Eine Meningitis ( Plural Meningitiden ; deutsch Hirnhautentzundung , Entzundung der Meningen ) ist eine Entzundung der Hirn- und Ruckenmarkshaute , also der Hullen des zentralen Nervensystems (ZNS). Sie kann durch Viren , Bakterien oder andere Mikroorganismen verursacht werden, aber auch aufgrund nichtinfektioser Reize auftreten. ^[1] Da eine bakterielle Meningitis aufgrund der unmittelbaren Nahe der Entzundung zu Gehirn und Ruckenmark grundsatzlich lebensbedrohlich ist, stellt eine Meningitis bis zum sicheren Ausschluss einer bakteriellen Ursache immer einen medizinischen Notfall dar. ^{[2] [3]}

Die haufigsten Symptome einer Meningitis sind Kopfschmerzen und Nackensteifigkeit , verbunden mit Fieber , Verwirrtheit oder Bewusstseinsminderung , Ubelkeit und einer Uberempfindlichkeit gegen Licht und laute Gerausche. Vor allem Kinder konnen, insbesondere in der Anfangsphase, auch unspezifische Symptome wie Reizbarkeit und Benommenheit zeigen. Ein charakteristischer Hautausschlag gilt als Hinweis auf das Vorliegen einer durch Meningokokken hervorgerufenen Meningitis. ^{[2] [4]}

Ublicherweise wird das Vorliegen der Krankheit durch die Analyse von Hirn-Ruckenmarksflussigkeit , welche durch eine Lumbalpunktion entnommen wird, bestatigt oder ausgeschlossen. Eine Meningitis wird durch die rechtzeitige Gabe von Antibiotika und falls notig mit antiviralen Substanzen behandelt. Corticosteroide konnen zur Verhutung von Komplikationen hilfreich sein. Eine Meningitis kann, vor allem wenn sie nicht rechtzeitig erkannt und behandelt wird, todlich enden oder zu schwerwiegenden Folgeschaden wie Taubheit , Epilepsie , einem Hydrozephalus oder kognitiven Beeintrachtigungen fuhren. Zum Schutz vor bestimmten Erregern der Meningitis existieren Impfungen ? beispielsweise gegen die Meningokokken Serogruppen A, C, W, Y und B. ^{[2] [3] [4]} Meningitiden mit bestimmten Erregern wie Haemophilus influenzae Typ b oder die Meningokokkenmeningitis sind meldepflichtige Erkrankungen. ^[5]

Ursachen [ Bearbeiten | Quelltext bearbeiten ]

Eine Meningitis ist, als Meningitis epidemica , gewohnlich erregerbedingt, also eine Infektionskrankheit . In den meisten Fallen konnen Infektionen mit Viren, ^[6] Bakterien , Pilzen oder Parasiten festgestellt werden. ^[1] Eine Meningitis kann auch durch verschiedene nicht-infektiose Mechanismen verursacht werden. ^[1] Alle Formen, bei denen kein bakterieller bzw. lichtmikroskopisch sichtbarer Erreger nachgewiesen werden kann, werden allgemein als aseptische Meningitis bezeichnet. Das ist der Fall bei nicht-infektioser oder viraler Ursache (vgl. Lymphozytare Choriomeningitis , Fruhsommer-Meningoenzephalitis ), aber auch bei anbehandelten bakteriellen Meningitiden, bei denen sich keine Bakterien mehr in der Hirnhaut finden, oder aber auch bei hirnhautnahen Infektionen (beispielsweise einer Sinusitis ). Eine Endokarditis (Infektion der Herzklappe mit Aussaat von Bakterien in den Blutstrom) kann ebenfalls die Ursache einer aseptischen Meningitis sein. Die aseptische Meningitis wird zudem von Erregern aus der Familie der Spirochaten ausgelost, zu denen auch die von Syphilis ( Treponema pallidum ) und der Lyme-Borreliose ( Borrelia burgdorferi ) gehoren. Auch Malariaerreger , Pilze (beispielsweise Cryptococcus neoformans bei Immundefizitsyndromen wie AIDS oder Candida-Spezies als Erreger der ?Hefemeningitis“ ^[7] ) und Amoben (beispielsweise Naegleria fowleri aus damit verseuchtem Trinkwasser) sind als Ausloser bekannt. ^[1]

Bakterien [ Bearbeiten | Quelltext bearbeiten ]

Abhangigkeit der Art der Meningitis vom Lebensalter [ Bearbeiten | Quelltext bearbeiten ]

Generell gilt, dass es vom Alter der Patienten abhangt, welche Krankheitserreger bevorzugt eine Meningitis verursachen.

Bei Fruhgeborenen und Sauglingen bis zu einem Alter von 3 Monaten wird haufig Streptococcus agalactiae gefunden. Vor allem der Subtyp III der Lancefield-Gruppe  B ( Gruppe-B- Streptokokken , GBS) ist es, der besonders innerhalb der ersten Lebenswochen als Meningitisverursacher im Rahmen einer Neugeborenensepsis infrage kommt. Diese Erreger haben ihr naturliches Reservoir im Magen-Darm-Trakt . Allerdings kann auch die Scheide (der Mutter) intermittierend, chronisch oder vorubergehend mit GBS besiedelt sein. ^[8] Außerdem findet man in dieser Altersgruppe Escherichia coli , die ebenfalls den Magen-Darm-Trakt besiedeln. Neugeborene und immunsupprimierte ^[9] Patienten konnen auch durch Listeria monocytogenes (vor allem Serotyp IVb), einen Erreger, der auch epidemisch auftritt, erkranken.

Altere Kinder erkranken eher durch Neisseria meningitidis (Meningokokken), Streptococcus pneumoniae (Pneumokokken, Serotypen 6, 9, 14, 18 und 23) und Kinder unter funf Jahren an Haemophilus influenzae Typ b ( Haemophilus influenzae b-Infektion ). ^{[2] [3]}

Bei Erwachsenen verursachen N. meningitidis und S. pneumoniae zusammen etwa 80 % aller Falle einer Meningitis. Mit steigendem Alter (nach dem 50. Lebensjahr) finden sich vermehrt L. monocytogenes . ^{[3] [4]}

Sonderfalle: Schadel-Hirn-Trauma, Cerebralshunt, Cochlea-Implantat, anatomische Defekte, Storungen des Immunsystems [ Bearbeiten | Quelltext bearbeiten ]

Nach kurzlich erlittenem Schadel-Hirn-Trauma konnen Bakterien aus der Nasenhohle in den meningealen Raum ubertreten.

Ein ahnlich erhohtes Infektionsrisiko haben Patienten mit einem Cerebralshunt . In diesen Fallen finden sich gehauft Infektionen mit Staphylokokken , Pseudomonaden und gramnegativen Erregern. ^[3] Diese Keime findet man auch bei Patienten mit einem Immundefekt . ^[2]

Manchmal konnen das Einsetzen eines Cochleaimplantats oder Infektionen im Bereich von Kopf und Hals wie eine akute Mittelohrentzundung oder Mastoiditis zu einer Meningitis fuhren. ^[3] Bei Cochleaimplantaten ist das Risiko fur eine Pneumokokken-Meningitis deutlich erhoht. ^[10]

Eine rezidivierende bakterielle Meningitis kann auch durch anatomische Defekte ( kongenital oder erworben) oder auch durch Storungen des Immunsystems verursacht werden. Anatomische Defekte konnen eine Verbindung zwischen der außeren Umgebung und dem Nervensystem herstellen. Daher ist die haufigste Ursache einer rezidivierenden Meningitis eine Schadelfraktur , insbesondere Frakturen der Schadelbasis und solche, die die Nasennebenhohlen oder das Felsenbein mit einbeziehen. Eine Literaturubersicht von 363 Fallen von rezidivierenden Meningitiden ergab, dass 59 % der Falle durch anatomische Anomalien verursacht sind, 36 % im Rahmen einer Immunschwache auftreten (z. B. Gerinnungsstorungen , die vor allem zu rezidivierenden Meningokokken-Meningitiden fuhren) und 5 % auf das Konto persistierender Infekte in den Hirnhauten benachbarten Gebieten gehen. ^[11]

Tuberkulose Meningitis [ Bearbeiten | Quelltext bearbeiten ]

Als tuberkulose Meningitis wird eine Meningitis bezeichnet, die durch eine Infektion mit dem Erreger Mycobacterium tuberculosis verursacht wird. Sie tritt gehauft in Landern auf, in denen die Tuberkulose verbreitet ist. Sie wird aber auch bei Menschen beobachtet, die eine Immunschwache , z. B. durch eine HIV-Infektion aufweisen, oder bei denen eine Immunsuppression besteht, z. B. durch eine Chemotherapie . ^[12]

Eitrige Meningitis [ Bearbeiten | Quelltext bearbeiten ]

Bakterien wie beispielsweise Meningokokken oder Haemophilus influenzae fuhren bevorzugt zu einer eitrigen Meningitis ( Meningitis purulenta ^[13] ). Abhangig von der Hauptlokalisation der Ausbreitung unterscheidet man dabei die Hauben- oder Konvexitatsmeningitis von der basalen Meningitis . Bei Ersterer findet sich das eitrige Infiltrat uber den Großhirnhemispharen (insbesondere frontoparietal), bei Letzterer bevorzugt im Bereich der Hirnbasis. ^[14]

Viren [ Bearbeiten | Quelltext bearbeiten ]

Obwohl neurotrope Viren uberwiegend eine Enzephalitis hervorrufen, konnen manche Virusspezies auch Ursache einer Meningoenzephalitis, Enzephalomyelitis und Meningitis sein. Als Abgrenzung zur klassischen bakteriellen Meningitis werden die viralen Meningitiden auch als lymphozytare Meningitis bezeichnet. Nur wenige Viren verursachen ausschließlich eine Meningitis wie das durch Nagetiere ubertragene Virus der Lymphozytaren Choriomeningitis (LCMV). Eine Meningitis als Mischform oder als fortgeschrittener Infektionsverlauf wird bei immunkompetenten Erwachsenen am haufigsten durch Enteroviren wie dem Coxsackie-Virus und den ECHO-Viren verursacht. Als Meningitis konnen sich auch Infektionen oder Reaktivierungen verschiedener Herpesviren manifestieren, so das Herpes-simplex-Virus 1 , seltener das Herpes-simplex-Virus 2 , Humane Herpesvirus 6 und Humane Herpesvirus 7 . Die Herpes-simplex-Viren vermogen als einzige virale Erreger auch eine chronisch verlaufende Meningitis hervorzurufen. Bei schwerer zellularer Immundefizienz (beispielsweise nach Knochenmarktransplantation oder bei AIDS im Stadium C3) vermogen auch das Cytomegalievirus und das Epstein-Barr-Virus eine Meningoenzephalitis oder Meningitis auszulosen. Als typische Komplikationen treten diese auch bei Infektionen mit dem Masernvirus , dem Mumpsvirus und dem Rotelnvirus auf. Bei Hantaviren und dem Parvovirus B19 ^[15] ist eine meningitische Mitbeteiligung beschrieben. Im Rahmen einer frischen Infektion kann das Humane Immundefizienz-Virus neben einer Enzephalitis auch eine Meningitis hervorrufen ( Akutes retrovirales Syndrom ). Verschiedene durch Gliederfußer wie Stechmucken und Zecken ubertragene Viren ( Arboviren ) konnen neben einer Enzephalitis auch eine Meningitis verursachen. Zu ihnen gehoren das FSME-Virus , Japanische-Enzephalitis-Virus (→ Japanische Enzephalitis ), West-Nil-Virus , Rifttal-Fieber-Virus (→ Rifttalfieber ), Dengue-Virus und verschiedene Subtypen des Sandmuckenfiebervirus (→ Phlebotomusfieber ) wie das Toskana-Virus . ^[16]

Parasitare Ursachen [ Bearbeiten | Quelltext bearbeiten ]

Eine parasitare Ursache wird oft angenommen, wenn sich eine Eosinophilie im Liquor cerebrospinalis findet. Am haufigsten finden sich dabei der Ratten-Lungenwurm ( Angiostrongylus cantonensis ) und andere Fadenwurmer wie Gnathostoma spinigerum ; eine dabei durchgefuhrte Behandlung mit Albendazol ist von fraglicher Wirksamkeit. ^[17] Als seltene Ausschlussdiagnosen gelten Tuberkulose , Syphilis , Kryptokokkose und die Kokzidioidomykose . ^{[18] [19] [20]} Auch eine Zystizerkose kann Ursache einer chronisch-lymphozytaren Meningitis sein. ^[21]

Nichtinfektiose Formen der Meningitis [ Bearbeiten | Quelltext bearbeiten ]

Eine nichtinfektiose Meningitis kann als das Ergebnis von verschiedenen Prozessen auftreten: durch die Ausbreitung von Krebszellen auf die Hirnhaute im Sinne einer ? Meningeosis neoplastica “ ^[22] und als Nebenwirkung bestimmter Medikamente, vor allem durch nicht-steroidale Antirheumatika , Antibiotika und intravenos gegebene Immunglobuline . ^[23] Eine nichtinfektiose Meningitis kann auch durch entzundliche Erkrankungen wie die Sarkoidose (Neurosarkoidose) verursacht werden oder durch Bindegewebserkrankungen wie den systemischen Lupus erythematodes oder infolge bestimmter Formen von entzundlichen Erkrankungen der Gefaßwand wie dem Morbus Behcet auftreten. ^[1] Eine Epidermoidzyste oder eine Dermoidzyste kann eine Meningitis dadurch verursachen, dass sie entzundungsfordernde Stoffe in den Subarachnoidalraum entlasst. ^{[1] [11]} Eine Mollaret-Meningitis ist ein Syndrom von wiederkehrenden Episoden aseptischer Meningitiden. Es wird moglicherweise durch Herpes-simplex-Viren vom Typ 2 verursacht. In seltenen Fallen kann eine Migrane eine Meningitis verursachen, diese Diagnose ist allerdings nur zulassig, wenn alle anderen moglichen Ursachen im Vorfeld ausgeschlossen wurden. ^[1]

Krankheitsentstehung [ Bearbeiten | Quelltext bearbeiten ]

Die Meningitis betrifft alle drei Schichten der Hirnhaut , die zusammen mit Gehirn- und Ruckenmarksflussigkeit ( Liquor cerebrospinalis ) Gehirn und Ruckenmark umschließen und schutzen. Die innerste Schicht der Hirnhaut, die Pia mater , ist eine zarte, undurchlassige Schicht, die fest mit der Oberflache von Gehirn und Ruckenmark verbunden ist und auch bis in alle Furchen hinein umschließt. Die mittlere Schicht, die Arachnoidea oder Spinnwebenhaut, sitzt der Pia mater locker auf und ?uberspringt“ dabei die Furchen des Gehirns. Der Spalt zwischen den beiden Schichten wird als Subarachnoidalraum bezeichnet. Er ist mit Liquor cerebrospinalis gefullt und heißt, weil er außerhalb des zentralen Nervensystems liegt, auch außerer Liquorraum. Die außerste Schicht der Hirnhaut liegt sowohl der Arachnoidea als auch dem Schadelknochen eng an. Sie wird als Dura mater bezeichnet.

Bei der bakteriellen Meningitis konnen die Erreger uber das Blut (hamotogen) zu den Hirnhauten gelangen oder direkt von den Schleimhauten des Nasenraumes oder der Haut aus dorthin wandern. Meist geht dem eine virale Infektion voraus, die die normalerweise vorhandene Schutzfunktion der Schleimhaute schadigt. Sind die Bakterien einmal im Blut, konnen sie uber Bereiche, in denen die Blut-Hirn- bzw. die Blut-Liquor-Schranke schwacher ausgepragt ist (wie den Plexus choroideus ) in den Subarachnoidalraum gelangen. Meningitiden bei Neugeborenen sind in 25 % der Falle durch hamatogene Streuung von Streptokokken der Gruppe B bedingt. Bei Erwachsenen kommt dies seltener vor. ^[2] Ursache fur eine unmittelbare Verschleppung von Keimen in den Liquor konnen eingebrachte medizinische Gerate sein, aber auch ein Schadelbruch oder eine Infektion des Nasenrachenraums ( Nasopharynx ) oder der Nasennebenhohlen , die eine Fistel mit dem Subarachnoidalraum gebildet haben. Gelegentlich kann auch ein angeborener Defekt der Dura mater verantwortlich sein. ^[2]

Mit dem Begriff aseptische Meningitis wird ein Syndrom bezeichnet, das durch ein akutes Auftreten meningealer Reizzustande, Fieber und eine Liquorpleozytose gekennzeichnet ist. ^[24] Typischerweise findet man dabei kein Wachstum eines Erregers in einer Bakterienkultur. ^[25] Bei den meisten aseptischen Meningitiden wird die Entzundung der Hirnhaute durch Enteroviren und Herpes-Simplex-Typ-2-Viren verursacht. ^[26] Untersucht man die viral verursachten Meningitiden, findet man in bis uber 90 % der Falle Enteroviren als die Verursacher. ^[27] Bei Kindern machen Enteroviren etwa die Halfte der identifizierten Erreger aus. ^[28] Daher wird eine virale Meningitis vielfach kurzerhand als aseptische Meningitis bezeichnet. ^[29] Andere Autoren erklaren vereinfachend, dass eine aseptische Meningitis immer dann vorliegt, wenn die Entzundung der Meningen nicht durch einen eiterverursachenden Erreger bedingt ist. ^[30] Ublicherweise wird der Begriff fur eine Form der Meningitis verwendet, bei der man einen gutartigen Verlauf ohne Ubergreifen der Entzundung auf das Hirnparenchym beobachtet. ^[31] Allerdings wird unter dem Begriff auch die sog. ?drug-induced aseptic meningitis“ (DIAM) subsumiert. Medikamente, die das Bild einer Meningitis erzeugen konnen, sind vor allem nichtsteroidale Antirheumatika, Antibiotika ^[32] und intravenos gegebene Antikorper. ^[33] Kurzlich wurden im Rahmen einer Mumps-Epidemie in den USA und Kanada aseptische Meningitiden als Folge der Impfung beobachtet. ^[34] Eine zunehmend haufiger auftretende Ursache aseptischer Meningitiden sind Tumoren. In diesem Zusammenhang spricht man im angelsachsischen Sprachraum von einer ?neoplastic meningitis“. Entscheidend fur die Benennung der Erkrankung als Meningitis ist die Beobachtung, dass die in den Subarachnoidalraum einwandernden Tumorzellen zu einer Irritation der Meningen fuhren, die das klinische Bild einer mild verlaufenden Meningitis erzeugt. ^[35] In seltenen Fallen kann eine rheumatoide Arthritis ^[36] oder eine Neuroborreliose mit einer aseptischen Meningitis einhergehen. ^[37] Gelegentlich gibt es Epidemien aseptischer Meningitiden. Kurzlich wurde in Lettland eine solche Epidemie beobachtet. Sie war verursacht durch Coxsackieviren. ^[38]

Die generalisierte Entzundung , die bei einer Meningitis im Subarachnoidalraum auftritt, ist keineswegs die direkte Folge der Keimvermehrung, sondern vielmehr das Resultat der komplexen Immunantwort infolge der Keimbesiedelung. Diese Immunantwort besteht vor allem in der Produktion von Zytokinen durch Astrozyten und Mikroglia . Daraus folgt eine Stimulation weiterer Komponenten des Immunsystems . In der Folge tritt eine Storung der Blut-Hirn-Schranke auf, die von einer Hirnschwellung (vasogenes Hirnodem ) begleitet werden kann. Die veranderte Durchlassigkeit der Hirngefaße verursacht nicht nur einen Flussigkeitsubertritt ins Hirngewebe, sondern auch ein Eindringen von Leukozyten in den Liquorraum. Diese tragen wesentlich zum Entzundungsgeschehen und einem interstitiellen Hirnodem bei, indem sie weitere Zytokine und Uberreste abgetoteter Bakterien freisetzen. So kommt es auch zu einer Entzundung der Hirngefaßwande ( zerebrale Vaskulitis ), die zu einem zytotoxischen Hirnodem und einer Storung der Hirndurchblutung beitragt. Die so bei einer Meningitis auftretenden drei Hirnodemformen fuhren nun zu einem erhohten Hirndruck und zu einer Minderdurchblutung des Gehirns mit der Folge eines programmierten Zelltodes von Nervenzellen . ^[2] Die Zusammenschau dieser Prozesse erklart die Beobachtung, dass sich der klinische Zustand von Patienten mit einer Meningitis initial verschlechtern kann, wenn die Patienten mit einem Antibiotikum behandelt werden. Verantwortlich dafur ist die dann auftretende vermehrte Freisetzung von bakteriellen Endotoxinen in den Liquorraum. Die Gabe von Corticosteroiden kann diese Vorgange abmildern. ^{[2] [4]}

Klinische Zeichen und klinische Symptome [ Bearbeiten | Quelltext bearbeiten ]

Bei Erwachsenen ist ein intensiver Kopfschmerz das haufigste Symptom der Erkrankung und tritt in uber 90 % aller Falle einer bakteriellen Meningitis auf. Er wird meist von einer Nackensteifigkeit ( Meningismus ) begleitet, die sich bei 70 % der erwachsenen Patienten mit einer bakteriellen Meningitis findet. Andere klinische Zeichen, die haufig bei einer Meningitis vorkommen, sind eine Lichtscheu und eine Gerauschempfindlichkeit . Die klassische Symptom-Trias einer Meningitis besteht aus Nackensteifigkeit, hohem Fieber und Bewusstseinsminderung . Man findet diese Trias jedoch nur in ca. 45 % der Falle einer bakteriellen Meningitis. Wenn keines der drei klinischen Zeichen vorliegt, ist eine Meningitis sehr unwahrscheinlich. ^{[39] [6]}

Weitere Hinweise fur einen Meningismus sind positive Kernig- , Brudzinski- und Lasegue-Zeichen : Dabei findet man die Patienten haufig im Bett mit angezogenen Beinen liegend, wobei sie die Knie nicht strecken konnen (Kernig-Zeichen). Wenn es beim Vorbeugen des Kopfes zu einem unwillkurlichen Anziehen der Beine kommt, spricht man vom Brudzinski-Zeichen. Bei passivem Beugen des gestreckten Beines im Huftgelenk bis zu einem Winkel von 45° kann es zu scharfen, vom Rucken in das Bein einschießenden Schmerzen kommen (Lasegue-Zeichen). Die Sensitivitat dieser im klinischen Alltag haufig angewendeten Tests ist nicht sehr hoch. ^[40] Kernig- und Brudzinski-Zeichen haben allerdings eine hohe Spezifitat , das heißt, sie kommen selten bei anderen Erkrankungen vor. Ein anderer Test, das ?jolt accentuation maneuver“, kann ebenfalls hilfreich sein: Wenn die Patienten den Kopf horizontal schnell hin- und herschutteln (wie beim ?Neinsagen“) und dies den Kopfschmerz nicht verschlimmert, ist eine Meningitis unwahrscheinlich. ^[6]

Kleine Kinder zeigen haufig keine charakteristischen Symptome, sie sind manchmal nur reizbar und kranklich. ^[2] Kleinkinder bis zu einem Alter von sechs Monaten weisen manchmal eine Vorwolbung der Fontanelle , Schmerzen in den Beinen, kalte Extremitaten und Blasse auf. ^[41]

Wenn die Meningitis durch das Bakterium Neisseria meningitidis verursacht wird (Meningokokkenmeningitis), dann kann diese im Falle einer Bakterienstreuung uber das Blut durch das Auftreten einer Purpura charakterisiert sein. ^[41] Diese Hauterscheinung besteht aus zahlreichen kleinen irregularen roten oder lilafarbenen Flecken (flachenhafte Blutungen unter die Haut) am Korperstamm, den unteren Extremitaten, Schleimhauten, Konjunktiven und gelegentlich den Handinnenflachen oder Fußsohlen. Obwohl der Ausschlag bei einer Meningokokkenmeningitis nicht immer vorkommt, ist er doch recht spezifisch fur die Erkrankung, kommt jedoch auch bei anderen Erregern vor. ^[2] Charakteristische Hautausschlage gibt es auch bei Meningitisformen durch die Erreger der Hand-Fuß-Mund-Krankheit und bei Herpes-simplex -Meningoenzephalitiden. ^[42]

Komplikationen im Fruhverlauf [ Bearbeiten | Quelltext bearbeiten ]

Patienten mit einer Meningitis konnen im Fruhverlauf der Erkrankung besondere Komplikationen erleiden. Diese Komplikationen erfordern eine besondere Behandlung und zeigen manchmal eine ungunstige Prognose an. Die Infektion kann eine Sepsis mit einem systemischen inflammatorischen Response-Syndrom mit Blutdruckabfall , Tachykardie , Entgleisung der Korpertemperatur und Tachypnoe auslosen. Der Blutdruckabfall kann fruh im Verlauf der Erkrankung auftreten, vor allem bei einer Meningokokkenmeningitis, und zu einer Durchblutungsstorung verschiedener Organe fuhren. ^[43] Eine Verbrauchsgerinnungsstorung ist das Resultat einer uberschießenden Gerinnungsaktivierung und kann einerseits die Blutversorgung ganzer Organe storen und andererseits das Blutungsrisiko erheblich vergroßern. Bei einer Meningokokkenmeningitis konnen Gangrane der Extremitaten entstehen. ^[2] Infektionen mit Meningokokken und Pneumokokken konnen Einblutungen der Nebenniere mit der Folge eines Waterhouse-Friderichsen-Syndroms verursachen, das nicht selten todlich verlauft. ^[44] Ein weiteres Problem ist die Entwicklung eines Hirnodems , mit ansteigendem Hirndruck und dem Risiko einer Einklemmung durch die Hirnschwellung. Dies kann von einer Bewusstseinsminderung mit Aufhebung der Pupillenreflexe , Atemstorung und einer abnormen Korperhaltung begleitet sein. ^[45] Eine Infektion des Gehirngewebes kann auch zu einer Liquorabflussbehinderung mit der Folge eines Hydrocephalus fuhren. ^[45] Epileptische Anfalle konnen aus unterschiedlichen Grunden auftreten; sie sind bei Kindern eine haufige Komplikation im Fruhverlauf (30 % der Falle) und geben keinen Hinweis auf die zugrundeliegende Storung. ^[46] Krampfanfalle nehmen manchmal ihren Ausgang von Hirnarealen, die komprimiert oder entzundet sind. ^[45] Partielle Anfalle (das sind Anfallsformen, die zu motorischen Entaußerungen in einer Extremitat oder in Teilen des Korpers fuhren), ein Anfallsstatus, spat eintretende Anfalle und solche, die medikamentos nicht oder nur schwer beherrschbar sind, gelten als Hinweis fur eine ungunstige Langzeitprognose. ^[43] Eine Meningitis kann auch zu Beeintrachtigungen der Hirnnerven und somit zu Storungen der Kontrolle der Augen-, Gesichts- und Kopfbewegungen, des Schluckens und des Gehors fuhren. ^{[43] [6]} Sehstorungen und Horminderung konnen nach einer Meningitis anhaltend sein. ^[2] Problematisch ist eine im Anschluss an die Erkrankung auftretende Verkalkung der Horschnecke ( Cochlea ), daher sollten wahrend und nach einer Meningitis engmaschige Horteste erfolgen, um in entsprechenden Fallen fruhzeitig bei Ertaubung eine Cochlea-Implantation zu ermoglichen, die nach der Verknocherung nicht immer gelingt. ^{[47] [48]} Eine Entzundung des Gehirngewebes ( Enzephalitis ) oder der Hirngefaße ( zerebrale Vaskulitis ) konnen ebenso wie die Entstehung einer Sinus- oder Hirnvenenthrombose zu einem fokalen neurologischen Defizit mit Lahmung, Sensibilitatsstorungen und Bewegungsstorungen in den von den betroffenen Hirnregionen versorgten Korperarealen fuhren. ^{[43] [45]}

Diagnostik [ Bearbeiten | Quelltext bearbeiten ]

Blutuntersuchungen und bildgebende Verfahren [ Bearbeiten | Quelltext bearbeiten ]

Bei Verdacht auf Meningitis wird das Blut auf entzundungstypische Veranderungen (beispielsweise der Konzentration von C-reaktivem Protein , des Blutbildes bzw. der Leukozytenzahl und in der Blutkultur ) hin untersucht. ^{[3] [50]} Die wichtigste Untersuchung, um einen Verdacht auf Meningitis zu bestatigen oder zu verwerfen, ist die Untersuchung des mittels Lumbalpunktion gewonnenen Liquors . ^[51] Die Lumbalpunktion ist kontraindiziert bei Raumforderungen im Gehirn (beispielsweise Tumoren oder Abszesse) oder aber auch bei einer Erhohung des intrakraniellen Druckes, weil es dabei zu Einklemmungen des Gehirns kommen kann. Um dieses Risiko vermeiden zu konnen, sind daher im Vorfeld bei entsprechender Anamnese eine Computertomographie oder eine Kernspintomographie des Schadels angezeigt, was in bis zu 45 % der Falle notwendig ist. ^{[3] [50] [52]} Bei Sauglingen und Kleinkindern kann auch eine Ultraschalluntersuchung des Kopfes zur Diagnosestellung beitragen. ^[53] Falls vor einer Lumbalpunktion eine bildgebende Untersuchung notwendig ist, wird eine vorbeugende antibiotische Behandlung empfohlen, um eine Verzogerung des Behandlungsbeginns zu vermeiden. ^{[3] [50] [52]} Haufig werden bildgebende Verfahren eingesetzt, um wahrend der Behandlung die Entwicklung von Komplikationen besser einschatzen zu konnen. ^[2] Bei schweren Verlaufen sollte stets ein Monitoring der Blutelektrolyte erfolgen, da in diesen Fallen eine Hyponatriamie unter anderem als Folge eines Schwartz-Bartter-Syndrom oder als Nebenwirkung einer Infusionstherapie auftreten kann. ^{[4] [54]}

Lumbalpunktion [ Bearbeiten | Quelltext bearbeiten ]

Mittels Lumbalpunktion wird Hirn-Ruckenmarksflussigkeit (Liquor cerebrospinalis) gewonnen. Anschließend kann der Druck im Subarachnoidalraum gemessen werden, der normalerweise zwischen 6 und 18 cm Wassersaule (cm H ₂ O) liegt. ^[51] Bei einer bakteriellen Meningitis ist der Liquordruck zumeist erhoht. ^{[3] [50]} Das makroskopische Erscheinungsbild der Hirn-Ruckenmarksflussigkeit erlaubt bereits Ruckschlusse auf die Ursache. Normalerweise ist Liquor klar, eine trube bis wolkige Hirn-Ruckenmarksflussigkeit weist auf erhohte Proteinanteile, weiße und rote Blutkorperchen und/oder Bakterien und damit auf eine bakterielle Meningitis hin. Bei einer sehr hohen Leukozytenzahl ( Pleozytose ) kann der Liquor eitrig aussehen. ^[3]

Die Hirn-Ruckenmarksflussigkeit wird mikroskopisch auf rote und weiße Blutkorperchen sowie chemisch auf Protein-, Laktat- und Glukosegehalt untersucht. ^[3] Eine Gram-Farbung kann zum Nachweis von Bakterien dienen. Allerdings schließt ihr Fehlen eine bakterielle Meningitis nicht aus. Bei einer bakteriellen Meningitis sind nur in 60 % der Falle, bei vorheriger Antibiotika-Gabe sogar nur bei 40 %, Bakterien mikroskopisch nachweisbar. Die Gram-Farbung zum Nachweis spezifischer Infektionen wie der Listeriose ist zudem unzuverlassig. Eine Bakterienkultur der Probe ist sensitiver, mit ihr konnen in 70?85 % der Falle Mikroorganismen nachgewiesen werden, aber es dauert bis zu 48 Stunden, ehe die Ergebnisse vorliegen. ^[3] Die Unterscheidung der weißen Blutkorperchen gibt bereits Hinweise darauf, ob eine bakterielle ( neutrophile Granulozyten uberwiegen) oder virale ( Lymphozyten uberwiegen) Meningitis vorliegt. ^[3] Allerdings ist dieser Befund im Anfangsstadium der Erkrankung wenig zuverlassig. Deutlich seltener uberwiegen eosinophile Granulozyten , was auf eine parasitare oder Pilzinfektion hinweist. ^[55]

Als ?aseptische Meningitis“ bezeichnet man Meningitiden unabhangig von der Ursache, wenn im Liquor zwar Entzundungszellen enthalten sind, in der Kultur jedoch keine Erreger nachgewiesen werden konnen. ^[56] Dieser Fall kann bei einer Infektion mit schwer kultivierbaren Erregern eintreten ( Spirochaten wie Borrelien , Treponemen oder Leptospiren (Erreger der Weil-Krankheit und anderer Leptospirosen); Viren; Pilze; Mykoplasmen ) oder bei nicht-infektiosen Formen.

Die Glukose -Konzentration in der Hirn-Ruckenmarksflussigkeit betragt normalerweise etwa 65 % des Blutglukosewertes. Der Quotient aus Liquorglukosewert und Blutzuckerwert ist bei einer bakteriellen Meningitis typischerweise erniedrigt (Quotient ≤ 0,4). ^[51] Bei Neugeborenen ist der Liquorglukosewert hoher und ein Quotient unter 0,6 wird als krankhaft angesehen. ^[3] Milchsaure (Laktat) ist ein Abbauprodukt von Glukose bei unvollstandiger Verstoffwechselung, es verhalt sich daher umgekehrt zur Glukosekonzentration. Ein hoher Laktat-Gehalt sagt eine bakterielle Meningitis besser voraus als eine Vermehrung der weißen Blutkorperchen. ^[51]

Zahlreiche selektive Testmethoden werden verwendet, um die unterschiedlichen Arten von Meningitiden zu identifizieren. Ein Latextest kann bei Streptococcus pneumoniae , Neisseria meningitidis , Haemophilus influenzae , Escherichia coli und Streptokokken der Gruppe B positiv ausfallen. Sein routinemaßiger Einsatz wird jedoch nicht empfohlen, da sein Ergebnis nur selten zur Anpassung der Therapie fuhrt. Aber er kann hilfreich sein, wenn andere Testmethoden versagen. Auch der Limulus-Amobozyten-Lysat-Test kann bei Meningitis durch grampositive Keime positiv sein, aber auch er sollte nur zum Einsatz kommen, wenn andere Testmethoden kein verwertbares Ergebnis erbringen. ^[3] Mittels der Polymerase-Kettenreaktion kann die DNA von Viren und Bakterien in vitro vervielfaltigt werden, um so auch geringe Mengen von Erregern im Liquor cerebrospinalis erkennen zu konnen. Die Sensitivitat und Spezifitat dieser Untersuchung sind sehr hoch, weil schon Spuren von Erreger-DNA fur die Identifikation genugen. Daher kann diese Untersuchung eine wesentliche Hilfestellung bei der Differenzierung bakterieller oder viraler Erreger sein (beispielsweise bei Enteroviren, Herpes-simplex-2-Viren und bei ungeimpften Personen auch Mumps). ^[42] Serologische Untersuchungen ( Antigen - Antikorper -Reaktionen in vitro) konnen bei viralen Meningitiden hilfreich sein. ^[42] Beim Verdacht auf Tuberkulose finden entweder die Ziehl-Neelsen-Farbung am Untersuchungsmaterial Anwendung (geringe Sensitivitat), oder aber es werden Kulturen angelegt (langsames Wachstum, daher erst nach sechs Wochen ein Ergebnis). Da beide Methoden erhebliche Nachteile haben, wird mehr und mehr auch fur diese Fragestellung die Polymerase-Kettenreaktion (PCR) eingesetzt. ^[12] Die Diagnose der Kryptokokken-Meningitis kann preiswert mithilfe der Negativ-Farbung mit Tusche erfolgen. Allerdings ist die Untersuchung auf Kryptokokken-Antigen in Blut oder Liquor sensitiver, vor allem bei AIDS-Patienten. ^{[57] [58] [59]}

Eine vorher nicht erkannte, aber anbehandelte Meningitis ist ein diagnostisches und therapeutisches Puzzle, da man in diesen Fallen Meningitissymptome findet, nachdem die Patienten ? etwa wegen einer Nasennebenhohlenentzundung  ? ein Antibiotikum erhalten haben. Im Liquor findet man dann Zeichen einer viralen Meningitis, die antibakterielle Behandlung muss aber fortgesetzt werden, bis eine virale Meningitis durch weitere Maßnahmen (PCR) bestatigt wurde. ^[42]

Post mortem [ Bearbeiten | Quelltext bearbeiten ]

Eine Meningitis kann auch noch nach dem Tode festgestellt werden. Dabei finden sich insbesondere an Pia mater und Arachnoidea ausgedehnte entzundliche Veranderungen. Dadurch, dass neutrophile Granulozyten in den Liquor und die Gehirnbasis (schadelbasisnaher Anteil des Gehirns) zu Lebzeiten eingewandert sind, kann sich an den Hirnnerven, dem Ruckenmark oder den Hirnarterien Eiter finden. ^[60]

Pravention und Hygienebestimmungen [ Bearbeiten | Quelltext bearbeiten ]

In den 1980er Jahren wurde in vielen Landern die Impfung gegen Haemophilus influenzae Typ b in die empfohlenen Routineschemata fur Kinder aufgenommen, wodurch in diesen Landern seither dieser Erreger als Ursache fur eine Meningitis keine große Rolle mehr spielt (im Gegensatz zu den Landern, in denen diese Impfung zu teuer ist). ^{[61] [62]} Ahnlich hat auch die Impfung gegen Mumps eine deutliche Reduzierung der durch diese Krankheit ausgelosten Meningitisfalle bewirkt. ^[42] Meningokokkenimpfungen gibt es fur die Gruppen A, C, W135 und Y ^[63] sowie seit 2013 auch fur die Gruppe B.

In Landern, in denen die Impfung gegen Meningokokken der Gruppe C eingefuhrt worden war, sank die Fallzahl der durch sie ausgelosten Neuerkrankungen. ^[61] Seit 2007 bietet die Industrie einen Vierfachimpfstoff mit den oben genannten Bestandteilen an. Die Immunisierung mit dem Vierfach-Impfstoff ACW135Y wird fur die Erteilung eines Visums im Rahmen einer islamischen Pilgerfahrt nach Mekka ( Haddsch ) gefordert. ^[64]

In der Bundesrepublik Deutschland wurden im Jahr 2010 385 Erkrankungen einer bakteriellen Meningitis gemeldet, ein Drittel weniger als funf Jahre zuvor. Rund zehn Prozent (31 Falle) verliefen todlich. ^[65] In Europa herrschen die Serogruppen B und C vor. Da mittlerweile 70 Prozent der Meningitis-Erkrankungen in der Serogruppe B anfallen, bestand dort eine Praventions-Lucke, die durch eine Innovation zu fullen war. Die Entwicklung eines Impfstoffes gegen die Serogruppe B stieß auf besondere Komplikationen. Das Kapselantigen zeigte große Ahnlichkeit mit einem Oberflachenantigen auf Nervenzellen. Erst mittels des Verfahrens der ?reversen Vakzinologie“ wurden vier Komponenten des Erregers ermittelt, die fur ein Vakzin geeignet sind. ^[65] Die entsprechenden klinischen Studien, getrennt fur die Gruppen Sauglinge, Jugendliche und Erwachsene durchgefuhrt, zeigten samtlich gute Schutzwirkung und kaum ernsthafte Komplikationen. ^{[66] [67] [68]} Im Januar 2013 wurde der erste Meningokokken-B-Impfstoff ( Bexsero ) in Europa zugelassen, der bei Kindern ab zwei Monaten und bei Erwachsenen angewendet werden darf. ^[69] Bereits vier Jahre spater, im Mai 2017, genehmigte die Europaische Kommission einen zweiten Impfstoff gegen Meningokokken der Serogruppe B ( Trumenba ). Er ist fur Personen ab einem Alter von 10 Jahren zugelassen und zeigte in zwei Phase-III-Studien an Jugendlichen und Erwachsenen eine gute Anregung der Antikorperbildung. ^{[70] [71]}

Des Weiteren stehen seit 2010 ( Menveo ) beziehungsweise seit 2013 ( Nimenrix) zwei in Europa zugelassene tetravalente Konjugatimpfstoffe gegen die Meningokokken-Serogruppen A, C, W und Y zur Verfugung. Die beiden Impfstoffe sind fruher einsetzbar als vergleichbare Polysaccharidimpfstoffe, auffrischbar und weisen durch die Ermoglichung eines Antikorper- Klassenwechsels eine bessere Immunogenitat auf. ^{[72] [73]} ACWY-Konjugatimpfstoffe werden von der Standigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut (RKI) als Indikationsimpfung fur bestimmte Risikogruppen empfohlen, z. B. fur Personen mit Immundefizienz . Diese erkranken prinzipiell haufiger an impfpraventablen Infektionskrankheiten und erleiden im Vergleich zur Allgemeinbevolkerung haufiger einen schweren Verlauf. ^{[74] [75]} Die Ursachen fur eine Immunschwache konnen unter anderem Autoimmunerkrankungen (etwa HIV-Infektion oder Rheuma ), immunsuppressive Therapien (z. B. wahrend einer Krebserkrankung oder nach einer Organtransplantation ) sowie Asplenie sein. Da der Impfschutz gegen alle Meningokokken-Serogruppen mittels Totimpfstoffen erzeugt wird, besteht in der Regel kein erhohtes Risiko fur unerwunschte Wirkungen bei immungeschwachten Personen. ^{[75] [76]}

Daruber hinaus reduziert die Impfung gegen die Streptokokkenpneumonie eindeutig die Inzidenz der durch Pneumokokken verursachten Meningitis. ^{[61] [77]} Aktuell stehen hierfur in Deutschland zwei Konjugatimpfstoffe zur Verfugung: Synflorix , zugelassen bis zu einem Alter von 5 Jahren und gerichtet gegen 10 Serotypen, sowie Prevenar 13 , zugelassen fur alle Altersgruppen und gerichtet gegen 13 Serotypen. ^[78] Die ?Pneumokokken-Polysaccharid-Vakzine“, die 23 Stamme abdeckt ( Pneumovax ), wird nur in besonderen Fallen verabreicht. Dazu gehoren Patienten mit einer entfernten Milz . Diese Impfung erzeugt bei manchen Patienten, vor allem Kindern, keine ausreichende Immunitat. ^[77] Es gibt Berichte, dass bei mit Bacillus Calmette-Guerin geimpften Kindern ein Ruckgang der tuberkulosen Meningitis beobachtet wird. Die nicht ausreichende Wirksamkeit bei Erwachsenen ist der Grund fur die Suche nach einer besseren Alternative. ^[61]

Zur Prophylaxe der Neugeborenensepsis durch Gruppe-B-Streptokokken (GBS) wird in Deutschland empfohlen, bei allen Schwangeren zwischen der 35+0 und 37+0 Schwangerschaftswoche eine mikrobiologische Untersuchung auf GBS durchzufuhren. Ein Abstrich von Introitus vaginae und Anorektum erlaubt bereits zu diesem Zeitpunkt eine Aussage uber den vermutlichen GBS-Kolonisierungsstatus am errechneten Entbindungstermin. Beim Nachweis einer GBS-Besiedlung im Rahmen des Screenings soll keine sofortige Antibiotikatherapie, sondern eine Antibiotikaprophylaxe zum Zeitpunkt der Entbindung (mit Wehenbeginn bzw. nach Blasensprung) durchgefuhrt werden. Mittel der Wahl ist Penicillin G , welches alle vier Stunden bis zur Entbindung gegeben wird. Ampicillin ist eine wirksame Alternative, die aber durch Forderung von Resistenzentwicklungen bei gramnegativen Erregern aus neonatologischer Sicht Nachteile gegenuber Penicillin hat. Bei Penicillinallergie sollte Cefazolin oder ein Cephalosporin der zweiten Generation genutzt werden. Um einen moglichst hohen schutzenden Effekt der Antibiotikaprophylaxe fur das Kind zu erreichen, sollte die erste Gabe des Antibiotikums an die Mutter mehr als vier Stunden vor der Geburt erfolgen. Bei einer primaren Schnittentbindung ohne Blasensprung und ohne Wehentatigkeit kann auf eine antibiotische GBS-Prophylaxe verzichtet werden, da das Risiko fur eine kindliche GBS-Infektion gering ist. Frauen, die bereits ein Kind mit einer GBS-Infektion geboren haben, sollten generell unter der Geburt eine Prophylaxe mit einem Antibiotikum erhalten. Auf das Screening kann man bei diesen Frauen verzichten. ^[8] In einigen dieser Falle von Meningitis kann eine Vorbeugung auch langfristig durch Impfung und kurzfristig mittels Antibiotika erfolgen.

In Deutschland mussen bei begrundetem Verdacht auf das Vorliegen einer Meningokokkenmeningitis die zustandigen Gesundheitsbehorden informiert werden. Die Patienten mussen bis 24 Stunden nach Beginn einer adaquaten Antibiotikatherapie auch isoliert werden. Da die Inkubationszeit in der Regel 3?4 (max. 10) Tage betragt, erhalten Kontaktpersonen eine Chemoprophylaxe, als Standard Rifampicin fur zwei Tage. Alternativen sind Ciprofloxacin beim Erwachsenen und Ceftriaxon bei Kindern. Bei Schwangeren ist die Gabe von Ceftriaxon oder auch Azithromycin moglich. Dadurch wird das Risiko der Weitergabe der Erkrankung reduziert. Es schutzt aber nicht vor einer zukunftigen Erkrankung. ^{[50] [74] [79]} Enge Kontaktpersonen von Patienten mit einer invasiven Meningokokken-Infektion konnen daher zusatzlich eine postexpositionelle Impfung erhalten, um einen aktuellen Impfschutz gegen die entsprechende Serogruppe herzustellen. ^[74]

Behandlung [ Bearbeiten | Quelltext bearbeiten ]

Erstversorgung [ Bearbeiten | Quelltext bearbeiten ]

Eine Meningitis ist eine potenziell lebensbedrohliche Erkrankung und hat unbehandelt eine hohe Sterblichkeitsrate. ^[3] Eine verzogert einsetzende Behandlung ist mit einer ungunstigeren Prognose verbunden. Aus diesem Grund sollte mit dem Beginn einer Behandlung mit einem Breitband-Antibiotikum (je nach Alter und Begleiterkrankungen des Patienten) nicht gewartet werden, bis technische Untersuchungen (wie eine Liquoruntersuchung) die Diagnose bestatigen. Falls eine Meningokokken-Meningitis vermutet wird, soll schon vor Erhalt eines mikrobiologischen Kulturergebnisses (mit Antibiogramm) eine kalkulierte antibiotische Therapie begonnen bzw. als Notfallversorgung vor Ort Penicillin G verabreicht werden. Bei Flussigkeitsmangel mit niedrigem Blutdruck oder Schock-Symptomen soll intravenos Flussigkeit verabreicht werden. Aufgrund der vielfaltigen und schweren Komplikationen der Erkrankung sollen die Patienten haufig arztlich untersucht werden, im Zweifelsfalle ist eine Behandlung auf einer Intensivstation angezeigt. Bei bewusstseinsgestorten Patienten und bei Ateminsuffizienz ist eine Beatmung notwendig. Falls es Hinweise auf einen erhohten Hirndruck gibt, sollte dieser gemessen und Maßnahmen zur Hirndrucksenkung unternommen werden, zum Beispiel mit Mannitol . Krampfanfalle konnen durch ein Antikonvulsivum behandelt werden, bei Hydrocephalus kann die Anlage einer externen Ventrikeldrainage oder eines ventrikulo-peritonealen Shuntsystems notwendig werden. ^{[4] [41] [52]}

Bakterielle Meningitis [ Bearbeiten | Quelltext bearbeiten ]

Antibiotika-Therapie [ Bearbeiten | Quelltext bearbeiten ]

Im Falle einer bakteriellen Meningitis muss sofort auf Verdacht hin ? also ohne Diagnosesicherung ? behandelt werden. Die Auswahl des Antibiotikums erfolgt in erster Linie aufgrund einer Vermutung uber den verursachenden Keim (?blind“). In Großbritannien wird daher verdachtsweise ein Cephalosporin wie Cefotaxim verabreicht, ^{[50] [52]} in den USA aufgrund zunehmender Resistenzen nicht selten Vancomycin . ^{[3] [4] [50]} Die Uberlegungen zur Auswahl des Antibiotikums fur die initiale Therapie sollten auch das Alter des Patienten berucksichtigen sowie die Frage, ob der Patient eine Kopfverletzung erlitten hat, eine neurochirurgische Operation durchgefuhrt wurde oder ein Shuntsystem eingebaut wurde. ^[3] Bei Kindern, Patienten uber 50 Jahren und Personen, die immungeschwacht sind, wird die zusatzliche Gabe von Ampicillin empfohlen, um eine Infektion mit Listerien abzudecken. ^{[3] [50]}

Sobald das Ergebnis einer Ausstrichuntersuchung zur Verfugung steht, kann man das Erregerspektrum ausreichend eingrenzen, um gegebenenfalls die antibiotische Therapie anzupassen. ^[3] Die Ergebnisse der Liquorkultur liegen ublicherweise erst nach ein bis zwei Tagen vor. Dann kann die empirische auf eine spezifische Therapie umgestellt werden, da ublicherweise der Erreger und seine Sensitivitat bekannt sind. ^[3] Damit Antibiotika im Falle einer Meningitis wirksam sind, mussen sie die Hirnhaute in ausreichender Menge erreichen. Manche Antibiotika konnen die Blut-Hirn-Schranke nicht uberwinden und sind daher fur die Behandlung der Meningitis ungeeignet. Die Kenntnis uber die Eignung der entsprechenden Medikamente stammt dabei meist aus Tierversuchen. ^[3]

Die Behandlung der tuberkulosen Meningitis verlangt eine ausreichend lange antibiotische Therapie. Wahrend man bei einer Lungentuberkulose ublicherweise ein halbes Jahr Tuberkulostatika gibt, dehnt man diese bei einer Infektion der Meningen auf ein Jahr aus. ^[12] Falls die Patienten nicht zusatzlich eine AIDS-Erkrankung haben, werden zusatzlich Corticosteroide gegeben. ^[80]

Corticosteroide [ Bearbeiten | Quelltext bearbeiten ]

Die adjuvante Therapie der Meningitis mit Corticosteroiden (ublicherweise Dexamethason ) reduziert die Sterblichkeit sowie das Risiko von Horverlust und neurologischen Folgeschaden bei jugendlichen und erwachsenen Patienten in westlichen Landern mit einer niedrigen HIV-Infektionsrate. ^[81] Der vermutete Mechanismus ist die Unterdruckung uberschießender Entzundungsreaktionen. ^[82]

Die Behandlungsleitlinien empfehlen daher die Gabe von Dexamethason oder ahnlichen Corticosteroiden unmittelbar vor der ersten Antibiotikagabe und weiter fur vier Tage. ^{[50] [52]} Da erfahrungsgemaß Patienten mit einer Pneumokokkeninfektion am meisten von der Corticosteroidgabe profitieren, raten manche Autoren dazu, Corticosteroide abzusetzen, sobald ein anderer Erreger identifiziert wurde. ^{[50] [3]}

Corticosteroide wirken bei Kindern und Erwachsenen mit einer Meningitis unterschiedlich. Wahrend in westlichen Landern beide Patientengruppen profitieren, ist ein Vorteil fur Kinder aus armen Landern nicht nachgewiesen. Die Ursache fur diesen Unterschied ist unbekannt. ^[83] In reichen westlichen Landern ist der Nutzen der adjuvanten Corticosteroidtherapie nur in den Fallen einer Haemophilus-influenzae-Meningitis nachgewiesen, und dann auch nur, wenn man damit vor der antibiotischen Therapie beginnt. ^{[3] [84]} Deren Vorkommen ist aber seit der Einfuhrung der Haemophilus-influenzae-B-Impfstoffe deutlich gesunken. Manche Autoren raten deshalb Corticosteroide nur bei kindlichen Haemophilus-influenzae-Meningitiden zu geben und dann auch nur, wenn vorher noch keine Antibiotika gegeben wurden. Alle anderen Falle werden kontrovers beurteilt. ^[3]

Virale Meningitis [ Bearbeiten | Quelltext bearbeiten ]

Eine virale Meningitis erfordert ublicherweise lediglich eine unterstutzende (supportive) Behandlung, da die meisten Viren, die eine Meningitis verursachen, einer kausalen Therapie nicht zuganglich sind. Die virale Meningitis verlauft ublicherweise gutartiger als eine bakterielle Meningitis. Infektionen mit Herpes-simplex-Viren und durch das Varizella-Zoster-Virus konnen auf Virostatika wie Aciclovir ansprechen, es gibt aber keine klinischen Studien, die die Wirksamkeit dieser Maßnahme untersucht haben. ^[42] Milde Verlaufe einer viralen Meningitis konnen auch ambulant mit konservativen Maßnahmen (Bettruhe, Schmerzmittel und ausreichend Flussigkeit) behandelt werden. ^[85]

Kryptokokken-Meningitis [ Bearbeiten | Quelltext bearbeiten ]

Die Kryptokokken-Meningitis wird mittels hoher Dosen von Antimykotika wie Amphotericin B oder 5-Fluorcytosin uber einen langen Zeitraum behandelt. ^{[57] [86]}

Prognose [ Bearbeiten | Quelltext bearbeiten ]

Eine virale Meningitis neigt zur spontanen Heilung und ist nur selten todlich. Die bakterielle Meningitis verlauft hingegen unbehandelt fast immer todlich. Unter einer Behandlung hangt die Sterblichkeit ( Letalitat ) einer bakteriellen Meningitis vom Alter des Patienten und der zugrunde liegenden Ursache ab. Neugeborene Patienten konnen in 20?30 % der Falle infolge einer bakteriellen Meningitis sterben. Das Risiko, zu versterben, ist bei alteren Kindern deutlich geringer. Deren Sterblichkeit betragt nur etwa 2 %, steigt aber bei Erwachsenen wieder auf ca. 19?37 % an. Das Risiko, an einer Meningitis zu versterben, hangt außer vom Alter noch von weiteren Faktoren ab. So spielen der Erreger und die Zeit eine Rolle, die der Organismus braucht, um den Liquor vom Erreger zu befreien. Entscheidend ist daruber hinaus auch der Allgemeinzustand des Patienten, das Ausmaß der Bewusstseinsstorung und ob eine Leukopenie vorliegt. Eine Meningitis, die von Haemophilus influenzae oder von Meningokokken verursacht wird, hat eine bessere Prognose als eine durch Streptokokken der Gruppe B, coliformen Erregern oder Pneumokokken hervorgerufene. Bei Erwachsenen ist die Prognose von Meningokokkenmeningitiden gunstiger (Mortalitat von 3 bis 7 %) als Erkrankungen mit Pneumokokken . ^{[2] [4]}

Bei Kindern kann eine Meningitis eine Reihe von Folgeschaden verursachen. Bei bis zu 15 % der uberlebenden Kinder konnen Schallempfindungsschwerhorigkeit , Epilepsie , Lernbehinderung und Verhaltensauffalligkeiten ebenso wie eine Intelligenzminderung beobachtet werden. ^[2] Dies wirkt sich auch auf die schulische und berufliche Laufbahn negativ aus. ^[87] Die Horminderung kann in manchen Fallen reversibel sein. ^[88] Bei Erwachsenen verlaufen etwa zwei Drittel der Falle ohne Folgeschaden. Hier kommen hauptsachlich eine Horminderung (in 14 % der Falle) und kognitive Defizite (in 10 % der Falle) vor. ^[4]

Epidemiologie [ Bearbeiten | Quelltext bearbeiten ]

Obwohl die Meningitis in vielen Landern eine meldepflichtige Krankheit ist, sind genaue epidemiogische Zahlen nicht bekannt. ^[42] In westlichen Landern kommen etwa 3 Falle einer bakteriellen Meningitis auf 100.000 Einwohner pro Jahr vor. In Populationsstudien wurde gezeigt, dass virale Meningitiden mit ungefahr 11 Fallen pro 100.000 Einwohner und Jahr haufiger vorkommen und es vor allem einen Erkrankungsgipfel im Sommer gibt. In Brasilien ist die Erkrankungsrate mit etwa 46/100.000 Einwohner pro Jahr deutlich hoher.

Fur das Jahr 2019 wurde die Zahl der Meningitis-Falle weltweit auf 2,5 Millionen geschatzt, davon 236.000 mit todlichem Ausgang ( Letalitat 9 %). Die weltweit hochsten Fallzahlen und hochsten Letalitaten finden sich im sog. ?afrikanischen Meningitis-Gurtel“ , der in Afrika sudlich der Sahara im Bereich der Trockensavanne und in sudlichen Teilen der Sahelzone liegt und von Senegal und Gambia im Westen bis nach Athiopien und ins nordliche Kenia im Osten reicht. ^[90]

Seit dem 19. Jahrhundert und bis 2010 wurden in diesem Meningitisgurtel große Epidemien mit einer Erkrankungsrate von 100 bis 800/100.000 Einwohner pro Jahr beobachtet. ^[91] Diese manchmal mehrjahrigen Epidemien traten alle funf bis zwolf Jahre in der Trockenzeit zwischen Dezember und Mai auf und strahlten oft in Gebiete sudlich dieses Meningitisgurtels aus. Ursachlich waren Meningokokken , vor allem Serotyp A.

Die großte bekannte Epidemie dieser Art ereignete sich 1996?1997. Damals erkrankten geschatzt 250.000 Menschen und 25.000 starben. ^[92]

Diese Epidemie fuhrte zu einem Programm zur Entwicklung eines Impfstoffes unter Beteiligung der WHO . Mit dem Impfstoff ?MenAfriVac“, der 0,50 US-Dollar pro Dosis kostet, wurden ab 2010 in mehr als 26 afrikanischen Staaten im Bereich des Meningitisgurtels uber 332 Millionen Menschen geimpft. Der Impfstoff ist monovalent nur gegen Serogruppe A wirksam und hat diesen im subsaharischen Afrika praktisch eliminiert, seitdem wurden keine große Meningitis-Epidemie mehr verzeichnet. Trotzdem gibt es noch eine endemisch hohe Belastung an Meningitis vor allem durch die Serogruppen C, W und X, weshalb neue Impfstoffe gegen vier bis funf Serogruppen in der Entwicklung sind. ^[90]

Die WHO hat auf ihrer Weltgesundheitsversammlung 2020 eine ? Defeating Meningitis by 2030 global road map “ verabschiedet, um die Meningitis weltweit bis 2030 zuruckzudrangen, mit dem Ziel der Ausloschung (? Towards a world free of meningitis “) und konkreter die Eliminierung bakterieller Meningitis-Epidemien, die Reduzierung der durch Impfung verhinderbaren Meningitisfalle um 50 % und der Todesfalle um 70 %, weiter die Folgeschaden und die Verminderung der Lebensqualitat zu reduzieren. ^[90]

Meningokokken-Erkrankungen ereignen sich auch in Europa in epidemischer Form, wenn viele Menschen erstmals in großerer Anzahl zusammenleben. Dies kommt beispielsweise bei kasernierten Rekruten wahrend einer Mobilmachung, bei den Erstjahrgangen eines Colleges ^[2] oder auch bei Pilgerfahrten wie dem jahrlichen Haddsch ^[64] vor.

Obwohl die Ursachen fur wiederkehrende Epidemien wie in Afrika nicht gut verstanden sind, wurden verschiedene Faktoren fur diese Vorgange verantwortlich gemacht. Dazu zahlen eine erhohte Krankheitsbereitschaft der betroffenen Menschen, demographische Bedingungen, wie die hohe Anzahl an Fluchtlingen, Uberbevolkerung, Armut, klimatische Bedingungen und rezidivierende Atemwegsinfekte . ^[91]

Es gibt deutliche regionale Unterschiede im Auftreten der Meningitis. So findet man bei Meningokokkenmeningitiden in Europa vorwiegend Neisserien der Gruppen B und C, wahrend der Subtyp A in China und bei Mekka-Pilgern dominiert. Hauptverantwortlich fur die Erkrankungen im Meningitis-Gurtel sind die Subtypen A und C. Jungste Epidemien in Afrika und Saudi-Arabien wurden von Meningokokken der Gruppe W135 verursacht. ^[61]

Geschichte [ Bearbeiten | Quelltext bearbeiten ]

Die Hippokrates von Kos (* um 460 v. Chr.; † um 370 v. Chr.) zugeschriebenen Schriften enthalten zahlreiche Beschreibungen von Krankheitszustanden, die mit dem klinischen Bild einer Meningitis vereinbar sind. ^[93] Man geht davon aus, dass mittelalterlichen Arzten wie Avicenna das Symptom des Meningismus bekannt war. ^[94] Aus dem 17. und 18. Jahrhundert stammen verschiedene Berichte von unter ?Gehirnfieber“ (?Phrenitis“, ?Cephalitis“) leidenden Patienten, deren Symptomkonstellationen teilweise auf das Vorliegen einer Meningitis oder Enzephalitis schließen lassen. ^[93] Thomas Willis beschrieb in einer 1685 posthum veroffentlichten Arbeit die ?Phrensy“ (deutsch: etwa ?Fieberwahn“), eine Meningitis-Symptomatik mit Meningismus, Opisthotonus und Krampfanfallen, die er auf eine Entzundung der Hirnhaute und eine Kompression des Gehirns zuruckfuhrte. Seine Aufzeichnungen umfassen zudem die Beschreibung eines entsprechenden ?epidemischen Fiebers“ im Jahre 1661, bei dem es sich wahrscheinlich um eine Meningokokken-Epidemie handelte. ^[95] Dem britischen Arzt Robert Whytt aus Edinburgh wird die Erstbeschreibung der tuberkulosen Meningitis 1768 zugeschrieben. Man nannte diese Erkrankung seinerzeit ?Gehirnwassersucht“. Die Verbindung zum Tuberkuloseerreger wurde allerdings erst etwa hundert Jahre spater hergestellt. ^{[94] [96]} Epidemische Meningitiden scheinen ein weitgehend modernes Phanomen zu sein. ^[97] Der erste bekannte Ausbruch der Erkrankung in Form einer Epidemie wird vielfach fur das Jahr 1805 in der schweizerischen Stadt Genf angegeben und im selben Jahr als Zerebrospinalmeningitis von Gaspard Vieusseux (1746?1814) ^[98] erstmals wissenschaftlich genau beschrieben. ^{[97] [99]} Kurze Zeit spater werden weitere Meningitis-Epidemien in Europa und den USA beschrieben. 1840 wurde erstmals ein solches Ereignis in Nordafrika, in Algerien, bekannt. Ausbruche 1905 in Nigeria und von 1906 bis 1908 in Ghana waren moglicherweise die erste Meningokokkenepidemie in Westafrika. ^[97] Der osterreichische Bakteriologe Anton Weichselbaum beschrieb 1887 zum ersten Mal eine bakterielle Meningitis (die epidemische Genickstarre ^{[100] [101]} oder ubertragbare Genickstarre ^[102] ) und nannte den Erreger ?Meningococcus“. ^[103] Otto Heubner wies den Erreger der epidemischen Genickstarre 1896 in der Zerebrospinalflussigkeit nach. ^[104]

Die Sterblichkeit durch Meningitiden war in den fruhen Berichten sehr hoch (uber 90 %). Der amerikanische Wissenschaftler Simon Flexner stellte 1906 ein Antiserum aus Pferdeblut her und erreichte dadurch eine deutliche Reduktion der Sterblichkeit. ^{[105] [106]} Im Jahr 1944 wurde erstmals die Wirksamkeit des Penicillins bei der Behandlung der Meningitis beschrieben. ^[107] Die Einfuhrung der Haemophilus-Impfung zum Ende des 20. Jahrhunderts fuhrte zu einem deutlichen Ruckgang der Erkrankungshaufigkeit mit diesem Erreger. ^[62] Der jungste wichtige Fortschritt war im Jahre 2002 der Nachweis der Wirksamkeit der Corticosteroidbehandlung zur Reduktion von Komplikationen im Fruhverlauf der Erkrankung. ^[106]

Meldepflicht [ Bearbeiten | Quelltext bearbeiten ]

In Deutschland ist Meningokokken -Meningitis eine meldepflichtige Krankheit nach § 6 Absatz 1 Nummer 1 des Infektionsschutzgesetzes (IfSG). Die namentliche Meldepflicht besteht bei Verdacht, Erkrankung und Tod. Meldepflichtig sind hinsichtlich der Erkrankung die feststellenden Arzte usw. ( § 8 IfSG). Zudem ist der direkte Nachweis von Neisseria meningitidis namentlich meldepflichtig nach § 7 IfSG. Die Meldepflicht gilt nur fur den direkten Nachweis aus Liquor, Blut, hamorrhagischen Hautinfiltraten oder anderen normalerweise sterilen Substraten. Meldepflichtig sind hinsichtlich des Nachweises des Erregers die Labore usw. ( § 8 IfSG).

In Osterreich sind virusbedingte Meningoenzephalitiden gemaß § 1 Abs. 1 Nummer 2 Epidemiegesetz 1950 bei Erkrankung und Tod anzeigepflichtig . Zur Anzeige verpflichtet sind unter anderen Arzte und Labore ( § 3 Epidemiegesetz). Nach den gleichen Normen anzeigepflichtig sind dort ?invasiv[e] bakterielle Erkrankungen (Meningitis oder Sepsis )“ (z. B. durch Meningokokken , Pneumokokken , Haemophilus influenzae ) ^[108]

Literatur [ Bearbeiten | Quelltext bearbeiten ]

• S1- Leitlinie Ambulant erworbene bakterielle (eitrige) Meningoenzephalitis der Deutschen Gesellschaft fur Neurologie (DGN). In: AWMF online (Stand 2012)
• S1- Leitlinie Virale Meningoenzephalitis der Deutschen Gesellschaft fur Neurologie (DGN). In: AWMF online (Stand 2008)
• S1- Leitlinie Atypische erregerbedingte Meningoenzephalitiden der Deutschen Gesellschaft fur Neurologie (DGN). In: AWMF online (Stand 2012)
• Kenneth L. Tyler: A history of bacterial meningitis. In: Stanley Finger, Francois Boller, Kenneth L. Tyler (Hrsg.): History of Neurology . Elsevier, Edinburgh 2010, ISBN 978-0-444-52009-8 , S. 419?433.
• Manio von Maravic: Neurologische Notfalle. In: Jorg Braun, Roland Preuss (Hrsg.): Klinikleitfaden Intensivmedizin. 9. Auflage. Elsevier, Munchen 2016, ISBN 978-3-437-23763-8 , S. 311?356, hier: S. 336?339 ( Bakterielle Meningitiden , Virusmeningitis ).
• Marianne Abele-Horn: Antimikrobielle Therapie. Entscheidungshilfen zur Behandlung und Prophylaxe von Infektionskrankheiten. Unter Mitarbeit von Werner Heinz, Hartwig Klinker, Johann Schurz und August Stich, 2., uberarbeitete und erweiterte Auflage. Peter Wiehl, Marburg 2009, ISBN 978-3-927219-14-4 , S. 61?68 ( Infektionen des Zentralnervensystem: Meningitis ).

altere Literatur:

• Karl Wurm, A. M. Walter: Infektionskrankheiten. In: Ludwig Heilmeyer (Hrsg.): Lehrbuch der Inneren Medizin. Springer-Verlag, Berlin/Gottingen/Heidelberg 1955; 2. Auflage ebenda 1961, S. 9?223, hier: S. 177?184.
• Immo von Hattingberg: Die Erkrankungen der Hirnhaute, des Plexus chorioideus und die Storungen der Liquorzirkulation (Hydrocephalus). In: Ludwig Heilmeyer (Hrsg.): Lehrbuch der Inneren Medizin. Springer-Verlag, Berlin/Gottingen/Heidelberg 1955; 2. Auflage ebenda 1961, S. 1311?1315, hier: S. 1311?1314.

Weblinks [ Bearbeiten | Quelltext bearbeiten ]

Commons : Meningitis  ? Sammlung von Bildern, Videos und Audiodateien

Wiktionary: Meningitis  ? Bedeutungserklarungen, Wortherkunft, Synonyme, Ubersetzungen

• Linkkatalog zum Thema Meningitis bei curlie.org (ehemals DMOZ )
• Website des Nationalen Referenzzentrums fur Meningokokken am Institut fur Hygiene und Mikrobiologie der Universitat Wurzburg

Einzelnachweise [ Bearbeiten | Quelltext bearbeiten ]

1. ↑ ^{a b c d e f g} L. Ginsberg: Difficult and recurrent meningitis . In: Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry . 75 Suppl 1, Marz 2004, S.   i16?i21 , doi : 10.1136/jnnp.2003.034272 , PMID 14978146 , PMC 1765649 (freier Volltext) – ( bmj.com ).  
2. ↑ ^{a b c d e f g h i j k l m n o p q} X. Saez-Llorens, George H. McCracken : Bacterial meningitis in children . In: The Lancet . Band   361 , Nr.   9375 , Juni 2003, S.   2139?2148 , doi : 10.1016/S0140-6736(03)13693-8 , PMID 12826449 .  
3. ↑ ^{a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z} A. R. Tunkel, B. J. Hartman, S. L. Kaplan et al.: Practice guidelines for the management of bacterial meningitis . In: Clinical Infectious Diseases . Band   39 , Nr.   9 , November 2004, S.   1267?1284 , doi : 10.1086/425368 , PMID 15494903 .  
4. ↑ ^{a b c d e f g h i} D. van de Beek, J. de Gans, A. R. Tunkel, E. F. Wijdicks: Community-acquired bacterial meningitis in adults . In: The New England Journal of Medicine . Band   354 , Nr.   1 , Januar 2006, S.   44?53 , doi : 10.1056/NEJMra052116 , PMID 16394301 .  
5. ↑ Gesundheitsberichterstattung des Bundes zu meldepflichtigen Krankheiten. ( Memento des Originals vom 4. Marz 2016 im Internet Archive )   Info: Der Archivlink wurde automatisch eingesetzt und noch nicht gepruft. Bitte prufe Original- und Archivlink gemaß Anleitung und entferne dann diesen Hinweis. @1 @2 Vorlage:Webachiv/IABot/www.gbe-bund.de
6. ↑ ^{a b c d} J. Attia, R. Hatala, D. J. Cook, J. G. Wong: The rational clinical examination. Does this adult patient have acute meningitis? In: JAMA . Band   282 , Nr.   2 , Juli 1999, S.   175?181 , doi : 10.1001/jama.282.2.175 , PMID 10411200 .  
7. ↑ Immo von Hattingberg: Entzundungen des Gehirns. In: Ludwig Heilmeyer (Hrsg.): Lehrbuch der Inneren Medizin. Springer-Verlag, Berlin/Gottingen/Heidelberg 1955; 2. Auflage ebenda 1961, S. 1298?1303, hier: S. 1312.
8. ↑ ^{a b} S1- Leitlinie Prophylaxe der Neugeborensepsis ? fruhe Form ? durch Streptokokken der Gruppe B der Gesellschaft fur Neonatologie und Padiatrische Intensivmedizin (GNPI), Deutschen Gesellschaft fur Gynakologie und Geburtshilfe, Deutschen Gesellschaft fur Padiatrische Infektiologie (DGPI), und Deutschen Gesellschaft fur Perinatale Medizin (DGPM). In: AWMF online (Stand 7/2008)
9. ↑ Marianne Abele-Horn: Antimikrobielle Therapie. Entscheidungshilfen zur Behandlung und Prophylaxe von Infektionskrankheiten. Unter Mitarbeit von Werner Heinz, Hartwig Klinker, Johann Schurz und August Stich, 2., uberarbeitete und erweiterte Auflage. Peter Wiehl, Marburg 2009, ISBN 978-3-927219-14-4 , S. 61.
10. ↑ B. P. Wei, R. M. Robins-Browne, R. K. Shepherd, G. M. Clark, S. J. O’Leary: Can we prevent cochlear implant recipients from developing pneumococcal meningitis? In: Clin Infect Dis . Band   46 , Nr.   1 , Januar 2008, S.   e1?e7 , doi : 10.1086/524083 , PMID 18171202 .  
11. ↑ ^{a b} M. Tebruegge, N. Curtis: Epidemiology, etiology, pathogenesis, and diagnosis of recurrent bacterial meningitis . In: Clinical Microbiology Reviews . Band   21 , Nr.   3 , Juli 2008, S.   519?537 , doi : 10.1128/CMR.00009-08 , PMID 18625686 , PMC 2493086 (freier Volltext).  
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100. ↑ Paul Diepgen , Heinz Goerke : Aschoff /Diepgen/Goerke: Kurze Ubersichtstabelle zur Geschichte der Medizin. 7., neubearbeitete Auflage. Springer, Berlin/Gottingen/Heidelberg 1960, S. 48.
101. ↑ A. Muller, R. W. Schlecht, Alexander Fruh, H. Still Der Weg zur Gesundheit: Ein getreuer und unentbehrlicher Ratgeber fur Gesunde und Kranke. 2 Bande, (1901; 3. Auflage 1906, 9. Auflage 1921) 31. bis 44. Auflage. C. A. Weller, Berlin 1929 bis 1931, Band 2 (1929), S. 45?48 ( Die epidemische Genickstarre ).
102. ↑ Karl Wurm, A. M. Walter: Infektionskrankheiten. In: Ludwig Heilmeyer (Hrsg.): Lehrbuch der Inneren Medizin. Springer-Verlag, Berlin/Gottingen/Heidelberg 1955; 2. Auflage ebenda 1961, S. 9?223, hier: S. 177?180 ( Meningitis cerebrospinalis epidemica ).
103. ↑ A. Weichselbaum: Ueber die Aetiologie der akuten Meningitis cerebro-spinalis . In: Fortschrift der Medizin . Band   5 , 1887, S.   573?583 .  
104. ↑ Paul Diepgen , Heinz Goerke : Aschoff /Diepgen/Goerke: Kurze Ubersichtstabelle zur Geschichte der Medizin. 7., neubearbeitete Auflage. Springer, Berlin/Gottingen/Heidelberg 1960, S. 50.
105. ↑ S. Flexner: The results of the serum treatment in thirteen hundred cases of epidemic meningitis . In: J Exp Med . Band   17 , 1913, S.   553?576 , doi : 10.1084/jem.17.5.553 (englisch, rupress.org ).  
106. ↑ ^{a b} M. N. Swartz: Bacterial meningitis--a view of the past 90 years . In: The New England Journal of Medicine . Band   351 , Nr.   18 , Oktober 2004, S.   1826?1828 , doi : 10.1056/NEJMp048246 , PMID 15509815 .  
107. ↑ D. H. Rosenberg, P. A. Arling: Penicillin in the treatment of meningitis . In: JAMA . Band   125 , 1944, S.   1011?1017 .   reproduced in D. H. Rosenberg, P. A. Arling: Penicillin in the treatment of meningitis . In: JAMA . Band   251 , Nr.   14 , April 1984, S.   1870?1876 , doi : 10.1001/jama.251.14.1870 , PMID 6366279 .  
108. ↑ Anzeigenpflichtige Krankheiten in Osterreich vom Bundesministerium fur Soziales, Gesundheit, Pflege und Konsumentenschutz, Stand: Janner 2020 (PDF, 4 Seiten, tabellarische Darstellung)

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