모든 事件엔 理由가 있고 그 背景엔 政策이 도사리고 있습니다. 幸福한 삶을 위해선 어떤 政策이 必要할까요. 複雜한 保健福祉 政策을 알기 쉽게 풀어드립니다. 專攻醫 集團 辭職 事態가 한 달이 돼갑니다. 大學病院에서 手術과 抗癌治療가 미뤄지고 있습니다. 敎授들도 團體로 흰 가운을 벗는다고 합니다. 醫療 混亂이 ‘大亂’을 넘어 ‘災難’이 될까 憂慮되는 狀況입니다. 災難의 被害는 平等하지 않습니다. 健康한 사람은 別 影響이 없습니다. 병든 사람이 더 아파집니다. 돈 잘 버는 ‘皮膚美容’ 醫師는 큰 打擊이 없습니다. 元來 ‘워라밸(일과 삶의 均衡)’李 悽慘했던 必須醫療 醫師만 잠을 줄이며 診療室을 지키고 있습니다. 弱者를 가장 먼저 덮치는 災難의 屬性은 이番에도 例外가 아니었습니다.누구도 意圖하지 않았겠지만, 이番 事態는 ‘自然實驗(natural experiment)’으로 이어지고 있습니다. 이게 무슨 말이냐고요. 非對面 診療를 떠올려봅시다. 코로나19 災難이 낳은 뜻밖의 效果, 非對面 診療 全面 導入只今은 스마트폰 몇 番 두드리면 손쉽게 非對面 診療를 받을 수 있죠. 그런데 10年 前만 해도 非對面 診療를 言及만 해도 亂離가 났습니다. 2014年 3月 대한의사협회(醫協)가 總罷業(集團休診)을 벌인 理由가 바로 非對面 診療 때문이었습니다. 朴槿惠 政府가 遠隔醫療를 推進하자 義俠이 ‘醫療 怜悧火’라며 거리로 나온 겁니다. 政府는 結局 遠隔醫療 導入을 撤回했습니다. 그 後 1年間 示範事業을 벌였지만 參與 患者는 6145名으로 하루 17名꼴에 그쳤습니다.그런데 新種 코로나바이러스 感染症(코로나19) 以後, 非對面 診療에 對한 認識은 ‘그거 꼭 해야 해?’에서 ‘이 便利한 걸 그동안 왜 안 했지?’로 180度 바뀌었습니다. 政府는 2020年 1月 20日 國內 첫 코로나19 確診者가 나오자 2月 24日부터 全國 病醫院에서 電話 相談과 處方을 全面 許容했습니다. 病院 內 傳播를 막기 위해서였습니다. 2015年 메르스(MERS·中東呼吸器症候群) 때 病院이 感染의 溫床이 됐던 惡夢도 빠른 大處에 한몫했을 겁니다.그 後 지난해 1月까지 約 2年 11個月間 1379萬 名이 3661萬 件의 非對面 診療를 利用했습니다. 2022年 한 해만 따져도 約 3200萬 件. 卽, 하루 8萬 件이 넘었습니다. 별다른 安全事故도 일어나지 않았습니다. 大多數 醫師도 只今은 크게 反對하지 않습니다.누구도 意圖하지 않았지만, 멈춰있던 改革의 時計가 코로나19라는 前代未聞의 災難을 契機로 움직이기 始作한 겁니다. 이를 科學界에선 ‘自然實驗’이라고 합니다.:자연실험: 硏究倫理上 人爲的으로 設計할 수 없는 環境이 災難이나 急激한 社會·制度 變化 때문에 갖춰졌다면 追後 政策의 效果와 因果 關係를 따져볼 수 있게 되는 것을 뜻함.대형병원 쏠림 解消 ‘自然實驗’專攻醫 集團 辭職 事態로 人力이 不足해지자 이른바 ‘빅5’ 病院을 包含한 上級綜合病院은 꼭 必要한 重症患者만 진료하고 나머지 患者는 隣近 綜合病院으로 보내고 있습니다. 猝地에 主治醫가 바뀐 患者와 家族의 唐慌은 이루 말할 수 없을 겁니다. 抗癌治療가 늦어진 70代 患者는 癌이 퍼진 걸 確認하고 ‘제때 入院했다면 轉移를 막지 않았을까’ 하는 생각을 지울 수 없다고 합니다. 다만 ‘上級綜合病院은 重症患者만 진료한다’는 틀 自體는 正常的인 醫療 體系의 모습이기도 합니다. 患者가 輕重에 따라 適切한 醫療機關을 利用하는 걸 ‘醫療 傳達 體系’라고 하는데, 우리나라는 이게 무너져 大型病院 쏠림 現象이 極甚했던 게 事實입니다. 實際로 專攻醫 人力에 依存해 왔던 上級綜合病院은 入院 患者를 平素보다 30~40% 줄였습니다. 反面 隣近 綜合病院은 북새통을 이룹니다. 서울 A綜合病院은 專攻醫 集團 辭職 事態 以後 平素 50~60%였던 病床 稼動率이 97% 水準으로 올랐습니다. 約 4km 떨어진 ‘빅5’ 上級綜合病院 中 한 곳에서 患者들을 내보내자 그中 一部를 A綜合病院이 받게 된 겁니다. 患者 大多數는 輕症이라서 A綜合病院의 力量으로도 充分히 治療할 수 있었습니다.응급실도 마찬가지입니다. 복지부에 따르면 6日 基準 應急室을 찾은 輕症 患者는 지난달 1~7日 平均 對比 29.3% 줄었습니다. 最近 서울의 한 上級綜合病院에선 元來 이 病院에 다니던 末期 癌 患者가 배에 물이 차서 그걸 빼달라며 應急室을 찾았는데 받아주지 못한 事例가 있었다고 합니다. 事實 이 程度 施術은 가까운 病院에서 해도 되지만, 그동안은 ‘팔로業(旣存) 患者’라면 上級綜合病院에서도 받아주는 게 慣例였습니다. 그런데 이젠 到底히 이런 患者까지 받아줄 餘裕가 없으니 돌려보낸 거죠. 該當 患者는 119救急隊가 몇 時間 後 隣近 綜合病院 자리가 나서 데려가 줬고, 無事히 治療받았다고 합니다. 모처럼 應急室이 正常的인 모습을 찾은 四禮라고도 볼 수 있습니다.그간 政府와 醫療界는 大型病院 쏠림 現象을 바로잡기 위해 갖은 努力을 했지만 뚜렷한 成果를 거두지 못했고 狀況은 오히려 惡化一路였습니다. 그런데 專攻醫의 不在가 뜻하지 않게 ‘醫療 傳達 體系 正常化’의 自然實驗을 促進하고 있는 겁니다. 2020年 코로나19 流行 初期에도 비슷한 일이 있었습니다. 重症·應急을 除外한 患者들이 感染을 憂慮해 治療를 미루면서 全體 診療量이 約 30% 減少하고, 빅5 接受·收納 窓口마저 閑散해지는 보기 드문 光景이 펼쳐진 겁니다. 當時 保健學界에선 治療 遲延 탓에 ‘間接 死亡’李 增加하지 않을까 憂慮했습니다. 하지만 델타 變異가 本格的으로 流行한 2021年 7月 以前까진 超過死亡은 微微했습니다.:초과사망: 過去 3年의 같은 期間보다 얼마나 많은 사람이 숨졌는지 나타낸 것. 災難 等의 影響을 받은 死亡者를 正確히 集計하기 어려울 때 活用함. ‘豫防 可能했던 死亡者’로도 表現함.문제는 只今은 코로나19 流行 初期와는 狀況이 다르다는 겁니다. 코로나19 땐 正말 急한 患者는 診療했고, 萬若 隔離 病床이 없으면 應急室 醫師가 救急車에 올라타서라도 心停止 患者에게 心肺蘇生術(CPR)을 했습니다. 그런데 只今은 그럴 人力 自體가 病院을 떠나고 있습니다. 現場에 남아 專攻醫의 빈 자리를 채우고 있는 醫師들의 소진도 漸漸 빨라지고 있습니다.서울대병원 赤字 하루 15億 원… 이게 ‘專攻醫→專門醫’ 轉換 費用專攻醫가 빠졌다고 빅5 病院의 入院 診療와 手術이 30% 넘게 中斷된 現實은 거꾸로 그間 人力 構造가 얼마나 非正常이었는지 드러냅니다. 專攻醫는 元來 專門의 資格을 따기 위해 敎育을 받는 ‘修鍊生’ 身分입니다. 그런데 實際 病院에선 온갖 궂은일을 맡습니다. 밤을 새워 入院患者를 돌보고 應急 患者가 오면 달려갑니다. 專攻醫가 病院 診療의 相當 部分에 直接 參與하는 건 不可避한 側面이 있습니다. 醫術은 피아노와 비슷하다고 합니다. 講義室에서 아무리 오래 授業하고 樂譜를 들여다봐도 그것만으로는 훌륭한 피아니스트가 될 수 없죠. 直接 피아노를 쳐보고 옆에 앉은 敎師가 失手를 바로잡아줘야 實力이 늡니다. 專攻醫 敎育이 徒弟食人 理由도 이와 비슷합니다. 그런데 只今 狀況을 보면 專攻醫의 役割이 ‘수련’보다는 ‘業務’에 쏠려있던 게 분명해 보입니다. 2021年 保健醫療人力 實態調査에 따르면 專攻醫는 上級綜合病院 全體 醫師 人力의 37.8%를 차지했습니다.이는 또 다른 問題를 招來합니다. 病院들이 몸값 비싼 專門醫를 雇用하는 데 인색해지고 人件費가 훨씬 낮은 專攻醫를 選好하게 되는 겁니다. 專攻醫 3, 4名을 雇用할 돈으로 專門醫 1名을 뽑으면 病院長 立場에서는 ‘背任’ 아닐까요? 只今 構造가 그렇습니다. 專門醫 立場에서는 專攻의 修鍊을 마쳐도 良質의 일자리를 찾기 어려우니 아예 必須醫療 分野에 支援하지 않는 惡循環이 생기는 겁니다.정부는 ‘專門의 中心病院’을 構築하겠다고 합니다. 專攻醫에게 修鍊에 集中할 수 있는 環境을 만들어주고, 病院 診療는 專門醫가 中心的으로 遂行하도록 構造를 바꾸겠다는 얘깁니다. 그러면서 各 病院이 必要 醫師 人力을 確保했는지 따질 때 專攻醫는 1名이 아닌 0.5名으로 치겠다는 對策을 내놨습니다. 그만큼 專門醫를 더 雇用하게 誘導하겠다는 거죠. 그런데 이 基準만으로 專門醫 雇傭을 늘릴 수 있을지 疑問입니다. 只今 病院에서 專攻醫 1名은 專門醫 0.5名分의 일을 하는 게 아니라, 오히려 專門의 2, 3名이 할 일을 해내고 있기 때문입니다. 게다가 專攻醫 代身 專門醫를 採用하면 病院은 그만큼 損失을 보는데, 政府가 이를 保全하기 위해 豫算을 얼마나 쓸지는 밝히지 않고 있습니다. 大韓專攻醫協會 側이 “政府가 專攻의 修鍊 環境 改善을 위한 具體的인 方案과 財源을 밝히지 않고 있다”라며 復歸를 拒否하는 것도 이런 理由입니다. 簡單한 計算法이 있습니다. 只今 上級綜合病院에서 赤字가 얼마 나는지 보는 겁니다. 醫療界에 따르면 서울대병원은 專攻醫가 떠난 後로 하루 15億 원 안팎의 赤字가 난다고 합니다. 이 病院 專攻醫 740名의 하루 人件費가 約 1億 원입니다. 서울대병원은 專攻醫의 激務 德分에 하루 約 14億 원을 벌고 있었다는 計算이 나옵니다. 1年이면 約 5100億 원입니다. 아주 거친 計算法이지만, 病院 1個를 ‘專門의 中心病院’으로 轉換하는 데에도 적잖은 돈이 들어간다는 건 推算할 수 있습니다. 그 돈을 어디서 끌어올 수 있을까요? 只今 ‘强對强’ 對峙를 이어가는 政府와 醫療界가 머리를 맞대고 論議해야 하는 건 이런 主題가 아닐까요.PA 看護師 陽性化, ‘直譯 利己主義’ 아닌 患者 中心으로 論議할 機會自然實驗은 醫師 外 職群에서도 나타나고 있습니다. 診療補助(PA·Physician Assistant) 看護師가 代表的입니다. 最近 政府는 그間 法的 死角地帶에 있었던 PA 看護師의 活動을 事實上 全面 許容하는 示範事業을 實施했습니다.그간 保健醫療 分野에서 特定 職群의 業務 範圍를 넓히려는 試圖는 다른 直譯 團體의 反撥로 霧散되기 일쑤였습니다. 代表的인 게 應急救助士입니다. 應急救助士는 119救急隊와 應急室 等에서 活動하는데, 2000年 應急醫療法이 改正된 以後 業務 範圍가 血壓 測定 等 14가지로 制限돼 있습니다. 心筋梗塞 患者의 心電圖를 재지 못하고, 應急 分娩 産母의 胎줄도 자를 수 없습니다. 이를 解決하려고 하면 臨床病理士 團體나 看護師 團體가 들고 일어나 막았습니다. PA 看護師는 말할 것도 없습니다. 陽性化하려는 試圖가 數十 年間 義俠을 包含한 다른 保健醫療 直譯 團體의 激烈한 反撥 탓에 番番이 挫折됐습니다. 그런데 專攻醫 空白을 채우기 위한 緊急 措置라는 名分으로 ‘全面 合法化’에 가까운 措置가 곧장 現場에서 適用되기 始作한 겁니다. 그間 必須醫療 人力 不足을 解消하기 위해 醫師를 늘리는 것만으로는 안 되고 非(非)醫師 職群의 業務 範圍도 넓혀야 한다는 걸 뼈저리게 느끼면서도 이를 實行에 옮길 엄두를 내지 못했던 政府로선 絶好의 機會를 잡은 겁니다. 問題는 政府가 急한 나머지 大法院에서 確實하게 ‘看護師가 하면 醫療法 違反’이라고 判示한 醫療行爲만 除外하다 보니 示範事業의 基準이 뒤죽박죽이라는 點입니다. 예컨대 專門 看護師가 腦脊髓液을 採取하는 건 괜찮은데 X레이는 撮影하면 안 됩니다. 現場에서 體感하는 難度와는 너무 달라서 看護師들도 ‘眞짜 이대로 해도 되는 거냐’고 疑心합니다.‘기준이 嚴密하지 않으니 示範事業도 하지 말자’는 얘기가 아닙니다. 이番 示範事業을 契機로 非(非)醫師 職群이 해도 되는 醫療行爲가 어디까지인지 한 테이블에 놓고 眞摯하게 論議해 보자는 겁니다. 論議의 中心은 ‘直譯의 理解’가 아니라 ‘患者의 最善’이어야 합니다. 萬若 政府가 이番 示範事業을 ‘專攻醫 壓迫用’으로 쓰고 事態가 끝나자마자 없던 일로 해버린다면 수많은 患者를 살릴 潛在的인 機會를 잃게 되는 겁니다.의협도 ‘文身社 新設’ 같은 政策은 좀 反對하지 맙시다. 文身 權限을 只今처럼 醫師가 獨占한다고 해서 醫師가 타투샵 차릴 건 아니잖습니까. 필러나 皮膚 레이저 施術을 꼭 醫大 敎育 6年, 專攻의 修鍊 4年 밟은 醫師가 해야 합니까. 繼續 그런 主張만 되풀이할 거면 ‘必須醫療 專門醫가 皮膚美容 議員으로 빠져나가고 있다’고 呼訴하면 안 됩니다.간호 人力 얘기도 툭 까놓고 얘기해 봅시다. 一部 上級綜合病院이 요즘 手術室 看護師들에게 無給 休暇를 勸했다가 輿論의 뭇매를 맞고 있습니다. 手術室을 못 돌려서 돈을 못 벌고 있으니 看護師들은 無給으로 쉬라는 얘긴데, 事實은 看護師 1名當 患者의 比率은 只今 程度가 딱 맞습니다.건강보험심사평가원은 看護師 對備 入院患者가 너무 많으면 ‘看護管理料’를 깎습니다. 그런데 그 基準이 되는 看護師 1名當 患者 數가 上級綜合病院은 19.2名, 綜合病院 28.8名입니다. 國內 最高 病院에서도 看護師 1名이 患者를 19.2名까지 同時에 볼 수 있다는 얘깁니다. 先進國이랑 比較하기 憫惘합니다. 美國 캘리포니아州는 看護師 1名當 患者가 5名이 넘어가지 않도록 法으로 規定하고 있습니다. 英國은 8名입니다. 專攻醫 辭職으로 入院患者가 갑자기 줄어드는 바람에 看護師 1名當 患者를 5名 程度만 돌보게 된 이 狀況이 바로 ‘正常’이라는 뜻입니다. 이番 事態를 契機로 注目할 건, 거꾸로 말하면 病院들이 看護師에게 無給 休職을 慫慂할 程度로 憂慮하는 赤字를 누군가 메꿔주지 않으면 先進國型 看護 比率은 達成할 수 없다는 點입니다.정부는 지난해 4月 ‘第2次 看護人力 支援 綜合對策(案)’을 發表하며 看護師 臺 患者 比率 ‘1 對 5’를 目標로 病院 內 看護人力 充員을 推進하겠다고 發表했습니다. 尹錫悅 大統領이 看護法에 對해 再議要求(拒否)權을 行使하기에 앞서 看護系를 달랠 必要가 있던 時點에 나온 對策이었지만, 奸俠度 方向 自體는 맞다며 반겼습니다. 그런데 1年 가까이 지난 只今쯤 財源에 對한 論議가 進展됐어야 하는데, 들려오는 消息이 없습니다. 이래서야 看護師 團體가 政府를 믿을 수 있을까요. 堪當하기 어려울 程度로 큰돈이 들어서 그런 거면 時間 끌지 말고 率直히 公開하고 公論에 부치는 게 옳습니다.의협은 責任感 갖고 論議 테이블로 나오고, 政府는 財源 對策 밝혀야전공의 集團 辭職으로 觸發된 이番 ‘自然實驗’은 成功할까요. 아쉽게도 專攻醫의 빈 자리를 다른 人力이 오랫동안 代替하기는 어려워 보입니다. 專攻醫에게 業務가 集中되는 醫療 體系의 歪曲이 그만큼 甚했기 때문입니다. 서울의 한 上級綜合病院 産婦人科 敎授는 지난 48時間 中에 4時間 밖에 못 잤다고 합니다. 다른 病院 精神健康醫學科度 入院 病床을 줄이고 있습니다. 長期的으로는 國民 同意도 必要합니다. 醫療 傳達 體系를 正常化한다는 건 아무나 上級綜合病院에 가지 못하게 막는다는 뜻입니다. 重症·應急疾患의 健康保險 酬價를 올린다는 건 健康保險料를 더 내거나 輕症으로 診療받을 때 病院費를 더 내야 한다는 뜻입니다.의사들은 政府가 醫大 定員 擴大를 無理하게 밀어붙인다고 反撥합니다. 그런데 政府가 이렇게까지 剛하게 나올 수 있는 건 누구 德澤입니까. 醫師 團體는 그間 醫師를 늘릴 必要가 없다며 眞摯한 論議를 拒否해 온 게 正말 患者를 가장 먼저 생각한 結果였는지 스스로 돌이켜보길 바랍니다. 그 責任을 생각해서라도 醫協은 論議 테이블로 나와야 합니다. 政府는 醫師 人力 增加는 必須醫療 정상화의 必要條件일 뿐이라고, 이를 達成하기 위한 政策 패키지를 竝行하겠다고 强調합니다. 그런데 政策 패키지를 위한 財源과 具體的인 實行 計劃은 어딨습니까. 그동안 ‘밥그릇’보다 患者를 먼저 생각했던 醫師들조차 “政府가 醫大 定員 늘리고 나면 政策 패키지는 내팽개치는 것 아니냐”고 걱정합니다. 그걸 政府는 귀담아들을 必要가 있습니다. 政府는 ‘이番마저 醫師에게 밀리면 더는 未來가 없다’는 危機 意識을 안고 있는 듯합니다. 政府가 醫師를 이겨도 結局 災難의 被害는 아픈 사람들이 떠안습니다.조건희 記者 becom@donga.com}
