La escala de Bristol sirve para clasificar las heces segun su apariencia y consistencia. Los tipos 5, 6 y 7 son heces diarreicas.
Ejemplo desde Francia de diarrea tipo 7 en la escala de Bristol.
La
diarrea
?del
griego
antiguo δι?ρροια (
diarrhoia
), y este de δι? (
dia
) ‘a traves’ y ??ω (
rheo
) ‘corriente’ o ‘flujo’? son
heces
pastosas o liquidas, cuyas evacuaciones ocurren 3 o mas veces al dia.
[
2
]
La diarrea aguda suele durar uno o dos dias.
[
3
]
A partir de 2 semanas se considera cronica,
[
2
]
aunque los sintomas pueden aparecer y desaparecer.
[
3
]
No se justifica por estados de ansiedad, sino que suele ser un signo de una enfermedad cronica.
[
3
]
[
4
]
Los "nervios" no causan diarrea, solo de forma excepcional y en muy poca cantidad.
[
4
]
En la
Escala de heces de Bristol
, los numeros 5 a 7 son tipos de diarrea.
La diarrea provoca una baja absorcion de
liquidos
y
nutrientes
, y puede estar acompanada de
dolor
abdominal,
fiebre
,
nauseas
,
vomito
, debilidad o disminucion del
apetito
. Ademas de la gran perdida de agua que suponen las evacuaciones diarreicas, los pacientes, por lo general ninos, pierden cantidades peligrosas de sales importantes,
electrolitos
y otros
nutrientes
. Dependiendo de la
etiologia
, puede acompanarse de
moco
,
pus
o
sangre
en las heces. De acuerdo con cifras de la
Organizacion Mundial de la Salud
(
OMS
), la diarrea es una de las principales causas de muerte en los paises en vias de desarrollo, profundamente asociada a la
deshidratacion
.
La diarrea puede ser infecciosa o no infecciosa. La infecciosa es la principal causa en entornos con malas condiciones higienico-sanitarias o escasez de agua limpia para beber, cocinar y lavar, como sucede en paises subdesarrollados o en vias de desarrollo. Esta provocada por diversas
bacterias
,
parasitos
y
virus
.
[
5
]
Las causas mas frecuentes de diarrea no infecciosa incluyen la
enfermedad celiaca
, la
sensibilidad al gluten no celiaca
,
alergias alimentarias
,
intolerancias alimentarias
(como la
intolerancia a la lactosa
o a la
fructosa
), el
sindrome del intestino irritable
, la
enfermedad inflamatoria intestinal
, el
hipertiroidismo
y los efectos secundarios de ciertos medicamentos.
[
6
]
[
7
]
[
8
]
La crisis celiaca, una posible presentacion o complicacion fulminante de la celiaquia, se confunde habitualmente con una diarrea infecciosa.
[
9
]
El agua y el saneamiento tienen un papel crucial en la transmision de las enfermedades diarreicas infecciosas. Estos factores ambientales contribuyen aproximadamente al 94 % (por ciento) de los 4 000 000 000 (cuatro mil millones) de casos de diarrea que la OMS calcula tienen lugar anualmente en el mundo. Los ninos menores de cinco anos en los paises en desarrollo son los mas afectados y representan el 90 % de las 1 800 000 (un millon ochocientas mil) muertes anuales por causa de diarrea, principalmente en paises subdesarrollados.
[
10
]
En America Latina y el Caribe, aproximadamente 77 600 ninos menores de cinco anos mueren cada ano de diarrea y las consecuencias de la misma, lo que significa mas de 200 muertes diarias. Si bien 16 de los 33 paises en dicha region estan en buen camino para lograr los
Objetivos de Desarrollo del Milenio
de las Naciones Unidas respecto a saneamiento y agua limpia, tienen todavia que cubrir las necesidades de saneamiento de 8 400 000 (ocho millones cuatrocientas mil) personas, y, en el caso del agua potable, de 6 100 000 (seis millones cien mil; septiembre de 2007, datos de la
Population Reference Bureau
de los Estados Unidos).
[
11
]
En
veterinaria
, todos los animales con diarrea aguda muestran caracteristicas comunes y requieren un abordaje clinico similar.
[
12
]
El diagnostico se establece a traves de la
historia clinica
y de los signos clinicos, y se confirma posteriormente mediante los resultados de la evaluacion de las heces, la bioquimica sanguinea y el
hemograma
.
[
12
]
Etiologia
[
editar
]
| Causas de diarrea:
[
13
]
|
|
|
| Infecciones virales:
|
| Infecciones bacterianas:
|
| Infecciones parasitarias:
Protozoarios
:
Organismos multicelulares:
Infecciones por hongos
|
| Otras causas:
|
En condiciones no patologicas, la absorcion intestinal es mayor que la secrecion de modo que se favorece a la absorcion, con lo que, por lo general, mas del 90 % (por ciento) del contenido que llega al intestino es absorbido a lo largo del
tracto gastrointestinal
.
[
14
]
Si se producen cambios en el flujo bidireccional, es decir, si se aumenta la secrecion o se disminuye la absorcion, el volumen que llega al colon supera su capacidad de reabsorcion, con lo que aparece la diarrea.
[
14
]
La diarrea es una condicion que puede ser un sintoma de una
lesion
, una
enfermedad
, de una
alergia
, de la intolerancia a ciertos alimentos (
fructosa
,
lactosa
), enfermedades producidas por los alimentos o exceso de
vitamina C
y es acompanada generalmente de dolor abdominal, y a menudo
nauseas
y
vomitos
. Hay otras condiciones que implican alguno, pero no todos los sintomas de la diarrea, asi que la definicion medica formal de la diarrea implica la defecacion de mas de 200 g (gramos) por dia, aunque el peso formal de las heces para determinar un diagnostico, nunca se determina realmente.
La diarrea tambien ocurre cuando el
colon
no absorbe suficiente fluido. Como parte del proceso de la
digestion
, los diversos organos excretan grandes cantidades de
agua
(entre 8 y 10 L ?litros? en un adulto de 80 kg ?kilogramos?), que se mezcla con el alimento y los liquidos ingeridos. Asi, el alimento digerido es esencialmente liquido antes de alcanzar el colon. El colon absorbe el agua, dejando el material restante como una hez semisolida. Sin embargo, si se dana el colon o se inflama, se inhibe la absorcion del agua, resultando en heces acuosas.
La diarrea es comunmente causada por infecciones virales, pero tambien a menudo es el resultado de
toxinas
bacterianas. En condiciones sanitarias y con el alimento en buen estado y
agua potable
, los pacientes se recuperan de esas infecciones virales en algunos dias o a lo sumo, en una semana. Sin embargo, a individuos mal alimentados o que viven en condiciones de poca higiene la diarrea puede conducirlos a una
deshidratacion
grave y puede llegar a ser peligrosa para la vida si no se trata a tiempo.
Diarrea aguda (EDA)
[
editar
]
Se define como enfermedad de diarrea aguda (EDA
[
15
]
) cuando la diarrea dura un maximo de dos semanas.
[
2
]
Tambien se denomina
gastroenteritis
. Casi siempre se considera contagiosa, aunque solamente son contagiosas las diarreas de origen infeccioso. A menudo, lo que se hace es tranquilizar al paciente, asegurarse de que recibe cantidades adecuadas de fluido, y esperar a ver su evolucion. En casos mas graves, o donde es importante encontrar la causa de la enfermedad, se requerira un
cultivo de heces
.
Los organismos mas comunes encontrados dentro de dichos cultivos, son el
Campylobacter
(un organismo de origen animal), la
Salmonella
(tambien de origen animal), la
Criptosporidiosis
(origen animal) y la
Giardia lamblia
(que vive en el agua potable). La comida en descomposicion esta asociada con infecciones de
Salmonella
. La
Shigella
(causante de disenteria) es menos comun, y generalmente de origen humano. El colera es raro en los paises occidentales. Es mas comun en viajeros y se relaciona generalmente con el
agua contaminada
: su ultima fuente es probablemente el agua de mar.
La
Escherichia coli
es probablemente una causa muy comun de la diarrea, especialmente en viajeros, pero puede ser dificil detectar con la tecnologia actual. Los tipos de
E. coli
varian de region a region y de pais a pais. Los virus, particularmente los
rotavirus
, son comunes en ninos, siendo la principal causa de diarrea aguda en este grupo etario. El
virus de Norwalk
es raro.
La crisis celiaca es una presentacion o complicacion fulminante de la
celiaquia
que cursa con diarrea intensa. Puede ser mortal si no es tratada con rapidez y de forma adecuada. Se puede dar en personas no diagnosticadas ni tratadas, o en celiacos que no hacen la dieta sin gluten estricta. No esta todavia incluida en los protocolos ni guias clinicas. Por todo ello, los medicos la confunden habitualmente con una gastroenteritis infecciosa.
[
9
]
Aunque se considera rara, esta infradiagnosticada, especialmente en paises en vias de desarrollo, donde es frecuente.
[
9
]
[
16
]
Los alimentos en descomposicion, o con toxinas o venenos pueden causar diarrea. Entre estas toxinas esta la del
estafilococo
(a menudo encontrada en productos lacteos que han estado en contacto con alguna herida infectada de las personas que han intervenido en su elaboracion), y el bacilo cirio o cereus (por ejemplo, por el consumo de
arroz
frito como sucedio en algunas escuelas de California).
Los
parasitos
y los
gusanos
pueden causar diarrea, pero casi siempre van acompanados de sintomas como perdida del peso, irritabilidad, erupciones en la piel o comezon anal. El mas comun es la
lombriz intestinal
(se trata mas bien de un fastidio que de una enfermedad medica grave). Otros gusanos, tales como la causante de
anquilostomiasis
, la
Ascaris
, y la
solitaria
son mas significativas medicamente y pueden causar perdida de peso,
anemia
, malestar general y problemas de alergia. La
disenteria amebica
debido a la
Entamoeba histolytica
es una causa importante de diarrea sangrante en viajeros y tambien, a veces, en paises occidentales, y requiere un tratamiento medico apropiado y completo.
Causas de la diarrea infantil aguda
[
14
]
Disenteria
[
editar
]
Generalmente, si hay sangre o pus visible en las heces, se conoce como
disenteria
o
diarrea disenterica
. El rastro de sangre es indicativo de una invasion al tejido intestinal. La disenteria es causada por un exceso de agua por liberacion de la
hormona antidiuretica
de la
hipofisis
posterior. La disenteria es un sintoma de
shigelosis
, de infeccion por
Entamoeba histolytica
y de
salmonelosis
.
Malabsorcion
[
editar
]
La malabsorcion es una incapacidad para absorber los alimentos, principalmente en el
intestino delgado
, pero tambien puede ser debido a disfuncion del
pancreas
. Las principales causas incluyen la
enfermedad celiaca
(
enfermedad autoinmune
inducida por la ingesta de
gluten
, un conjunto de proteinas contenidas en el
trigo
, la
cebada
, el
centeno
, la
avena
, o cualquiera de sus
variedades
e
hibridos
[
17
]
), la
intolerancia a la lactosa
(que es una intolerancia al
azucar
de la
leche
, no comun en los europeos), o a la
fructosa
,
anemia perniciosa
(deterioro de la funcion intestinal debido a la incapacidad para absorber la
vitamina B12
), la perdida de las secreciones pancreaticas (puede ser debido a la
fibrosis quistica
o una
pancreatitis
), el
sindrome de intestino corto
por una operacion quirurgica, la
fibrosis
por
radiacion
, generalmente tras el tratamiento del
cancer
, y de otros
medicamentos
, incluidos los agentes utilizados en
quimioterapia
.
Enfermedad inflamatoria intestinal
[
editar
]
Esta patologia se caracteriza por la superposicion de dos tipos de trastornos de origen desconocido:
- La
colitis ulcerosa
cronica, que se caracteriza por diarrea con sangre y la inflamacion, afecta principalmente a la parte distal del colon cerca del recto.
- La
enfermedad de Crohn
, que generalmente afecta segmentos bastante bien demarcados en el colon y a menudo afecta a la porcion final del intestino delgado.
Sindrome del intestino irritable
[
editar
]
Otra posible causa de la diarrea es el sindrome del intestino irritable (SII; en ingles, IBS por
irritable bowel syndrome
), antiguamente llamado colon irritable.
Los
criterios de Roma
permiten el diagnostico del sindrome del intestino irritable basandose unicamente en los sintomas, sin necesidad de realizar ninguna prueba ni examen complementario.
[
18
]
[
19
]
[
20
]
Son utilizados por la mayoria de los medicos desde hace anos en la practica clinica diaria,
[
18
]
a pesar de que se desarrollaron principalmente para la seleccion de pacientes para su inclusion en estudios de investigacion (
ensayos clinicos
), clasificandolos en funcion del
patron clinico dominante
,
[
18
]
[
19
]
[
21
]
y ningun estudio los ha validado.
[
21
]
Estos criterios basados en sintomas fueron desarrollados por
gastroenterologos
de hospitales secundarios y terciarios. Su utilizacion sin realizacion de exploraciones complementarias supone un abaratamiento de los costes economicos.
[
18
]
En 2009, el Colegio Americano de Gastroenterologia (ACG) establecio que ningun criterio basado en los sintomas tiene precision para diagnosticar el SII.
[
22
]
Actualmente, todavia no se han desarrollado ni validado criterios diagnosticos basados en los tipos de sintomatologia que presentan los pacientes, puesto que la localizacion de las causas organicas podria perderse sin la realizacion de
endoscopias
.
[
21
]
Para mantener un diagnostico de SII, se deben realizar todas las pruebas medicas necesarias para descartar un conjunto de enfermedades que cursan con sintomas similares y que pueden ser tratadas de manera especifica. Estas incluyen principalmente las infecciones entericas (infecciones que se desarrollan en el tracto intestinal), la
enfermedad celiaca
, los trastornos
hormonales
y el
cancer colorrectal
.
[
18
]
Asimismo, en los ultimos anos han aparecido numerosos estudios que alertan sobre la existencia de dolencias organicas en pacientes previamente diagnosticados de un SII. Tal es el caso de entidades que pueden manifestarse con criterios de aparente funcionalidad, como la
colitis microscopica
, el
sobrecrecimiento bacteriano
, la
malabsorcion de sales biliares
, la
enteropatia sensible al gluten
y la
insuficiencia exocrina del pancreas
.
[
18
]
Los sintomas del sindrome del intestino irritable son indistinguibles de los sintomas digestivos que pueden aparecer en la enfermedad celiaca o la
sensibilidad al gluten no celiaca
, por lo que una gran parte de las personas afectadas por estas enfermedades pasan muchos anos diagnosticadas y tratadas por error como si tuvieran el sindrome del intestino irritable.
[
23
]
[
24
]
Especialmente, las personas con sensibilidad al gluten no celiaca permanecen habitualmente en una ≪tierra de nadie≫, sin reconocer ni diagnosticar por los especialistas, "huerfanas" de la atencion medica y el tratamiento adecuados.
[
25
]
Si bien no hay tratamiento para el SII indiferenciado, los sintomas, incluyendo la diarrea, a veces pueden gestionarse a traves de una combinacion de cambios en la dieta, suplementos de fibra soluble, y/o medicamentos.
La diarrea cronica (de una duracion superior a 4 semanas) puede estar causada por la ingestion cronica de
etanol
.
[
26
]
El consumo de alcohol afecta la capacidad del organismo para absorber el agua: a menudo este es un sintoma que acompana a una resaca despues de una borrachera. El alcohol se absorbe en el intestino, y a medida que pasa por las celulas intestinales, su toxicidad causa que estas celulas pierdan la capacidad de absorber agua. Esto genera un flujo de liquido desde las celulas del revestimiento intestinal, que se vierte a la luz intestinal y que a su vez se absorbe mal. La diarrea suele durar varias horas hasta que el alcohol es desintoxicado y retirado del sistema digestivo. Los sintomas varian de una persona a otra y se ven influidos por la cantidad consumida, asi como por las diferencias fisiologicas.
Otras causas importantes
[
editar
]
- Enfermedad isquemica del intestino: normalmente afecta a las personas de edad avanzada y puede ser debida a la obstruccion de las arterias.
- El cancer de intestino: algunos canceres de intestino (pero no todos) pueden producir diarrea. El
cancer de colon
es el mas comun.
- Tumores secretores de hormonas: algunas hormonas (como la
serotonina
) pueden causar diarrea si se excretan en exceso (generalmente debido a un tumor).
- Diarrea de
sales biliares
: el exceso de sales biliares que entran en el colon (en lugar de ser absorbidos al final del intestino delgado) puede causar diarrea, por lo general poco despues de comer. La diarrea de sales biliares es un efecto secundario adverso de la eliminacion de la
vesicula biliar
. Por lo general, se trata con
colestiramina
, un secuestrante de sales biliares.
- Enfermedad celiaca.
- Protozoos intestinales tales como la giardiasis.
[
27
]
Patogenia
[
editar
]
Para evacuar el contenido de la zona baja del aparato digestivo, la fluidez de dicho contenido en los intestinos delgado y grueso se aumenta. El
transporte activo
de
Na
+
dentro del intestino inicia un transporte inverso de sodio. Esto hace que
Cl
-
y el
HCO
3
-
sigan inactivos, asi como el
agua
. En los intestinos, el agua diluye las toxinas y hace que estos se contraigan debido al aumento en la distension intestinal. Estas contracciones empujan el contenido de la zona mas baja del Intestino grueso hacia afuera del canal anal. Los medicamentos como la
loperamida
se disenan para prevenir tales contracciones en respuesta a la distension, y no se deben utilizar para prevenir la diarrea. Tal inhibicion prolonga la infeccion o la irritacion, y puede causar un empeoramiento a corto plazo por el retraso de la evacuacion del contenido del intestino.
Mecanismo citopatico
[
editar
]
Es el mecanismo fundamental de los virus, entre ellos
Rotavirus
,
Calicivirus
y el
Astrovirus
. El lugar de afeccion es el
intestino delgado
proximal, donde se produce una destruccion de los enterocitos maduros. Se produce una disminucion transitoria de las
disacaridasas
asi como de la
bomba sodio-potasio
y, por tanto de la absorcion acoplada en paralelo de otros nutrientes absorbidos junto con el sodio. Asi, llega un exceso de agua al colon, donde el contenido osmolar excesivo sobrepasa su capacidad de absorcion. La diarrea es acuosa, abundante, puede conducir a
deshidratacion
y con frecuencia se acompana de
vomitos
e intolerancia transitoria a la
lactosa
.
Mecanismo enteroinvasor
[
editar
]
Los germenes inicialmente adheridos a la superficie del enterocito penetran en el
epitelio
intestinal donde se multiplican. Es el mecanismo clasico de bacterias como
Salmonella
,
Shigella
,
Escherichia coli
enteroinvasor,
Yersinia
y el
Campylobacter
. Si la invasion llega a la lamina basal y a la submucosa habra un riesgo de
bacteriemia
. Las heces presentan
leucocitos
, moco (respuesta inflamatoria del colon) y podran tener
sangre
si hay afeccion de la submucosa. La diarrea sera habitualmente menos copiosa que en el mecanismo enterotoxico. La zona de inflamacion tiende a tener liberacion de
prostaglandinas
producidos por estimulacion de la
adenilato ciclasa
.
Mecanismo enterotoxico
[
editar
]
Es el mecanismo fundamental del
Vibrio cholerae
,
E. Coli
enterotoxigeno,
Citrobacter
y
Cryptosporidium
, en el cual segregan enterotoxinas que se adhieren a la superficie del enterocito y estimulan mediadores intracelulares denominados segundos mensajeros (
enterotoxina resistente al calor
:
GMPc
o
enterotoxina termolabil
:
AMPc
), que actuan como secretagogos, pues inhiben la entrada de sodio y cloro en la parte superior de la vellosidad intestinal y favorecen la salida de sodio y agua en las criptas de las vellosidades. En este tipo de diarrea las deposiciones seran liquidas explosivas, sin sangre. La perdida de liquidos sera mayor y habra mayor riesgo de deshidratacion.
Mecanismo citotoxico
[
editar
]
Es mucho mas raro y se produce por
Clostridium difficile
,
E. coli
enterohemorragico y, a menudo,
Shigella
. En el colon, donde lesionan el colonocito, produciendo
fiebre
,
dolor abdominal
, y deposiciones con moco y sangre.
Clasificacion
[
editar
]
Tasa de invalidez causada por diarrea por cada 100 000 habitantes en el ano 2004.
[
28
]
sin datos
<500
500-1000
1000-1500
1500-2000
2000-2500
2500-3000
3000-3500
3500-4000
4000-4500
4500-5000
5000-6000
>6000
Segun el mecanismo de produccion, la diarrea se puede clasificar de la siguiente manera:
Diarrea osmotica
[
editar
]
Se caracteriza por un aumento del componente no absorbible en el tubo digestivo debido a una inadecuada absorcion de las sustancias nutritivas presentes en la luz intestinal.
[
29
]
Como consecuencia, los liquidos tampoco se reabsorben, y permanecen en la luz intestinal. Se ve principalmente en sindromes de malabsorcion, por ejemplo, la
enfermedad celiaca
o en trastornos pancreaticos, en los que la secrecion de enzimas digestivas esta alterada. Otra causa posible es la utilizacion de
laxantes
osmoticos (que actuan aliviando el
estrenimiento
reteniendo agua en el intestino).
En individuos sanos, demasiado
magnesio
o
vitamina C
o
lactosa
no digerida pueden producir diarrea osmotica. Una persona con
intolerancia a la lactosa
puede tener problemas digestivos si consume una cantidad elevada de productos lacteos, debido a que la lactosa no absorbida permanece en el intestino. Ello produce un aumento de la retencion de liquidos y de la produccion de gases, causando una diarrea osmotica.
[
29
]
Efectos similares pueden observarse en personas con malabsorcion de
fructosa
. Alcoholes azucarados como el
sorbitol
(presentes a menudo en alimentos sin azucar) se absorben con dificultad y pueden producir una diarrea osmotica.
[
30
]
Es tambien una diarrea acida que produce como consecuencia un marcado
eritema
perianal
.
[
14
]
Ciertos alimentos, como algunas
frutas
,
frijoles
y
matinales
usados como sustitutos del azucar en algunos regimenes dieteticos, dulces y
goma de mascar
pueden causar diarrea osmotica.
[
29
]
Varios hechos caracterizan clinicamente a la diarrea osmotica:
[
31
]
- Desaparece con el ayuno del paciente o con la interrupcion de la ingesta del soluto poco absorbible;
- Se observa un gradiente osmotico en las heces: la
osmolaridad
fecal es muy alta respecto al plasma (en condiciones normales es isotonica, es decir, igual que la del plasma);
- Principalmente el
sodio
fecal suele ser <60 mOsm; menor que la plasmatica
- el volumen de heces excretado es normalmente inferior a 1 litro / 24 h;
- el pH fecal suele ser menor a 5 (acido) por la fermentacion bacteriana de los hidratos de carbono no absorbidos;
- tendencia a la
deshidratacion
con
alto contenido en sodio en el plasma
;
- es autolimitada y de corta duracion, cesando tan pronto como se deje de ingerir productos osmoticos.
Diarrea secretora
[
editar
]
Se produce un aumento de la secrecion de electrolitos (especialmente sodio y cloro) hacia la luz intestinal arrastrando consigo agua, debido a una alteracion en el transporte de agua y de
iones
a traves del
epitelio
del intestino.
[
29
]
En la mayoria de los casos predomina una disminucion de la absorcion, pero a veces se observa un aumento inadecuado en la secrecion de liquidos hacia la luz intestinal. En este caso, se suele hablar de "diarrea acuosa".
[
14
]
El primer objetivo del tratamiento es la correccion de la deshidratacion, para lo cual se administran liquidos por via preferentemente oral o intravenosa para reponer los que se pierden con la diarrea.
En la diarrea secretora se observan las siguientes caracteristicas:
[
31
]
- Como la diarrea se debe a un trastorno del transporte de iones, no existe respuesta (o muy pequena) al ayuno: no se disminuye el volumen fecal, ni se aumenta en caso de ingesta;
- El gradiente osmotico entre la osmolaridad de las heces y el plasma es muy pequeno;
- El
sodio
fecal suele ser >60 mOsm; aproximadamente igual que la plasmatica;
- La perdida de sodio es mayor que la de
potasio
;
- Las heces suelen ser voluminosas: mas de 1 L (litro) cada 24 h (horas);
- El
pH
fecal suele ser neutro;
- La perdida concomitante de
bicarbonato
puede provocar una
acidosis
metabolica.
Sin embargo, algunas diarreas secretoras, como las debidas a malabsorcion de acidos grasos o consumo de laxantes, como el
aceite de ricino
y los acidos biliares, pueden ceder con el ayuno.
Causada por un agente infeccioso
[
editar
]
Es el tipo mas frecuente. La etiologia del 70 % (por ciento) de los casos de diarrea infecciosa es la viral.
[
32
]
Todos los anos, las causas principales de gastroenteritis infantil son los
Rotavirus
, causantes de 600 000-800 000 muertes en todo el mundo. El virus infecta los
enterocitos
del intestino, disminuye la actividad de las enzimas que digieren los azucares, y disminuye la reabsorcion del ion Na+ y del agua en el intestino. Ademas producen activacion del sistema nervioso enterico y la secrecion de iones Cl-. Todo ello produce un exceso de fluidos en la luz intestinal, que tiene como consecuencia una diarrea acuosa. Otros agentes etiologicos virales son los
Norovirus
, que ejercen una accion directa sobre la actividad de las enzimas de los
enterocitos
.
En un 1,5-5,6 % de los casos, la infeccion es de etiologia bacteriana.
[
32
]
Las bacterias mas frecuentes son
Campylobacter
(2,3 %),
Salmonella
(1,8 %),
Shigella
(1,1 %) o
Escherichia coli
(0,4 %). En este caso, las bacterias adquiridas por via oral superan las defensas inmunologicas y atacan los enterocitos, de forma directa o mediante la produccion de toxinas como la presente en la infeccion del colera.
[
29
]
Tanto las bacterias como las toxinas pueden provocar la muerte celular y pasar a la circulacion sanguinea, generando sintomas sistemicos, como
fiebre
,
escalofrios
,
nauseas
o
vomitos
. Segun las bacterias produzcan o no la muerte celular, se subdividen en no citotoxicas (los patogenos estimulan la funcion secretora activando las enzimas intracelulares sin danar la capa epitelial:
Vibrio cholerae
, el agente patogeno del
colera
, algunas cepas de
E. coli
y
Bacillus cereus
) y citotoxicas (patogenos que danan la capa epitelial de forma directa, como
Shigella
,
Clostridium perfringens
,
C. difficile
,
Staphylococcus aureus
,
Salmonella
y
Campylobacter
).
Causada por un tumor
[
editar
]
Existe tambien la posibilidad de un tumor productor de
peptido intestinal vasoactivo
(VIP) o
vipoma
, un tipo de cancer poco frecuente,
[
33
]
asi como el
carcinoide
y el
gastrinoma
ocasionalmente tambien causan diarrea secretora.
[
29
]
Diarrea debida a motilidad intestinal
[
editar
]
Se produce por un aumento de la motilidad intestinal (hipermotilidad).
[
29
]
Si el alimento se mueve demasiado rapido a traves del intestino, no hay tiempo suficiente para la absorcion de los nutrientes y el agua. Se observa por ejemplo en el
sindrome de colon irritable
, despues de una cirugia, en el caso de trastornos hormonales (
hipertiroidismo
),
[
29
]
o una
neuropatia diabetica
. Tambien aparece en pacientes a los que se les ha retirado una parte del intestino mediante cirugia. Este tipo de diarrea puede tratarse con agentes que reducen la motilidad intestinal, como la
loperamida
, un agonista de sustancias opioideas.
Diarrea exudativa
[
editar
]
Tambien llamada diarrea inflamatoria, se produce cuando aparece un dano de la mucosa intestinal, incluyendo
inflamacion
,
ulceras
o tumefacciones, lo que tiene como consecuencia un aumento de la permeabilidad intestinal: se produce una perdida pasiva de fluidos ricos en
proteinas
y una menor capacidad de reabsorber los fluidos perdidos.
[
29
]
A menudo aparece debido a enfermedades del tracto gastrointestinal, como el
cancer de colon
,
colitis ulcerosa
,
tuberculosis
, etc., o en patologias donde no se absorben los acidos biliares, que entraran en el
colon
con un aumento de la afluencia de electrolitos. Se observan caracteristicas comunes a los otros tres tipos de diarrea. Puede producirse debido a agentes infecciosos (virus, bacterias, parasitos) o problemas
autoinmunes
como es el caso de la
enfermedad de Crohn
o
enfermedad celiaca
.
Diarrea irritativa por farmacos
[
editar
]
Es una variedad de diarrea inflamatoria en la cual pueden no determinarse por biopsia o endoscopia las lesiones. Son cada vez mas comunes debido al abuso de medicacion corriente, por ejemplo, diarrea por
ibuprofeno
. Puede acompanarse de gastritis aguda. No se la puede llamar con propiedad iatrogenica debido a que se ha incrementado su incidencia por la automedicacion y la venta libre de farmacos. Un capitulo aparte merecen las diarreas secundarias a
radioterapia
.
Diagnostico
[
editar
]
Evaluacion del estado de hidratacion de un paciente con diarrea
[
34
]
| Signos
|
Plan A
|
Plan B
|
Plan C
|
| Definicion
|
Leve o inaparente
|
Moderada o clinica
|
Grave
|
| Perdida de agua corporal
|
Menos de 50 mL/kg (mililitros por kilogramo) de peso (menos del 5 % del peso)
|
50 a 100 mL/kg de peso (6 a 9 % del peso)
|
100 mL/kg de peso o mas (10 % o mas del peso)
|
| Condicion general
|
Bien, alerta
|
Irritable
|
Letargico o inconsciente
|
| Globo ocular
|
Normales
|
Algo hundidos
|
Muy hundidos y secos
|
| Lagrimas
|
Presentes
|
Ausentes
|
Ausentes
|
| Mucosa oral
|
Humeda
|
Seca
|
Muy seca
|
| Sed
|
Paciente bebe normalmente
|
Paciente bebe con avidez, sediento
|
Paciente bebe mal o no es capaz de hacerlo
|
| Pliegue cutaneo
|
Vuelve a lo normal rapidamente
|
Se retrae lentamente <2
s
(segundos)
|
Se retrae muy lentamente >2 s
|
| Tratamiento
|
Plan A
|
Plan B
|
Plan C
|
|
|
|
|
|
Rehidratacion oral
|
Mucosa humeda, lagrimas
|
Ojos hundidos, mucosa seca
|
Terapia intravenosa
|
Tratamiento
[
editar
]
Aunque no suele ser peligrosa, la diarrea ha causado millones de muertes en todo el mundo, principalmente como consecuencia de la
deshidratacion
. La diarrea de diferentes causas, esta asociada tambien con una reduccion del consumo de alimento.
[
35
]
Por esa razon, el principal tratamiento contra la diarrea implica un consumo de cantidades adecuadas de agua para sustituir la perdida de liquidos, mezclada preferiblemente con
electrolitos
para recuperar las sales minerales esenciales y ciertos
nutrientes
. En la mayoria de los casos un tratamiento adicional o el consejo medico resultan innecesarios.
El tratamiento general de la diarrea puede esquematizarse en 4 fases:
[
31
]
- Correccion de los deficits de agua, electrolitos y equilibrio acido-base
. En formas leves o moderadas, debe hacerse siempre por via oral: la eficacia de la rehidratacion oral y la tolerancia a la reintroduccion de la dieta y la ganancia de peso es superior frente a la hidratacion intravenosa. En los casos mas leves (en los que se mantiene la alimentacion), la ingestion de suplementos liquidos en forma de agua, tisanas o refrescos puede ser suficiente; si se ha suprimido la alimentacion, se pueden utilizar diversas soluciones orales disenadas para tratar la diarrea infecciosa. Las soluciones para deportistas no deben utilizarse, porque resultan hiperosmoticas.
- Nutricion adecuada
: en contra de algunas creencias establecidas, en la mayoria de los casos de diarrea no es necesario establecer un reposo estricto del intestino; la supresion de la alimentacion en los ninos puede conducir a una perdida diaria del 1-2 % (por ciento) del peso corporal (sin contar las perdidas fecales) que puede poner su vida en peligro. Aunque la absorcion intestinal esta reducida en la diarrea, no esta totalmente abolida, y se absorbe una proporcion no despreciable de principios inmediatos. De hecho, la evolucion de los pacientes nutridos es mejor que en los que ayunan (menores perdidas fecales y menor duracion temporal). En la mayor parte de los casos, la diarrea cede en pocos dias con medidas sencillas, como evitar alimentos que aumenten el volumen de las heces y la motilidad intestinal (vegetales, pieles de frutas o verduras, grano entero de cereal, etc.). Tambien es recomendable la ingesta de determinados microorganismos que ayuden a restablecer la
flora intestinal
, como los yogures con
bifidus
o preparados de levaduras como el Perenterol.
[
36
]
Por otro lado, en la afeccion generalizada del intestino, debe evitarse la leche y derivados, porque suele producirse un deficit de disacaridasas, que impide la digestion de la lactosa y empeora la diarrea.
- Tratamiento sintomatico de la diarrea y los sintomas acompanantes
: hay algunos medicamentos con actividad antidiarreica, que pueden ser beneficiosos, pero pueden estar contraindicados en algunos casos.
[
37
]
- Tratamiento especifico del agente o factor responsable de la diarrea
: en algunos casos, puede ser recomendable el uso de antibioticos (ver mas abajo, en el apartado "Antibioterapia").
Los siguientes tipos de diarrea indican generalmente la necesidad de supervision medica:
- diarrea en ninos pequenos
- diarrea moderada o grave en ninos
- diarrea acompanada de sangre: vease
disenteria
- diarrea continua durante mas de dos semanas
- diarrea asociada con alguna otra enfermedad mas general tal como
dolor de estomago
o
abdominal
,
fiebre
,
perdida de peso
, etc.
- diarrea en turistas o viajeros (probablemente debida al resultado tener infecciones exoticas tales como parasitos)
- diarrea en personas que manipulan alimentos (por el potencial que tienen de infectar a otros)
- diarrea en instituciones (hospitales, guarderias, clinicas de reposo mental, centros sanitarios, centros geriatricos, etc.).
Rehidratacion
[
editar
]
Tomar
liquidos
generalmente es suficiente en casos de una
deshidratacion
leve y moderada.
[
38
]
Plan A
, en diarrea aguda sin deshidratacion aparente. Aportar mayor cantidad de liquido que lo perdido. En pacientes menores de un ano de edad 50 a 100 mL (mililitros), y en mayores de 1 ano de edad 100 a 200 mL despues de cada evacuacion liquida. A ninos mayores o adultos se ofrece todo el volumen que deseen beber. Mantener alimentacion adecuada para la edad, buena concentracion calorica, higienicos, no concentrados, de buen sabor para el nino, baratos y culturalmente aceptables: continuar con la
lactancia materna
o su dieta habitual para ninos y adultos.
Plan B
, en diarrea aguda con deshidratacion clinica moderada. El objetivo es tratar la deshidratacion mediante el uso de terapia de rehidratacion oral (TRO), usando sales de rehidratacion oral (SRO) para corregir el deficit de agua y electrolitos y recuperar el equilibrio hidrostatico.
Plan C
, en diarreas con deshidratacion grave o
choque circulatorio
y cuyo objetivo es tratar la deshidratacion rapidamente. La rehidratacion intravenosa esta indicada ante el fracaso de la terapia de rehidratacion oral (TRO) o a continuacion de la reanimacion inicial de un paciente en choque.
Recomendaciones dieteticas
[
editar
]
Las recomendaciones dieteticas en el tratamiento de la diarrea son las siguientes:
- No ingerir alimentos solidos durante 16 horas
- Tomar solo agua, agua de arroz o caldo vegetal, bebiendo en pequenas cantidades de manera continua, sin forzar
- Controlada la primera fase (menos de tres o cuatro deposiciones al dia) se introducira gradualmente una dieta solida, siempre en pequenas cantidades para comprobar la tolerancia a la misma
- Se mantendra la hidratacion con agua, agua de arroz o caldo vegetal
Alimentos recomendados:
Alimentos no recomendados por razon de evidencias que demuestran que empeoran la diarrea:
[
39
]
- leche
y otros productos
lacteos
, como
helados
o
queso
;
- frutas
citricas y
verduras
que contienen mucha
fibra
, como los
limones
,
naranjas
y
toronjas
;
- alimentos grasosos como
almendras
,
nueces
,
avellanas
o frituras;
- pan negro, pan integral, pan con
salvado
;
- dulces, caramelos,
chocolate
, pasteles, azucar, etc.;
- bebidas muy frias y todo tipo de refrescos, asi como agua con gas (
gaseosa
);
- evitar grandes cantidades de los edulcorantes
aspartamo
y
sorbitol
;
- vegetales que pueden causar
flatulencia
como: col, brocoli, coliflor, pepino, cebolla, etc.;
- legumbres (frijoles, garbanzos, arvejas/chicharos, lentejas, etc.).
La restriccion dietetica con alimentos bien tolerados puede utilizarse durante 1 a 3 dias.
[
40
]
Sin embargo, limitar la leche a los lactantes no tiene efecto en la duracion de la diarrea y puede producir un efecto de desnutricion.
[
41
]
Antidiarreicos
[
editar
]
Tienen actividad antidiarreica los siguientes compuestos:
[
42
]
- Agonistas
de los
opioides
, como la
loperamida
(Imodium). Los opioides (como la
morfina
) tienen un efecto astringente significativo. Aumentan el tiempo de transito intestinal y la absorcion de agua, ademas de reducir los movimientos de masa del colon. Aunque todos los opioides tienen efecto astringente, no se utilizan como antidiarreicos por su potente efecto sobre el
SNC
. La loperamida, sin embargo, no cruza la
barrera hematoencefalica
y por ello no tiene efecto analgesico ni adictivo, pero mantiene su capacidad antidiarreica.
- Compuestos
coloidales
de
bismuto
, por ejemplo el salicilato de bismuto (como el que se encuentra en el
Pepto Bismol
). Estos compuestos recubren la mucosa, creando una capa protectora (por lo que tambien se utilizan en las
gastritis
). Ademas, el salicilato inhibe la produccion de
prostaglandinas
en el intestino y la secrecion de cloruro, disminuyendo asi la secrecion de fluidos y la diarrea. El bismuto tiene efectos antimicrobiales, y se une a enterotoxinas, por lo que es beneficioso en la prevencion de la diarrea del viajero.
- El
caolin
(una
arcilla
natural) y la
pectina
(carbohidrato no digerible que se encuentra en las manzanas). Una preparacion comercial comun es el
Kaopectate
, una mezcla de ambos compuestos, que no se absorbe y cuyo unico efecto secundario es el
estrenimiento
. No debe tomarse simultaneamente a otros medicamentos durante dos horas (puede unirse a ellos e inactivarlos).
- Resinas que se unen a
sales biliares
. Pueden ser utiles en diarreas producidas por exceso de sales biliares. Efectos secundarios posibles: flatulencia, estrenimiento y compactacion fecal. Pueden unirse a otros medicamentos y reducir su absorcion: debe esperarse 2 horas antes de tomar otro compuesto.
- Octreotido
, un analogo sintetico de la
somatostatina
, de vida media mas larga (1,5 h ?horas? en plasma si se inyecta por via intravenosa), que inhibe la secrecion de muchas
hormonas
y
neurotransmisores
, y que actua reduciendo la secrecion intestinal de fluidos y la secrecion pancreatica. Ademas inhibe la motilidad gastrointestinal.
- El
tanato de gelatina
, compuesto quimico basado en
taninos
.
[
43
]
Algunos medicamentos bajo prescripcion medica a veces contienen
analgesicos
, tales como la
morfina
o la
codeina
, para reducir los dolores que pueden acompanar la diarrea.
Antibioticoterapia
[
editar
]
Los
antibioticos
son usados para tratar ciertas formas especificas de diarreas, para lo cual suele ser necesario tener los resultados de un cultivo microbiologico de heces, en el que se identifica el organismo causante de la enfermedad y su resistencia microbiana. Los antibioticos no son efectivos ante diarreas causadas por
virus
.
Prevencion
[
editar
]
- Lavar las manos antes de ingerir los alimentos.
- Lavar las manos antes de ir y al salir del bano.
- Lavar con agua hervida el pecho, antes de alimentar al lactante.
- Hacer hervir el agua durante 10 minutos antes de consumir.
Los sanitarios de la
OMS
[
44
]
estiman que:
- un 88 % (por ciento) de las enfermedades diarreicas son producto de un abastecimiento de agua insalubre y de un saneamiento y una higiene deficientes;
- un sistema de
abastecimiento de agua potable
eficiente y bien manejado reduce entre un 6 y un 21 % la
morbilidad
por diarrea, si se contabilizan las consecuencias graves;
- la mejora del
saneamiento
reduce la morbilidad por diarrea en un 32 %;
- las medidas de higiene, entre ellas la educacion sobre el tema y la insistencia en el habito de lavarse las manos, pueden reducir el numero de casos de diarrea en hasta un 45 %;
- la mejora de la calidad del agua de bebida mediante el tratamiento del agua domestica, por ejemplo con la cloracion en el punto de consumo, puede reducir en un 35-39 % los episodios de diarrea.
Vease tambien
[
editar
]
Referencias
[
editar
]
- ↑
≪Diarrhoeal disease≫
.
www.who.int
(en ingles)
. Consultado el 20 de febrero de 2024
.
- ↑
a
b
c
≪Diarrea≫
.
Organizacion Mundial de la Salud
. 2 de mayo de 2017.
- ↑
a
b
c
≪Diarrea≫
. Medline Plus. 19 de diciembre de 2018.
- ↑
a
b
Luis Rodrigo Saez (2018).
≪¿Que es la diarrea cronica? ¿Diarrea nerviosa? 2 graves errores≫
.
- ↑
≪Diarrea≫
.
Organizacion Mundial de la Salud
.
- ↑
Sapone, A; Bai, JC; Ciacci, C; Dolinsek, J; Verde, PH; Hadjivassiliou, M;
et al.
(2012).
≪Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification≫
.
BMC Med
(Revision)
10
: 13.
PMC
329244
.
PMID
22313950
.
- ↑
Ludvigsson, JF; Leffler, DA; Bai, JC;
et al.
(2013).
≪The Oslo definitions for coeliac disease and related terms≫
.
Gut
(Conferencia de Consenso)
62
(1): 43-52.
PMC
3440559
.
PMID
22345659
.
doi
:
10.1136/gutjnl-2011-301346
.
- ↑
Abdelmalak, Basem (2013).
Anesthesia for otolaryngologic surgery
(John Doyle edicion). Cambridge University Press. p. 282?287.
ISBN
1107018676
.
- ↑
a
b
c
Balaban DV, Dima A, Jurcut C, Popp A, Jinga M (febrero de 2019).
≪Celiac crisis, a rare occurrence in adult celiac disease: A systematic review≫
.
World J Clin Cases
(Revision)
7
(3): 311-319.
PMC
6369385
.
PMID
30746372
.
doi
:
10.12998/wjcc.v7.i3.311
.
- ↑
≪Agua, saneamiento y salud (ASS)≫
.
http://www.who.int/es/
. Consultado el 10 de octubre de 2016
.
- ↑
≪Population Reference Bureau≫.
http://www.prb.org/SpanishContent/Topics/Salud.aspx
(en ingles)
.
- ↑
a
b
Michael, Schaer (2006).
Medicina clinica del perro y el gato
. Elsevier Espana. p. 300.
ISBN
8445815644
.
- ↑
Kruszka PS, Hall LW (2002).
≪Clinical inquiries. What is the differential diagnosis of chronic diarrhea in immunocompetent patients?≫
.
The Journal of family practice
51
(3): 212.
PMID
11978230
.
- ↑
a
b
c
d
e
Riveron Corteguera, Raul L.
≪Fisiopatologia de la diarrea aguda.≫
Rev Cubana Pediatr
1999;71(2):86-115. Consultado el 12 de febrero de 2010.
- ↑
≪Manual para Agentes Comunitarios Voluntarios de Salud≫
.
www.paho.org
. Consultado el 22 de abril de 2019
.
- ↑
Waheed N, Cheema HA, Suleman H, Fayyaz Z, Mushtaq I, Muhammad, Hashmi A (2016). ≪Celiac Crisis: A Rare Or Rarely Recognized Disease≫.
J Ayub Med Coll Abbottabad
28
(4): 672-675.
PMID
28586591
.
- ↑
Kupper, C (2005 Apr).
≪Dietary guidelines and implementation for celiac disease≫
.
Gastroenterol
128
(4 Suppl 1): S121-7.
PMID
15825119
.
- ↑
a
b
c
d
e
f
Mearin, F; Montoro, MA (2012).
≪Sindrome de intestino irritable≫
.
En Montoro Huguet MA y Garcia Pagan JC, editores. Gastroenterologia y Hepatologia. Problemas comunes en la practica clinica. Jarpyo Editores, S.A.
: 523-68. Archivado desde
el original
el 12 de julio de 2017
. Consultado el 8 de julio de 2017
.
- ↑
a
b
Furman, DL; Cash, BD (2011 Mar).
≪The role of diagnostic testing in irritable bowel syndrome.≫
.
Gastroenterol Clin North Am
40
(1): 105-19.
PMID
21333903
.
doi
:
10.1016/j.gtc.2010.12.001
.
- ↑
Ford, AC; Bercik, P; Morgan, DG;
et al.
(2013 Dec).
≪Validation of the Rome III criteria for the diagnosis of Irritable Bowel Syndrome in secondary care≫
.
Gastroenterology
145
(6): 1262-70.e1.
PMID
23994201
.
doi
:
10.1053/j.gastro.2013.08.048
.
- ↑
a
b
c
Hungin, AP; Molloy-Bland, M; Claes, R; Heidelbaugh, J; Cayley, WE Jr; Muris, J; Seifert, B;
et al.
(2014 Nov).
≪Systematic review: the perceptions, diagnosis and management of irritable bowel syndrome in primary care--a Rome Foundation working team report≫
.
Aliment Pharmacol Ther
40
(10): 1133-45.
PMID
25230281
.
doi
:
10.1111/apt.12957
.
- ↑
Saha, L (2014 Jun 14).
≪Irritable bowel syndrome: pathogenesis, diagnosis, treatment, and evidence-based medicine≫
.
World J Gastroenterol
(Revision)
20
(22): 6759-73.
PMID
24944467
.
doi
:
10.3748/wjg.v20.i22.6759
.
- ↑
Makharia A, Catassi C, Makharia GK (10 de diciembre de 2015).
≪The Overlap between Irritable Bowel Syndrome and Non-Celiac Gluten Sensitivity: A Clinical Dilemma≫
.
Nutrients
(Revision)
7
(12): 10417-26.
PMC
4690093
.
PMID
26690475
.
doi
:
10.3390/nu7125541
.
- ↑
Card, TR; Siffledeen, J; West, J; Fleming, KM (julio de 2013).
≪An excess of prior irritable bowel syndrome diagnoses or treatments in Celiac disease: evidence of diagnostic delay≫ [Un exceso de previos diagnosticos o tratamientos de sindrome del intestino irritable en la enfermedad celiaca: evidencias del retraso diagnostico]
.
Scand J Gastroenterol
(en ingles)
48
(7): 801-7.
PMID
23697749
.
doi
:
10.3109/00365521.2013.786130
.
- ↑
Verdu EF, Armstrong D, Murray JA (junio de 2009).
≪Between celiac disease and irritable bowel syndrome: the "no man's land" of gluten sensitivity≫
.
Am J Gastroenterol
(Revision)
104
(6): 1587-94.
PMC
3480312
.
PMID
19455131
.
doi
:
10.1038/ajg.2009.188
.
- ↑
Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL.
Harrison's Principles of Internal Medicine
. New York: McGraw-Hill, 2005.
ISBN 0-07-139140-1
.
- ↑
≪Intestinal Protozoa≫
.
- ↑
≪Mortality and Burden of Disease Estimates for WHO Member States in 2004≫
(xls)
.
Organizacion Mundial de la Salud
.
- ↑
a
b
c
d
e
f
g
h
i
Manual Merck de Informacion Medica para el Hogar (2005-2008).
≪Trastornos del transito intestinal≫
. Archivado desde
el original
el 25 de marzo de 2010
. Consultado el 11 de febrero de 2010
.
- ↑
WebMD:
The Basics of Diarrhea
(en ingles). Ultimo acceso 11 de febrero de 2010.
- ↑
a
b
c
Rodes, Juan; Xavier Carne y Antoni Trilla (2002).
Manual de terapeutica medica
. Elsevier Espana. p. 329.
ISBN
8445811487
.
- ↑
a
b
Baldi, Fabio; Bianco, Maria Antonia; Nardone, Gerardo; Pilotto, Alberto; Zamparo, Emanuela (2009),
≪Enfermedades diarreicas agudas≫
,
World J Gastroenterol
15
(27): 3341-48, archivado desde
el original
el 21 de noviembre de 2011
, consultado el 8 de febrero de 2010
.
- ↑
por MedlinePlus (septiembre de 2008).
≪Vipoma≫
.
Enciclopedia medica en espanol
.
- ↑
Adaptado de: "Readings on Diarrhoea: A Students' manual". WHO-Geneva, 1992.
- ↑
DE LIMA DE MON, Margarita, CIOCCIA, Anna M., GONZALEZ, Eduardo, et al.
≪Efectos de la diarrea secretora y osmotica sobre la funcion y morfologia del intestino en ratas.≫
ALAN. [en linea]; marzo de 2002, vol. 52, n.º 1 [citado el 11 de febrero de 2010], pp. 20-28. ISSN 0004-0622.
- ↑
≪Perenterol≫
. Archivado desde
el original
el 6 de febrero de 2010.
- ↑
Schiller LR (2007).
≪Management of diarrhea in clinical practice: strategies for primary care physicians≫
.
Rev Gastroenterol Disord
. 7 Suppl 3: S27-38.
PMID
18192963
. Archivado desde
el original
el 5 de mayo de 2009
. Consultado el 8 de febrero de 2010
.
- ↑
por MedlinePlus (septiembre de 2007).
≪Deshidratacion≫
.
Enciclopedia medica en espanol
. Consultado el 24 de enero de 2008
.
- ↑
National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (abril de 2006).
≪Lo que usted debe saber sobre la diarrea≫
.
Centro Nacional de Distribucion de Informacion de las Enfermedades Digestivas
. Archivado desde
el original
el 19 de enero de 2009
. Consultado el 24 de enero de 2009
. ≪Cuando se sienta mejor, comience a comer alimentos suaves y blandos. Algunos ejemplos son: bananas, arroz blanco, papas hervidas, pan tostado, galletas saladas, zanahorias cocidas, pollo al horno sin piel ni grasa≫.
- ↑
University Of Michigan Mott Children's Hospital.
≪BRAT diet: What is the BRAT diet?≫
. Archivado desde
el original
el 24 de febrero de 2010
. Consultado el 25 de octubre de 2009
.
- ↑
≪BestBets: Does Withholding milk feeds reduce the duration of diarrhoea in children with acute gastroenteritis?≫
.
- ↑
Katzung, B.G.; et al. (2009).
Basic & Clinical Pharmacology
(11th edicion). The McGraw-Hill Companies, Inc.
ISBN 978-0-07-160405-5
.
- ↑
[1]
- ↑
[2]
Enlaces externos
[
editar
]