Le informazioni riportate non sono consigli medici e potrebbero non essere accurate. I contenuti hanno solo fine illustrativo e non sostituiscono il parere medico:
leggi le avvertenze
.
La
colangite acuta
o
colangite ascendente
(o, talvolta, semplicemente
colangite
, dal
greco
chol-
, ≪bile≫ +
-ang
, ≪conca≫ +
-itis
, ≪infiammazione≫) e un'
infezione
del
dotto biliare
causata solitamente da
batteri
che provengono dalla sua confluenza nel
duodeno
(la prima parte dell'
intestino tenue
); cio tende a verificarsi se il dotto biliare e gia parzialmente ostruito da
calcoli biliari
.
[1]
[2]
La colangite puo essere pericolosa per la vita ed e considerata un'emergenza medica.
[1]
I sintomi caratteristici comprendono
ittero
,
febbre
,
dolori addominali
e, nei casi piu gravi,
bassa pressione sanguigna
e
stato confusionale
. Il trattamento iniziale e costituito dalla somministrazione di fluidi per
via endovenosa
e di
antibiotici
, ma vi e spesso un problema di fondo (come la presenza di calcoli biliari o il
restringimento
del dotto biliare) che rende necessario eseguire ulteriori esami e trattamenti, solitamente tramite
procedura endoscopica
.
[1]
[3]
Si ritiene che
Jean-Martin Charcot
, medico presso l'
Ospedale Salpetriere
di
Parigi
, sia stato uno dei primi ad aver descritto la colangite, cosi come la
triade omonima
.
[4]
Egli fece riferimento a una condizione di ≪febbre epatica≫ (≪
fievre hepatique
≫, in
lingua francese
).
[4]
[5]
Il dottor Benedict Reynolds, un
chirurgo
statunitense, riaccese l'interesse verso tale patologia con una pubblicazione redatta nel 1959 insieme al collega Everett Dargan, in cui formulo la
pentade che porta il suo nome
.
[6]
Sino all'introduzione della
colangio-pancreatografia endoscopica retrograda
(ERCP), avvenuta nel 1968, tale condizione e rimasta generalmente di competenza chirurgica a seguito di esplorazione del dotto biliare ed escissione dei calcoli.
[7]
L'ERCP e, invece, generalmente eseguita da specialisti di medicina interna o gastroenterologia. Nel 1992 e stato dimostrato come l'ERCP fosse generalmente piu sicura di un intervento chirurgico nei casi di colangite ascendente.
[8]
Si stima che circa il 15% della popolazione adulta dei Paesi occidentali presenti dei calcoli biliari a livello della colecisti; tuttavia, spesso la calcolosi biliare non presenta alcun sintomo e rimane silente anche per tutta la vita; soltanto il 15-25% dei pazienti con calcolosi biliare nell'arco di 10-15 anni andra incontro a uno o piu episodi di coliche biliari (dolore addominale dovuto al passaggio di calcoli biliari nel tratto digestivo attraverso il dotto biliare) e il 2-5% sviluppera complicanze da ostruzione, come
pancreatite acuta
,
colecistite
o colangite acuta, che necessiteranno di intervento chirurgico.
[3]
La
prevalenza
dei calcoli biliari aumenta con l'eta e l'
indice di massa corporea
, come nel caso di
obesita
. Il rischio aumenta anche per chi perde peso rapidamente (per esempio dopo un intervento di
chirurgia bariatrica
) per effetto di alterazioni nella composizione della bile che la rendono incline a
precipitare
e quindi a formare calcoli. I calcoli biliari sono piu comuni nelle donne rispetto agli uomini (rapporto 2:1) e la
gravidanza
aumenta ulteriormente il rischio.
[9]
Altri fattori di rischio sono l'appartenenza a determinati gruppi etnici e la familiarita.
Un paziente con colangite puo accusare
dolore addominale
(in particolare nel quadrante superiore destro dell'
addome
),
febbre
,
brividi
e una sensazione generalizzata di malessere. Alcuni possono presentare anche
ittero
(colorazione gialla della
pelle
e della
sclera
dell'
occhio
).
[1]
La
triade di Charcot
e un insieme di tre
segni clinici
che si riscontrano frequentemente nella colangite: dolore addominale, ittero e febbre con brividi.
[4]
In passato si riteneva che fra il 50% e il 70% dei casi si presentasse con questa triade; tuttavia piu recentemente tale valore e stato rivalutato tra il 15% e il 20%.
[1]
La
pentade di Reynolds
aggiunge ai segni della triade di Charcot la presenza di
shock settico
e
confusione mentale
.
[6]
Questa combinazione di segni, che tuttavia si presenta raramente, e indice di un peggioramento della condizione e dell'incorrere dello stato di
sepsi
.
[1]
[2]
Negli anziani, la presentazione puo essere atipica: essi possono accusare setticemia senza prima mostrare altre caratteristiche tipiche.
[1]
In coloro a cui e stato posizionato uno
stent
nel dotto biliare, l'ittero non puo verificarsi.
[1]
L'ostruzione del dotto biliare, caratteristica frequente della colangite acuta, e generalmente provocata dalla presenza di
calcoli biliari
. Tuttavia, fra il 10% e il 30% dei casi sono dovuti ad altre cause, quali
stenosi
benigne (restringimenti del dotto biliare senza che vi siano masse neoplastiche), danni postoperatori o alterazioni della struttura dei dotti biliari cagionate, per esempio, dal restringimento nel sito di
anastomosi
, da vari tipi di
tumore
(
tumore del dotto biliare e della colecisti
, della
papilla di Vater
,
del pancreas
,
del duodeno
) o per opera di
organismi anaerobici
, come il
Clostridium
e i
Bacteroides
(quest'ultima eventualita si verifica soprattutto negli anziani e in coloro che sono stati sottoposti a un precedente intervento di chirurgia del sistema biliare).
[1]
Anche i
parassiti
che infettano il
fegato
e le vie biliari possono causare colangite; questi includono gli
Ascaris lumbricoides
, i
Clonorchis sinensis
, gli
Opisthorchis viverrini
e l'
Opisthorchis felineus
.
[10]
Nelle persone con
AIDS
, un gran numero di
organismi opportunisti
e noto per essere responsabile di colangiti, ma tale rischio e rapidamente diminuito in virtu dell'introduzione di trattamenti efficaci.
[1]
[5]
La colangite puo anche complicare eventuali procedure mediche che coinvolgono il dotto biliare, soprattutto l'
ERCP
; pertanto a coloro che si devono sottoporre a tale procedura si consiglia una
profilassi
antibiotica.
[3]
La presenza di uno
stent
biliare fisso (per esempio come
terapia antalgica
per un
tumore pancreatico
) aumenta leggermente il rischio di colangite, ma dispositivi di questo tipo sono spesso necessari per mantenere pervio il dotto biliare sottoposto a una pressione esterna.
[1]
Gli
esami del sangue
di routine possono mettere in luce le caratteristiche dell'infiammazione acuta (aumento della conta del numero di
globuli bianchi
ed elevati livelli di
proteina C-reattiva
); anche i test di funzionalita epatica appaiono di solito anormali e nella maggior parte dei casi saranno coerenti con l'ostruzione (incremento dei livelli di
bilirubina
,
fosfatasi alcalina
e
gammaglutammiltransferasi
). Nelle fasi iniziali, tuttavia, la pressione sulle
cellule del fegato
puo essere la caratteristica principale e quindi i risultati degli esami possono essere affini a quelli riscontrabili nei casi di
epatite
, con aumenti di
alanina transaminasi
e
aspartato transaminasi
.
[1]
Nei pazienti che manifestano febbre e i sintomi di una sospetta infezione acuta, viene spesso eseguita un'
emocoltura
, che nel 36% riesce a evidenziare i batteri responsabili,
[11]
solitamente dopo 24-48 ore di incubazione. Puo essere prelevata anche la
bile
, a seguito di una ERCP, per la coltura. I batteri piu comuni correlati alla colangite ascendente sono i bacilli gram-negativi
Escherichia coli
(25%÷50%),
Klebsiella
(15%÷20%) e
Enterobacter
(5%÷10%). Fra i cocchi gram-positivi, l'
Enterococcus
e la causa riscontrata nel 10%÷20% dei casi.
[12]
Dato che la colangite ascendente di solito si verifica nel contesto di un'ostruzione del dotto biliare, possono essere impiegate varie tecniche di
diagnostica per immagini
per identificare il sito e la natura di questa ostruzione. La prima indagine e solitamente l'
ecografia
, in quanto e facilmente disponibile e priva di controindicazioni.
[1]
Essa puo mostrare la dilatazione del dotto biliare e identifica il 38% dei calcoli in sede, ma risulta relativamente inefficace nell'identificare i calcoli posizionati piu in basso. L'ecografia puo inoltre aiutare a distinguere fra colangite e
colecistite
(infiammazione della
colecisti
) che presenta sintomi simili alla colangite ma appare diversamente).
[13]
Una tecnica diagnostica piu accurata e la
risonanza magnetica colangiopancreatografica
(MRCP), che vanta una
sensibilita
comparabile all'ERCP.
[13]
Calcoli piu piccoli potrebbero tuttavia passare inosservati se il macchinario utilizzato non e sufficientemente preciso.
[1]
Il
gold standard
per la diagnosi di ostruzione biliare rimane ancora la
colangio-pancreatografia endoscopica retrograda
(ERCP). Questa tecnica implica l'uso di una sonda per
endoscopia
? che consiste in un tubo inserito nella bocca e che attraversa l'
esofago
, lo
stomaco
e quindi arriva al
duodeno
? per far giungere una piccola cannula nel dotto biliare; a quel punto, viene iniettato un
mezzo di contrasto
per opacizzare il condotto al fine di ottenere
immagini a raggi X
del sistema biliare. Su tali
radiografie
, note come colangiogrammi, i calcoli biliari sono visibili come aree non radiopache situate nel profilo del condotto. Per scopi esclusivamente diagnostici, l'ERCP e ora generalmente stata sostituita ? per motivi legati alla sua
invasivita
? dalla risonanza magnetica, mentre viene utilizzata di prima scelta per i pazienti critici in cui il ritardo nella diagnosi non e accettabile. Tuttavia, se l'indice di sospetto di colangite e alto, una ERCP e in genere eseguita per drenare il dotto biliare comune ostruito.
[1]
Se si sospettano cause diverse dai calcoli biliari (come per esempio una massa tumorale), la
tomografia computerizzata
e l'
ecografia endoscopica
(EUS) possono essere eseguite per identificare la natura dell'ostruzione. L'EUS puo essere utilizzata per ottenere una
biopsia
delle masse sospette.
[1]
L'EUS puo anche sostituire l'ERCP diagnostica per i calcoli, ma tale eventualita dipende dall'organizzazione del centro medico.
[3]
La
bile
viene prodotta dal
fegato
e serve a eliminare il
colesterolo
e la
bilirubina
dal corpo cosi come da
emulsionante
dei
grassi
per renderli piu solubili in acqua e permettere quindi la loro
digestione
. La bile si forma nel fegato, in particolare negli
epatociti
(le tipiche cellule dell'organo), e viene escreta nel
dotto epatico comune
. Parte della bile viene immagazzinata nella
cistifellea
grazie alla contropressione esercitata dallo
sfintere di Oddi
e puo essere rilasciata al momento della digestione. La cistifellea svolge inoltre un'azione di concentrazione della bile, assorbendo l'acqua e i sali disciolti in essa. Tutta la bile raggiunge il
duodeno
(la prima porzione dell'
intestino tenue
) attraverso il
dotto biliare comune
e la
papilla di Vater
. Lo sfintere di Oddi, situato all'incrocio tra la papilla e il duodeno e un
muscolo
circolare che controlla il rilascio sia della bile sia delle
secrezioni pancreatiche
nel tratto digestivo.
[1]
L'albero biliare, di norma, e sostanzialmente privo di batteri, grazie ad alcuni meccanismi di protezione. Lo sfintere di Oddi agisce come barriera meccanica e il sistema biliare ha solitamente bassa pressione (da 8 a 12
cmH
2
O
),
[14]
il che permette alla bile di fluire liberamente. Il flusso anterogrado continuo della bile nel condotto fa si che gli eventuali batteri presenti nel duodeno non possano risalire e quindi instaurare un'infezione. La costituzione dei sali biliari
[1]
e le
immunoglobuline
[2]
svolgono anch'essi un ruolo protettivo.
In assenza di ostruzioni, la contaminazione batterica solitamente non comporta colangite.
[2]
Tuttavia un aumento della pressione all'interno del sistema biliare (sopra i 20 cmH
2
O),
[15]
risultante da una eventuale ostruzione del dotto, allarga gli spazi tra le cellule che lo rivestono portando la bile contaminata dai batteri a contatto con il flusso sanguigno. Inoltre, cio influisce negativamente sulla funzione delle
cellule di Kupffer
, che sono le cellule
macrofagi
deputate a prevenire che i batteri possano entrare nel sistema biliare. Infine, l'aumento della pressione biliare comporta una diminuzione della produzione di immunoglobuline
IgA
nella bile.
[16]
Tutto cio provoca
batteriemia
(presenza di batteri nel sangue) e da luogo alla
sindrome da risposta infiammatoria sistemica
(SIRS), che si manifesta con
febbre
(spesso accompagnata da tremori),
tachicardia
,
aumento della frequenza respiratoria
e un incremento dei globuli bianchi; la SIRS ? in presenza di infezione sospetta o confermata ? prende il nome di
sepsi
.
[1]
L'ostruzione biliare sfavorisce il
sistema immunitario
e compromette la sua capacita di combattere le infezioni, alterando la funzione di alcune cellule difensive ? come i
granulociti neutrofili
? e modificando i livelli delle
citochine
.
[1]
Nella colangite ascendente si presume che i batteri migrino all'indietro lungo il dotto biliare, come risultato di una ostruzione parziale e della compromissione della funzionalita dello sfintere di Oddi.
[1]
Altre teorie circa l'origine dei batteri, per esempio attraverso la
vena porta
o trasmigrazione dal
colon
, sono considerate poco probabili.
[1]
I casi di colangite richiedono il ricovero in ospedale. Vengono somministrati liquidi per
via endovenosa
, soprattutto se la
pressione arteriosa
e bassa, e viene intrapresa una terapia
antibiotica
. La
terapia empirica
con antibiotici ad ampio spettro solitamente si protrae sino a quando non si viene a sapere con certezza quali agenti patogeni abbiano causato l'infezione e a quali antibiotici essi siano sensibili. Sono ampiamente utilizzate combinazioni di
penicilline
e
aminoglicosidi
, anche se la
ciprofloxacina
ha dimostrato di essere efficace nella maggior parte dei casi e puo essere preferita agli aminoglicosidi per via di un minor numero di
effetti collaterali
. Spesso si usa aggiungere il
metronidazolo
per trattare specificamente i patogeni anaerobici. La terapia antibiotica prosegue per 7-10 giorni.
[1]
I farmaci che aumentano la pressione del sangue (
vasopressori
) possono essere necessari per contrastare la
pressione sanguigna bassa
.
[2]
Il trattamento definitivo per la colangite consiste nella soluzione dell'ostruzione biliare sottostante.
[1]
Cio di solito viene eseguito 24-48 ore dopo il ricovero, allorche il paziente si trova in condizioni stabili e ha manifestato qualche miglioramento grazie alla terapia antibiotica; tuttavia, la manovra potrebbe essere anticipata qualora si verifichi un deterioramento repentino delle condizioni del paziente, malgrado il trattamento adeguato,
[1]
oppure nel caso in cui gli antibiotici non abbiano mostrato di essere in grado di ridurre i segni dell'infezione, situazione che si verifica nel 15% circa dei casi.
[2]
[3]
La
colangiopancreatografia endoscopica retrograda
(ERCP) e l'approccio piu comune per sbloccare il dotto biliare. Cio comporta una procedura
endoscopica
(il passaggio di un tubo a
fibre ottiche
attraverso lo stomaco verso il duodeno), l'identificazione della papilla di Vater e quindi l'inserimento di un piccolo tubo nel dotto biliare. Viene in genere effettuata una sfinterotomia (ovvero una piccola incisione nello sfintere di Oddi) per facilitare il flusso della bile dal condotto e per consentire l'inserimento degli strumenti finalizzati all'estrazione dei calcoli che ostruiscono il dotto biliare comune; in alternativa, o in aggiunta, l'orifizio del dotto biliare comune puo essere dilatato con un palloncino.
[17]
I calcoli possono essere rimossi mediante aspirazione diretta o tramite vari strumenti, compresi palloncini e cestelli per trainarli dal dotto biliare al duodeno. Affinche i calcoli piu grandi siano rotti prima della rimozione, e possibile fare ricorso a un apparato noto come "
litotritore
meccanico" oppure a strumentazioni per
litotrissia intracorporea
laser o elettroidraulica.
[18]
[19]
I calcoli troppo grandi per essere rimossi o rotti meccanicamente tramite ERCP possono essere trattati mediante
litotrissia extracorporea a onde d'urto
: questa tecnica impiega
onde d'urto acustiche
prodotte al di fuori del corpo per distruggere i calcoli.
[20]
Raramente si rende necessario un
intervento chirurgico
, che puo essere eseguito in
laparoscopia
.
[21]
Aree particolarmente ristrette possono essere rese pervie tramite l'inserimento di uno
stent
, un dispositivo a forma di tubo cavo che mantiene il condotto aperto. Gli
stent
in plastica rimovibili sono utilizzati nelle colelitiasi semplici, mentre
stent metallici autoespandibili
permanenti vengono utilizzati se l'ostruzione e dovuta alla pressione di una massa tumorale, come nel caso di un tumore al pancreas. Un
drenaggio
nasobiliare puo essere lasciato; questo consiste in un tubo di plastica che passa dal condotto biliare attraverso lo stomaco e il naso e permette il drenaggio continuo della bile all'esterno. La decisione su quale trattamento scegliere e generalmente basata sulla gravita dell'ostruzione, sui risultati degli
studi diagnostici per immagini
e se la condizione del paziente risulta migliorata con il trattamento antibiotico.
[1]
Alcuni trattamenti possono non essere sicuri se la
coagulazione del sangue
risulta compromessa. Il rischio di
sanguinamento
(specialmente da sfinterotomia) aumenta con l'uso di farmaci come il
clopidogrel
, che inibisce l'aggregazione
piastrinica
, o se il
tempo di protrombina
e notevolmente prolungato. In quest'ultimo caso, la somministrazione di
vitamina K
o
plasma
puo essere una scelta atta a ridurre il rischio di sanguinamento.
[1]
Talvolta puo essere difficile ottenere un accesso endoscopico, soprattutto quando l'ostruzione si trova nella parte piu superiore del sistema biliare oppure quando vi e una grave stenosi.
[2]
Quando questo accade, puo rendersi necessaria una
colangiografia transepatica percutanea
(PTC) per alleviare la pressione. Cio comporta l'identificazione del dotto biliare tramite
ecografia
per poi inserire un tubicino attraverso la pelle (via percutanea).
[3]
La PTC viene generalmente effettuata da
radiologi
e ha potenziali complicazioni, tanto che prima di eseguirla si preferisce tentare piu ERCP da piu medici esperti.
[1]
In realta, non tutti i calcoli biliari implicati nella colangite ascendente si trovano nella cistifellea; tuttavia la
colecistectomia
(rimozione chirurgica della cistifellea) e generalmente raccomandata in coloro che sono stati trattati per la colangite causa di colelitiasi. L'operazione e in genere ritardata fino a quando tutti i sintomi non si sono risolti e l'ERCP o l'MRCP hanno confermato che il dotto biliare e libero da calcoli biliari.
[1]
[2]
[3]
Coloro che non sono sottoposti a colecistectomia hanno un aumentato rischio di recidiva di dolore biliare, ittero, ulteriori episodi di colangite e la necessita di essere sottoposti a ulteriori ERCP o procedure connesse. Il rischio di morte appare significativamente aumentato.
[22]
La colangite acuta comporta un rischio significativo di morte. La principale causa di decesso e attribuibile allo
shock
conseguente alla
sindrome da disfunzione multiorgano
, una possibile complicanza delle gravi infezioni.
[5]
Tuttavia, i miglioramenti nella diagnosi e nel trattamento hanno portato a una riduzione della
mortalita
: prima del 1980, circa il 50% dei casi aveva un esito infausto, valore che si e ridotto, un decennio dopo, a 10%÷30%.
[5]
I pazienti con i sintomi della sindrome da disfunzione multiorgano hanno piu probabilita di decesso a meno che non possano beneficiare al piu presto di un drenaggio biliare e un trattamento con antibiotici sistemici. Altre cause di morte da grave colangite includono l'
insufficienza cardiaca
e la
polmonite
.
[23]
Fra i fattori che aumentano il rischio di decesso si annoverano l'eta avanzata, l'essere di sesso femminile, una storia di
cirrosi epatica
, il restringimento delle vie biliari dovuto a una massa neoplastica, l'
insufficienza renale acuta
e la presenza di
ascessi
epatici.
[24]
Le complicanze piu gravi della colangite possono essere
insufficienza renale cronica
,
insufficienza respiratoria
(incapacita del
sistema respiratorio
di ossigenare il sangue e/o eliminare l'
anidride carbonica
), l'instaurarsi di una
aritmia cardiaca
, l'infezione della ferita, la polmonite,
emorragie gastrointestinali
e l'
ischemia miocardica
.
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