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Enfermedad cerebrovascular

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Enfermedad cerebrovascular

TAC de craneo mostrando hemorragia intracerebral profunda por sangrado en el cerebelo (zona grisacea), aproximadamente 30 horas desde su inicio.
Especialidad cardiologia
neurologia
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Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) comprenden un conjunto de trastornos de la vasculatura cerebral que conllevan a una disminucion del flujo sanguineo en el cerebro ( flujo sanguineo cerebral o FSC) con la consecuente afectacion, de manera transitoria o permanente, de la funcion de una region generalizada del cerebro o de una zona mas pequena o focal, sin que exista otra causa aparente que el origen vascular. [ 1 ] ​

La enfermedad cerebrovascular trae como consecuencia procesos isquemicos (de falta de sangre) o hemorragicos (derrames), causando o no la subsecuente aparicion de sintomatologia o secuelas neurologicas. [ 2 ] ​

La hipertension arterial (HTA) es el principal factor de riesgo de la enfermedad cerebrovascular. [ 3 ] ​

La atencion medica a los pacientes afectados subitamente por una enfermedad cerebrovascular debe ser urgente y especializada, preferiblemente dentro de las primeras 6 horas del inicio de los sintomas. [ 4 ] ​

Epidemiologia [ editar ]

En 1900, la enfermedad cerebrovascular fue la segunda causa de muerte a nivel mundial, cobrando las vidas de mas de 4,3 millones de personas. [ 5 ] ​

Actualmente, la cifra de muertes por ECV supera los 5 millones anuales, lo que equivale a 1 de cada 10 muertes. [ 6 ] ​ Las enfermedades cerebrovasculares ocupan el tercer lugar como causa de muerte en el mundo occidental , despues de la cardiopatia isquemica y el cancer , [ 7 ] ​ y la primera causa de invalidez en personas adultas mayores de 65 anos. [ 8 ] ​

Cuando menos, la mitad de todos los pacientes neurologicos, en terminos generales, tiene algun tipo de enfermedad de esta indole. [ cita requerida ] De todas las causas de enfermedad cerebrovascular, la isquemia cerebral (infarto cerebral) es la entidad mas incidente y prevalente entre todas las enfermedades cerebrovasculares.

La enfermedad cerebrovascular fue tambien la quinta causa principal de perdida de productividad, medido por los anos de vida ajustados por discapacidad. Ello incluye los anos de perdida de productividad por razon de muerte o distintos grados de discapacidad. En 1990, las enfermedades cerebrovasculares causaron 38,5 millones de anos de vida ajustados por incapacidad en todo el mundo. [ 6 ] ​

Las mujeres son mas propensas a padecer ECV, sobre todo cuando han perdido el factor protector estrogenico .

Factores de riesgo [ editar ]

Factores de riesgo modificables

No modificables

Muchos estudios observacionales sugieren que la ECV se debe, en parte, a factores ambientales potencialmente modificables y algunos ensayos clinicos han demostrado que el controlar algunos de esos factores modificables reduce el riesgo de tener y morir por una ECV. [ 12 ] ​ El consumo de cigarrillos es el factor de riesgo modificable mas poderoso que contribuye a la enfermedad cerebrovascular, independiente de otros factores de riesgo. [ 13 ] ​ Otros factores de riesgo demostrados son la hipertension arterial y la diabetes mellitus . Por su parte, las dislipidemias suelen ser factores de riesgo mas importantes en la enfermedad coronaria que en la cerebrovascular. [ 14 ] ​

De acuerdo con la Organizacion Panamericana de la Salud ha habido un aumento en la cantidad de casos y en la gravedad de la enfermedad cerebrovascular en las Americas , siendo mayor en America Latina y en el Caribe , donde existe menor control de los factores de riesgo. [ 15 ] ​

Clasificacion [ editar ]

La enfermedad cerebrovascular puede causar desde una aneurisma hasta una diabetes insipida . [ 16 ] ​ Incluyen tambien trastornos vasculares que afectan a los ojos y los oidos. [ 17 ] ​ Existen diversas formas de clasificar la enfermedad cerebrovascular. Segun el tiempo de evolucion de la ECV se agrupan en: [ 18 ] ​

  • Enfermedad cerebrovascular isquemica .
  • Accidente isquemico transitorio (AIT). [ 19 ] ​ Es cuando los sintomas de la focalidad neurologica se recupera en menos de 24 horas sin secuelas, de inicio subito que por lo general dura menos de 15 minutos. [ 20 ] ​
  • Deficit isquemico neurologico reversible (RIND). [ 21 ] ​ Es cuando la duracion del deficit persiste por mas de 24 h, pero los sintomas desaparecen en un plazo de 7 a 21 dias, sin secuelas. [ 22 ] ​
  • Accidente cerebrovascular (ACV) establecido: el deficit neurologico de origen vascular persiste y no se modifica por mas de tres semanas desde su instauracion y deja secuelas. [ 23 ] ​
  • ACV estable: el deficit neurologico persiste sin modificaciones por 24 horas (en los casos de origen carotideo) o 72 horas (en los casos de origen vertebrobasilares), pudiendo luego evolucionar hacia un RIND o ACV establecido. [ 24 ] ​
  • ACV en evolucion o progresivo: la focalidad neurologica aumenta y el cuadro empeora o aparece nueva clinica en 24 a 48 horas. [ 25 ] ​
  • ACV con tendencia a la mejoria o secuelas minimas: son casos con un curso regresivo de modo que la recuperacion al cabo de 3 semanas es mayor al 80 %.

Lo mas frecuente es dividirlos en dos grupos segun el mecanismo, asi suele ser de tipo isquemico, o sea por falta de sangre y se denomina enfermedad cerebrovascular isquemica o hemorragico (derrame cerebral):

  • Isquemico (85 % de los casos).
    • Trombotico
      • Infarto lacunar: oclusion de vasos cerebrales pequenos ocluyendo la irrigacion sanguinea de un volumen pequeno de tejido cerebral. [ 26 ] ​
      • Infarto de un gran vaso sanguineo
    • Embolico
      • Cardioembolico: la embolia proviene del corazon , con frecuencia, de la auricula . [ 26 ] ​
      • Arteria-arteria
      • Criptogenico: la oclusion de un vaso intracraneal sin causa aparente. [ 26 ] ​
      • De otras causas
  • Hemorragico (derrame cerebral).
    • Intraparenquimatoso
    • Subdural
    • Epidural
    • Subaracnoideo

Tambien pueden ser clasificados en funcion del area en el cerebro donde ocurre el mayor dano o por el territorio vascular afectado y el curso clinico del trastorno.

Etiologia [ editar ]

La causas mas frecuentes de enfermedad cerebrovascular son la trombosis en pacientes con arteroesclerosis , la hemorragia cerebral hipertensiva, el accidente isquemico transitorio, el embolismo y la rotura de aneurismas . Las malformaciones arteriovenosas, la vasculitis y la tromboflebitis tambien causan con frecuencia ECV. Otras causas menos frecuentes incluyen ciertas alteraciones hematologicas como la policitemia y la purpura trombocitopenica , los traumatismos de la arteria carotida , los aneurismas disecantes de la aorta , la hipotension arterial sistemica y la migrana con deficit neurologico.

Fisiopatologia [ editar ]

El flujo sanguineo cerebral (FSC) es aproximadamente 15-20% del gasto cardiaco total, de 550-750  mL de sangre por cada kilogramo de tejido por cada minuto . La disminucion o interrupcion del flujo sanguineo cerebral produce en el parenquima cerebral dano celular y funcional que empeora con el transcurrir del tiempo.

Penumbra isquemica [ editar ]

En el tejido cerebral donde ocurre la isquemia resultado de la disminucion del FSC, se distinguen dos zonas: [ 27 ] ​

  • Un nucleo isquemico de isquemia intensa:
  • A los 10 s de isquemia se aprecia perdida de la actividad electrica neuronal por alteraciones en los potenciales de membrana notable en el EEG .
  • A los 30 s se observa fallo de la bomba sodio-potasio con alteraciones en el flujo ionico y desequilibrio osmotico con perdida de la funcion neuronal y edema citotoxico.
  • Al cabo de 1 min. y por el predominio de la glucolisis anaerobico , aumenta a niveles letales la concentracion de acido lactico y los mediadores de la cascada isquemica.
  • Despues de 5 min. se aprecian cambios irreversibles en los organulos intracelulares y muerte neuronal .
  • Rodeando a este nucleo isquemico evoluciona la llamada penumbra isquemica donde el efecto de la disminucion en el flujo sanguineo cerebral, el cual ha descendido a niveles criticos alrededor de 15 a 20  mL /100  g / min. , [ 7 ] ​ no ha afectado la viabilidad celular. La extension del area de penumbra depende del mejor o peor funcionamiento de la circulacion colateral.

Vulnerabilidad celular [ editar ]

Las neuronas mas sensibles a la isquemia son las celulas de la corteza cerebral , del hipocampo , el cuerpo estriado y las celulas de Purkinje del cerebelo . De las neuroglias , se afecta primero los oligodendrocitos , los astrocitos ( gliosis reactiva ) y por ultimo la microglia . Las celulas del endotelio vascular son las ultimas en ser afectadas. [ 28 ] ​

Tambien se ha notado una menor concentracion de celulas progenitoras endoteliales en pacientes con enfermedad cerebrovascular. [ 29 ] ​

Factores de influencia [ editar ]

Ciertos factores participan en el dano cerebral progresivo, como el calcio , acidosis lactica , radicales libres , glutamato , el factor de adhesion plaquetaria y la descripcion genetica del individuo. El dano por isquemia cerebral se vera mayor o menor dependiendo tambien de:

Cuadro clinico [ editar ]

La presentacion clinica de la ECV se da fundamentalmente de dos formas: aguda, manifestada por el accidente cerebrovascular y la hemorragia subaracnoidea; y una forma cronica manifestada por demencia y epilepsia . [ 30 ] ​

Un paciente con enfermedad cerebrovascular suele tener sintomas neurologicos como debilidad , cambios del lenguaje , vision o cambios en la audicion , trastornos sensitivos , alteracion del nivel de conciencia , ataxia , u otros cambios en la funcion motora sensorial. [ 31 ] ​ La enfermedad mental puede tambien producir trastornos de la memoria . [ 32 ] ​

Poligono de Willis, punto de encrucijada de la circulacion cerebral.
ECV de circulacion cerebral anterior ECV de circulacion cerebral posterior
Arteria oftalmica
Arteria cerebral anterior [ 34 ] ​
Arteria cerebral media [ 34 ] ​
  • Hemiplejia contralateral
    (cara, brazo mas que pierna).
  • Deficit sensitivo contralateral
  • Afasia (hemisferio izquierdo).
  • Hemianopsia
  • Desviacion ocular hacia el lado de la lesion
  • Apraxia (hemisferio izquierdo).
Sintomas ( arteria cerebral posterior ) [ 35 ] ​
Signos ( arteria cerebral posterior ) [ 35 ] ​

Diagnostico [ editar ]

Ante la sospecha de enfermedad cerebrovascular, se necesita identificar la lesion y su ubicacion y obtener informacion sobre el estado estructural del parenquima del cerebro y su condicion hemodinamica como consecuencia de la lesion. [ 36 ] ​ La evaluacion neuropsicologica de sujetos con dano producido por enfermedad cerebrovascular esta enfocada en conocer las funciones afectadas y depende del tipo de evento. En el infarto cerebral se estudia por imagenes radiologicas los aspectos topograficos de la lesion, especialmente antes de las 24 horas del inicio del trastorno subito. Los mas utilizados son la tomografia computarizada , la resonancia magnetica y el estudio del flujo sanguineo regional cerebral. [ 37 ] ​

Tratamiento [ editar ]

El tratamiento debe ser individualizado, segun las condiciones de cada paciente y la etapa de la enfermedad cerebrovascular, sopesando los riesgos frente a los posibles beneficios. En general, hay tres etapas de tratamiento: la prevencion del accidente cerebrovascular; la terapia provista inmediatamente despues de la persona sufrir un accidente cerebrovascular; y la rehabilitacion del paciente despues de sufrir el accidente cerebrovascular. [ 13 ] ​

Para la prevencion de eventos cerebrovasculares, un estudio demostro que el uso de ramipril era efectivo en pacientes de alto riesgo con o sin hipertension arterial o ECV previo. La vitamina E no parece ser efectivo en reducir el riesgo de accidente cerebrovascular fatal o no fatal. [ 38 ] ​

El traslado veloz es esencial para evaluar al paciente que puede tener sintomas neurologicos como la tartamudez. La valoracion de la glicemia capilar rapidamente descarta la hipoglucemia , la cual cursa con sintomas muy similares a ciertas ECV, como el accidente isquemico transitorio . Siempre se asegura una buena via para terapia intravenosa y se interroga sobre el uso de medicamentos o drogas .

No todas las ECV cursan con depresion del sistema nervioso central , de las vias respiratorias o con compromiso cardiaco. De hecho, en algunos casos se espera que el nivel de conciencia y la exploracion neurologica este dentro de los limites normales.

Evaluacion inicial [ editar ]

La evaluacion inicial tiene por objeto excluir condiciones emergentes que pueden simular una enfermedad cerebrovascular como la hipoglucemia o convulsiones . Los signos vitales deben ser valorados sin demora y manejarlos segun lo indicado. La monitorizacion cardiaca suele diagnosticar trastornos del ritmo cardiaco . La oximetria de pulso evalua la presencia de hipoxia en el organismo.

Los estudios de laboratorio que con mayor frecuencia se solicitan en la sala de emergencias incluyen el hemograma , pruebas de coagulacion y los niveles de electrolitos en la sangre. En todos los casos se solicita un electrocardiograma para evaluar los ritmos cardiacos o buscar evidencia de isquemia . Los pacientes pueden estar significativamente hipertensos para el momento de un accidente cerebrovascular , por lo que, a menos que haya una justificacion medica especifica, la presion arterial se trata en forma conservadora, hasta descartar un accidente cerebrovascular isquemico.

Terapia farmacologica [ editar ]

El tratamiento medico esta destinado a reducir los riesgos y/o complicaciones de un accidente cerebrovascular a corto y largo plazo. El uso de antitromboticos se indica tan pronto como se ha descartado una hemorragia intracraneal .

Las enfermedades cerebrovasculares no cardioembolicas, no hemorragicas son tratadas con agentes antiplaquetarios , en lugar de la anticoagulacion oral como tratamiento inicial. La aspirina , administrada entre 50-325  mg diarios, o combinada con dipiridamol de liberacion prolongada, y el clopidogrel (75 mg diarios) son las opciones recomendadas de primera linea. [ 39 ] ​ La combinacion de aspirina y clopidogrel, que bloquea la activacion de la plaqueta por el difosfato de adenosina , [ 40 ] ​ puede ser superior a la aspirina sola en la reduccion de riesgo de eventos cerebrovasculares isquemicos. [ 41 ] ​ La aspirina, en combinacion con el clopidogrel, aumenta el riesgo de hemorragia y no se recomienda combinada de forma rutinaria para los pacientes con accidente isquemico transitorio.

Para casos con enfermedad cerebrovascular cardioembolico como la fibrilacion auricular , protesis de las valvulas cardiacas o prolapso de la valvula mitral , se indica la anticoagulacion a largo plazo, principalmente con heparina no freccionada , obteniendo un INR de 1,5-2,5. [ 39 ] ​ La administracion de 325 mg diarios de aspirina se recomienda para aquellos que no pueden tomar anticoagulantes orales. En casos de infarto agudo de miocardio con trombo ventricular izquierdo puede combinarse la anticoagulacion oral con aspirina hasta 162 mg diarios. En pacientes con miocardiopatia dilatada tambien se indican anticoagulantes orales o algunos clinicos consideran iniciar la terapia antiplaquetaria.

Normalmente no se recomienda anadir agentes antiplaquetarios a la warfarina en casos con enfermedad reumatica de la valvula mitral , a menos que el paciente tenga una embolia recurrente a pesar de tener un INR terapeutico. En casos de calcificacion del anillo mitral se suele administrar tratamiento antiplaquetario. Los pacientes con regurgitacion mitral pueden recibir warfarina o aspirina.

Cerca de un 4-28 % de los pacientes con hemorragia intracerebral presentan convulsiones , [ 42 ] ​ las cuales pueden ser rapidamente controladas con una benzodiazepina , como lorazepam o diazepam , acompanado de fenitoina o fosfenitoina . El uso de una terapia anticonvulsiva de manera profilactica en todos los casos de hemorragia intracerebral es controvertido, ya que no hay ensayos controlados que han demostrado un beneficio claro.

La trombolisis con activador tisular del plasminogeno se ha definido como el tratamiento de primera linea del infarto isquemico agudo, pero debe ser administrada durante las tres horas posteriores al accidente cerebrovascular. [ 43 ] ​

Control de la tension arterial [ editar ]

Aunque no hay estudios controlados que definan los niveles optimos de presion arterial en pacientes con ECV, el seguimiento de los niveles de presion arterial es importante. Se cree que la presion arterial muy elevada puede conducir a nuevas hemorragias y/o la expansion de un hematoma intracraneal. Por otra parte, la bajada subita de una presion arterial elevada puede comprometer la perfusion cerebral.

Las dos excepciones al manejo conservador de la hipertension arterial son posterior al uso de activador del plasminogeno tisular y ante un concomitante infarto de miocardio. El nicardipino , labetalol , esmolol , y la hidralazina son agentes que pueden ser utilizados cuando sea necesario el control de la presion arterial. No se suele usar el nitroprusiato ya que puede elevar la presion intracraneal .

La American Heart Association publica las siguientes pautas para el tratamiento de la hipertension arterial : [ 44 ] ​

  1. Si la presion arterial sistolica es >200  mmHg o la presion arterial media (PAM) es >150 mmHg, se considera la reduccion agresiva de la presion arterial con la infusion intravenosa continua con valoraciones frecuentes de la presion arterial (cada 5 min.).
  2. Si la presion arterial sistolica es >180 mmHg o PAM es >130 mmHg y hay evidencia o sospecha de hipertension intracraneal (PIC), entonces se considera la vigilancia de la PIC y se reduce la presion arterial con el uso de medicamentos por via intravenosa de manera intermitente o continua para mantener la presion de perfusion cerebral >60-80 mmHg.
  3. Si la presion arterial sistolica es >180 o PAM es >130 mmHg y no hay pruebas ni sospecha de elevacion de la PIC, se considera una modesta reduccion de la presion arterial (PAM diana de 110 mmHg o presion arterial deseada de 160/90 mmHg) con controles de la presion arterial cada 15 minutos.

Pronostico [ editar ]

La complicacion mas catastrofica de los diversos tipos de enfermedad cerebrovascular es la isquemia subita e irreversible de alguna parte del cerebro, es decir, el accidente cerebrovascular , especialmente frecuente en ancianos. [ 45 ] ​ La severidad varia, desde la recuperacion total de las funciones cerebrales y aquellas que del cerebro dependen, en menos de 24 horas, hasta la discapacidad severa y la muerte. [ 46 ] ​ La mortalidad por ECV isquemico en el primer mes oscila entre el 17 y 34%, mientras la del hemorragico puede ser dos veces mayor. [ 47 ] ​

Vease tambien [ editar ]

Referencias [ editar ]

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