNASA寄りの提案である第10の?告を最終の委員?後に盛り?もうとした時に、付?Fとして付けられたスペ?スシャトルの信?性に?する彼の個人的な見解が報告書に含められることと、第10の?告を削除するまでは、自身の署名を報告書から除くように求めて抵抗した。この署名拒否の事案はマスコミの知るところになったが、?際は、クティナ氏の?得もあり妥協案を?んで、第10の?告はやや語尾の表現を柔らくすることで採用され、付?F(23?文案)もそのまま採用されることとなった。 [5] [6]

その付?を、ファインマンは次のように結んでいる。

成功した技術にとって、現?性は社?との?連よりも優先されなければならない。自然を欺くことはできないのだから。「原文:For a successful technology, reality must take precedence over public relations, for nature cannot be fooled.」 [5]

ファインマンは、1988年に公表された著書『 困ります、ファインマンさん 』( What Do You Care What Other People Think? )でこの時の調査について書いている [7] 。本の後半は、調査の?容と、科?と政治の間の?係についてで占められている。

結果 [ 編集 ]

ロジャ?ス委員?は、スペ?スシャトル計?の安全性の向上に?する9つの?告を提言し、NASAは、30日以?にこれらの?告の?施の計?を提出するように大統領のレ?ガンから命じられた [8]

ちなみに、委員?の最終の?合が終わった後に、ロジャ?スは?自に?告に追記として第10の提案を思い付く。一方、その提案をみたファインマンが、政策上の話でまったく??に基づかない作文だとして削除を要求して抵抗した。ロジャ?スによる第10の提案は、9つの具?的かつ論理的な提案とまったく論調が異なり、提案の最後に「Concluding Thought(結びに)」として、追記された。?容は

?委員?は、NASAが引き?き政?と?の支持を受けることを?く要望する。NASAは、宇宙探査と宇宙開?において重要な役割を果たす?家リソ?スである。また、?の誇りと技術的リ?ダ?シップの象?でもある。委員?は、NASAの過去の華?しい業績を??し、今後の目?ましい業績を期待する。本報告書に示された所見と提言は、21世紀が近づくにつれ、?家が期待し、また必要とする??のNASAの成功へのはなむけを意?としている。 [9]

といったNASAを?えつつ、全く非難しない?容となっている。ロジャ?スは、メンバ?全員に電話でこの提案の追記の承諾を依?した上で、?成が多かったとファインマンに?明したが、ファインマンは疑ってかかり、メンバ?に?際電話をかけることで?を見破り、ロジャ?スとの信??係の?化とともに後にマスコミに報道されてしまうサイン拒否のトラブルのきっかけとなった。「第10の?告」が「結び」に?更されたのは、ファインマンの抗議の結果である。

委員?の?告に?し、NASAは、委員?に規定された?立組織の監視の下でスペ?スシャトルの固?ロケットブ?スタ?の全面的な再設計を始めた [8] 。NASAとATKランチ?システムズ?グル?プの契約の中には、「命やミッションの喪失」に?がる失敗の時には、ATKランチ?システムズ?グル?プは1000万ドルを??され、失敗に?する法的責任に公式に同意することという?項が盛り?まれていた。チャレンジャ??事故の後、ATKランチ?システムズ?グル?プは、法的責任を負う代わりに罰金?項を自らの意志で受け入れた [10]

NASAはまた、NASAの副長官に指名された者が責任者を務め、安全性、信?性、品質保?を??する部署を新設し、NASA長官に直接報告することとした。以前 マ?ティン?マリエッタ に在籍していたジョ?ジ?マ?ティンがこの地位に指名された [11] 。以前のチャレンジャ??の飛行責任者であるジェイ?グリ?ンは、安全部門の長となった [12]

NASAによって進められていた非現?的で??的な飛行スケジュ?ルは、事故の一因であるとのロジャ?ス委員?の批判を受け、事故後はNASAはより現?的な飛行計?を立て、チャレンジャ??の代わりに新しいオ?ビタの エンデバ? を投入した [13] 。1986年8月、大統領のレ?ガンは、スペ?スシャトルは商用の衛星を運ばないと宣言した。32箇月の中?期間をおき、次のミッション STS-26 は、1988年9月29日に打ち上げられた。

2003年の コロンビア?空中分解事故 の後、NASA幹部の安全への態度が再び注目を集めた。 コロンビア?事故調査委員? 英語版 は、NASAはチャレンジャ??の事故から多くを?ぶことに失敗したと結論付けた。特に、NASAは、安全を監督する?に?立な組織を設けず、「NASAのロジャ?ス委員?への??は委員?の意?したものを?足できなかった」と結論付けられた [14] 。コロンビア?事故調査委員?は、チャレンジャ??の事故の時と同じような意志決定過程の欠?が17年の時を?てコロンビア?の事故も引き起こしたと指摘した [15]

脚注 [ 編集 ]

  1. ^ Rogers Commission report (1986年6月6日). “ Report of the Presidential Commission on the Space Shuttle Challenger Accident, Volume 1, chapter 4, page 72 ”. 2023年2月12日 ??。
  2. ^ Rogers Commission report (1986年6月6日). “ Report of the Presidential Commission on the Space Shuttle Challenger Accident, Volume 1, chapter 6 ”. 2023年2月12日 ??。
  3. ^ a b Rogers Commission report (1986年6月6日). “ Report of the Presidential Commission on the Space Shuttle Challenger Accident, Volume 1, chapter 5 ”. 2023年2月12日 ??。
  4. ^ Gleick, James (1988年2月17日). “ Richard Feynman Dead at 69; Leading Theoretical Physicist ”. New York Times . 2007年1月28日 ??。
  5. ^ a b Feynman, Richard P (1986年6月6日). “ Personal Observations on Reliability of Shuttle., Report of the Presidential Commission on the Space Shuttle Challenger Accident, Volume 2, Appendix F ”. NASA. 2023年2月12日 ??。
  6. ^ Feynman, Richard P. with Ralph Leighton (1989). "What Do You Care What Other People Think?" . New York: Bantam Books. pp. 204 of 256 pages, paperback. ISBN   0-553-34784-5   .
  7. ^ Feynman, Richard P. with Ralph Leighton, What Do You Care What Other People Think? Further Adventures of a Curious Character , hardcover 256 pages, Publisher: W W Norton & Co Ltd (7-Dec-1988), ISBN 0-393-02659-0 , ISBN 978-0-393-02659-7 , ISBN 4-00-005368X
  8. ^ a b Report to the President: Actions to Implement the Recommendations of the Presidential Commission on the Space Shuttle Challenger Accident ” (PDF). NASA (1986年7月14日). 2012年11月29日 ??。
  9. ^ Rogers Commission report (1986年6月6日). “ Report of the Presidential Commission on the Space Shuttle Challenger Accident, Volume 1, chapter 9, page 201 ”. 2023年2月12日 ??。
  10. ^ Rogers Commission report (1987年). “ Implementation of the Recommendations of the Presidential Commission on the Space Shuttle Challenger Accident, Recommendation IV ”. 2011年7月12日 ??。
  11. ^ J.H. Greene. “ NASA Johnson Space Center Oral History Project Biographical Data Sheet ”. NASA. 2012年11月29日 ??。
  12. ^ Rogers Commission report (1987年). “ Implementation of the Recommendations of the Presidential Commission on the Space Shuttle Challenger Accident, Recommendation VII ”. 2023年2月12日 ??。
  13. ^ Columbia Accident Investigation Board (2003年). “ Report of Columbia Accident Investigation Board, Volume I, chapter 7, page 178 (PDF) ” (PDF). 2011年7月12日 ??。
  14. ^ Columbia Accident Investigation Board (2003年). “ Report of Columbia Accident Investigation Board, Volume I, chapter 8, page 195 (PDF) ” (PDF). 2011年7月12日 ??。

?連項目 [ 編集 ]

外部リンク [ 編集 ]