| 8. Osszegzes
A t?zeset egy atlagos t?zesetnek indult. Semmi nem utalt arra, hogy az esemeny szerencsetlenseghez vezethet.
A t?zeset helyszine egy olyan pincerendszerben kialakitott mersekelt szell?zes?, bonyolult megkozelites? helyiseg volt. A l?ter megkozelitese soran a beavatkozok tobbszor megfordultak a sajat tengelyuk korul. A s?r? fust tovabb fokozta a tajekozodasi bizonytalansagot, es a helyiseg a berendezesi targyaival egyutt a terulet lekuzdhetetlen labirintussa valt a l?teren tartozkodok szamara.
A l?fal kialakitasa soran a lovesek csillapitasara szemelygepkocsi gumikopenyeket fektettek egymasra ot sorban. Az oxigenhianyos eges kovetkezteben az egyebkent is igen nagy koromfej?dessel eg? gumikbol jelent?s mennyiseg? mergez? gaz keletkezett. A helyiseg kialakitasabol adodoan a h? es fust elvezetest csak igen korlatozottan lehetett megoldani. A keletkezett fustot, es h?t gyakorlatilag csak az oltas utan lehetett hatekonyan eltavolitani.
A beavatkozas soran a masodik sugarat C toml?kkel szereltek meg. A zsufolt helyisegben a kiguritott toml?k azonban elakadtak, amit a nulla latotavolsag miatt ugy ertelmeztek a beavatkozok, hogy az el?rehaladasuk miatt van szukseguk tovabbi toml?kre. A berendezesi targyak miatt a toml? kiguritasok nem sikerultek, elakadtak a l?allasokban. A felhalmozodott toml? ? miutan vizet adtak a sugarra ? megtekeredett, es hurkot alkotott. A helyszini rekonstrukcio soran a jelenseget reprodukalni lehetett. A felig kiguritott toml?k eseteben a viznyomas hatasara a hurok letre jott. Feltetelezhet?, hogy az esemeny soran hasonlo helyzet allt el?.
Fajl:M?egyetemi l?tert?z - helyszini rekonstrukcio.jpg
A helyszini rekonstrukcioja soran kifektetett toml?kon keletkezett hurok.
A l?teren a tragedia idejen het szemely tartozkodott. A t?zoltasvezet? a legz?keszulekek jelz?sipjanak megszolalasakor a helyiseg azonnali elhagyasara adott utasitast. A szokasos es bevalt gyakorlat szerint a vizzel teli toml?t kovetve indultak kifele. A tapintassal tajekozodo t?zoltokat a hurkot vetett toml? azonban megtevesztette, es tobbszor a kiindulasi ponthoz vezette vissza ?ket. Ereztek, hogy csapdaba kerultek, es vegul, az egyre remenytelenebb helyzetben panik alakult ki. Az eletoszton felulkerekedett a jozan eszen. A tovabbhaladas soran a l?allasok kozotti sz?k atjaro azt a kepzetet keltette tobbukben, hogy kiertek a helyisegb?l es a l?allasokba fordultak, ami miatt vegleg eltevedtek.
A helyszin adottsagaibol kovetkez?en a bajbajutottak mentese megoldhatatlan feladat ele allitotta a helyszinen tartozkodo tobbi t?zoltot. A mentes soran egy-egy szemely mentesehez 4-5 t?zoltora volt szukseg. A kiemelked?en er?s lelki teher es fizikai igenybevetel miatt a mentesben resztvev?k egy-ket szemely menteseben tudtak aktivan reszt venni. Ezt sulyosbitotta meg a megkozelitesi utvonal sz?kossege, amely miatt kesedelmet szenvedett az egymast kovet? ment?rajok munkaja.
A t?zoltast hagyomanyos modon eredmenyesnek, vagy gyorsnak ertekelni ez esetben nehez lenne. A t?z a l?ter 7-8%-at erintette kozvetlenul, mig a helyiseget ert tobbi karosodas masodlagos karnak tekinthet?.
Az epuletkomplexumrol T?zoltasi Terv nem keszult, jelent?sege nem indokolta, masreszt a l?terekre vonatkozo jogszabalyok ezt nem kovetelik meg.
A lefolytatott vizsgalatok soran megallapitasra kerult, hogy a beavatkozas egyes hibai nem hozhatok ok-okozati osszefuggesbe a tragedia kialakulasaval.
|